護理質量敏感指標的構建在麻醉后監護室低體溫改善中的應用

李文倩 陳 華 皇甫娜

手術是治療各種疾病的重要手段，但受患者自身因素、手術因素、環境因素、麻醉因素等影響，術后體溫可能出現明顯下降并低于36℃[1]。而隨著加速康復外科理念(ERAS)的提出，正常體溫被認為是外科手術患者管理的重要目標，維持患者正常體溫對促進麻醉恢復、降低傷口感染率、縮短住院時間等具有重要意義[2]。由于麻醉藥物停用后，機體保護性反射需一段時間后才能完全恢復，在此期間易發生休克、出血等嚴重并發癥，因此全麻患者術后需在麻醉后監護室(PACU)集中管理，以及時觀察病情變化，從而保障患者的安全[3]。PACU是保證患者安全渡過麻醉恢復期的有效場所[4]。但目前國內圍術期對患者體溫的保護多限于被動保溫措施，主動保溫未得到普及，PACU也缺乏對患者體溫的監測與干預[5]。護理質量敏感指標是評價護理質量真實、有效的方法，是為評價與監測護理結果的護理管理、臨床實踐等環節而制定的監測評價標準，有利于護理質量管理的專科化與精細化發展[6]。本研究將護理質量敏感指標應用于PACU的護理管理中，探究對患者低體溫改善的實際效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-12月本院PACU接受治療的手術患者120例作為研究對象。納入標準：(1)年齡≥18歲；(2)符合美國麻醉醫師協會(ASA)分級Ⅰ～Ⅲ級；(3)手術采用全身麻醉；(4)術前核心體溫≥36℃；(5)患者及其家屬知情本次研究，并簽訂知情同意書。排除標準：(1)伴有精神障礙或認知功能障礙；(2)術前存在體溫異常；(3)處于妊娠期或哺乳期；(4)伴有凝血功能異常或血液系統疾病。采用隨機數字表法分為研究組和對照組，各60例。研究組男性33例，女性27例；年齡22～69歲，平均(46.53±5.71)歲；手術類別：普通外科35例，泌尿外科17例，婦科8例。對照組男性32例，女性28例；年齡24～70歲，平均(48.16±5.32)歲；手術類別：普通外科34例，泌尿外科16例，婦科10例。兩組基本資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組接受常規PACU護理,研究組在對照組的基礎上構建并應用PACU護理質量敏感指標監測。

1.2.1護理質量敏感指標的構建

1.2.1.1成立PACU護理質量敏感指標監測管理小組:成員包括科室主任、手術醫師、麻醉醫師、護士長、護士及質控護士，并對所有成員進行系統培訓。

1.2.1.2文獻檢索:由護士長擔任小組長，組織成員通過查閱國內外相關文獻，檢索與本研究主題相近的近10年文獻，中文檢索詞包含“麻醉后監護室護理”、“麻醉后監護室低體溫”、“復溫”等，英文檢索詞包含“Post-anesthesia intensive care unit nursing”、“Anaesthesia intensive care unit hypothermia”、“Anaesthesia intensive care unit temperature nursing”、“rewarming”等，檢索數據庫包含中國知網、萬方數據庫、維普數據庫、JBI、美國國立指南(NGC)、蘇格蘭院際指南網等，共納入高度相關權威性文獻31篇。

1.2.1.3初步擬定護理質量敏感指標:根據美國醫療機構聯合評審委員會(JCAHO)指標定義,Donabedian 等“結構-過程-結果”理論模型，結合本院當前人力資源結構、PACU護理指標，初步擬定包含16項一級指標、19項二級指標、25項三級指標的PACU護理質量敏感指標條目。

1.2.1.4專家函詢:(1)選擇函詢專家,邀請本市15名PACU護理專家組成函詢專家組，所有專家均來自臨床麻醉、PACU護理、PACU護理管理、護理質量控制4個領域；專家入選條件：從事相關工作≥10年，學歷本科及以上，職稱副主任護師及以上，參與研究積極性高。(2)制訂函詢問卷，包含問卷說明、問卷正文、專家意見3個部分。(3)實施專家函詢，通過電子郵件發放函詢問卷，采用Delphi專家評分法對護理質量敏感指標重要性進行評分。本研究共進行三輪專家函詢，每輪函詢問卷回收后對專家意見進行整理與分析，對專家函詢中存在較大爭議的指標與條目予以修改或刪除，發放下一輪函詢問卷時反饋前一輪函詢結果，專家意見較為集中后停止函詢。

1.2.1.5確定護理質量敏感指標：根據三輪專家函詢結果，選擇PACU體溫監測、PACU體溫復溫、PACU低體溫跟蹤管理3項指標作為重點監測指標。12項改進措施包含評估低體溫危險因素、進入與離開PACU時記錄體溫數據、核心體溫監測部位、動態評估患者熱舒適度、PACU每15～30min測量1次患者體溫、PACU室溫不低于23℃、體溫正常采用被動復溫措施、低體溫采用主動復溫措施、患者體溫36.0℃或以上時允許轉出PACU、出科時給予體溫保護指導、病房每4h測量1次患者體溫、定期監測低體溫發生率與復溫效果。

