經皮左心耳封堵術在慢性腎臟病合并心房顫動患者中的應用效果研究

鄭立，王彥桃，趙秀萍

慢性腎臟病是指由慢性腎炎、高血壓等各種原因導致的腎臟損傷或腎功能下降（病程≥3個月）［1］。慢性腎臟病患者初期無明顯癥狀，如不及時治療終末期會發展成為尿毒癥，嚴重威脅其生命安全。研究顯示，我國成年人中慢性腎臟病的發病率為13.2%，其中有2%的患者會進入終末期，危及生命安全的同時也增加了家庭和社會的負擔［2］。近年來，隨著高血壓、糖尿病等發病率的不斷上升和人口老齡化進程的加劇，我國慢性腎臟病的發病率逐年上升［3］。慢性腎臟病不僅會影響患者腎功能，還會引發多種合并癥，增加心血管疾病風險，其中心房顫動是慢性腎臟病患者常見的合并癥［4］。心房顫動是常見的心血管疾病，不僅是引發血栓栓塞和左心房附壁血栓的高危因素，還易引發心力衰竭，最終加劇慢性腎臟病進展。所以，采取有效措施防治慢性腎臟病合并心房顫動十分關鍵。經皮左心耳封堵術是一種非藥物治療新方法，近年來其在國外應用廣泛，且研究發現，其治療非瓣膜性心房顫動的效果良好［5］。但經皮左心耳封堵術在我國應用較少，處于剛剛起步階段，鮮有學者對其進行研究。因此，本研究旨在探討左心耳封堵術在慢性腎臟病合并心房顫動患者中的應用效果，以期為慢性腎臟病合并心房顫動的臨床治療提供參考。

1 對象與方法

1.2 研究對象 回顧性選取2019年1月—2020年1月于黃河三門峽醫院行經皮左心耳封堵術的慢性腎臟病合并心房顫動患者30例為研究組，選取同期于本院行射頻消融術的慢性腎臟病合并心房顫動患者30例為對照組。納入標準：（1）符合慢性腎臟病的診斷標準［7］；（2）符合心房顫動的診斷標準且經心電圖檢查確診［8］；（3）不適于或不愿意進行長期規范抗凝治療；（4）知曉本研究內容并簽署知情同意書。排除標準：（1）合并惡性腫瘤或處于妊娠期；（2）3個