1.2.2護理質量敏感指標的應用 (1)根據最終確定的3項重點監測指標及12項改進措施制定PACU體溫護理規范操作，包含危險因素評估、入科體溫監測、定時測量體溫、針對性復溫措施、動態評估熱舒適度、出科體溫監測與指導、病房體溫監測與跟蹤復溫效果等步驟。臨床工作中嚴格遵循制定的規范操作實施護理工作，并成立PACU低體溫改善小組，根據制定的規范操作對小組成員進行系統培訓，組織成員學習相關理論知識，結合思維導圖突出相關指標、措施與低體溫發生或改善之間的關系或相互作用，通過情景模擬、小組角色扮演等形式進行實踐演練與考核，確保所有成員熟練掌握相關理論知識與操作規范；(2)采用PDCA循環管理進行質量控制，每日抽查具體措施落實情況，護士長每周收集具體措施落實情況及遇到的問題，并組織護理質量敏感指標管理小組采用柏拉圖分析法深入剖析落實不到位的原因，制定針對性改進措施。由護理質量敏感指標管理小組評估上周改進措施落實情況與改進效果，對新發現的問題引入下一輪循環，直至問題徹底解決。

1.3 評價方法

(1)比較兩組3項重點監測指標落實情況，包含12項改進措施，各項重點監測指標內有一項護理措施未落實到位即視為不合格。(2)比較兩組麻醉蘇醒期間相關并發癥發生率，包含寒戰、低體溫、躁動、蘇醒延遲等。(3)比較兩組護理滿意度，包括PACU環境、服務態度、基礎護理、專科護理、出科指導5個維度，分為不滿意、基本滿意及非常滿意3個等級，滿意度總分100分，分值越高表明滿意度越高，其中<75分為不滿意，75～85分為基本滿意，>85分為非常滿意。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 兩組3項重點監測指標落實情況的比較，表1

表1 兩組3項重點監測指標落實情況的比較 n(%)

2.2 兩組麻醉蘇醒期間相關并發癥發生率的比較，表2

表2 兩組麻醉蘇醒期間相關并發癥發生率的比較 n(%)

2.3 兩組護理滿意度的比較，表3

表3 兩組護理滿意度的比較 n(%)

3 討論

近年來，隨著各類手術適應證的擴大，接受手術治療的患者不斷增多，隨之手術風險也在不斷增加[7]。PACU作為對手術麻醉后患者進行嚴密觀察與監測，以及繼續治療直至患者生命體征恢復穩定的場所，其護理質量的優劣關系患者術后恢復及預后[8]。其中，術后低體溫是PACU常見并發癥之一，其發生與高齡、手術時間、術中出血量、術中液體輸入等因素密切相關，加之在全麻下患者處于無意識狀態，自身體溫調節機制受損，若得不到及時糾正，可延長麻醉藥物作用而導致蘇醒延遲，還可引起寒戰、躁動、心血管事件等并發癥，嚴重威脅患者的生命安全[9]。因此，探究一種有效的護理干預措施，加強PACU患者的體溫護理對患者的術后恢復及預后具有重要意義。

目前，國內PACU在臨床實踐中并未常規對患者進行體溫監測，對患者體溫的保護也多為被動保護措施，如隔熱覆蓋物等，主動保護措施的應用存在較大局限性。同時，醫護人員更為重視術前與術中對患者體溫的保護，術后尤其是麻醉蘇醒期間，易忽視對患者體溫的保護，臨床中也缺乏相關護理操作規范[10]。護理質量敏感指標是一種測評服務質量的測量工具，其指標應容易獲得及具有高度特異性，且指標需與患者健康結局息息相關，構建護理質量敏感指標是科學評價護理質量的關鍵，對護理管理工作具有導向性作用[11]。韓玲等[12]建立并應用針對用藥缺陷率的護理質量敏感指標，發現其為護士精準用藥護理提供專業指引,可有效提高專科用藥的準確性和安全性，提高患者用藥依從性，促進患者快速康復。本研究選擇PACU低體溫改善為管理目標，通過檢索國內外相關文獻，采用Delphi專家評分法，最終確定PACU體溫監測、PACU體溫復溫、PACU低體溫跟蹤管理3項指標作為重點監測指標，即本次護理質量敏感指標，共包含12項護理措施。根據最終確定的護理措施制定PACU體溫護理規范操作，對患者體溫進行全程、及時、有效的追蹤管理，并采用PDCA循環管理動態評估具體指標與護理措施的落實情況及改善效果，通過柏拉圖分析法深入剖析影響護理質量改善的關鍵因素，制定相應改進措施，以持續性提升護理質量，達到階段性護理管理目標。

本研究結果顯示，應用PACU護理質量敏感指標后，研究組3項重點監測指標落實合格率高于對照組 (P<0.05)；研究組麻醉蘇醒期間相關并發癥發生率顯著低于對照組(P<0.05)；研究組護理滿意度顯著高于對照組(P<0.05)。表明PACU護理質量敏感指標的構建能有效提升護理質量與護理管理效果，有助于護理人員有序開展臨床護理工作，為患者提供全程、優質的護理服務，可顯著提升PACU低體溫改善效果，促進患者體溫復溫，降低相關并發癥發生率，從而提高患者的護理滿意度。

綜上所述，PACU護理質量敏感指標可顯著提升PACU低體溫改善效果，能指導護理人員對患者體溫進行全程、優質的監測與管理，可有效降低麻醉蘇醒期間相關并發癥發生率，從而提高患者護理滿意度。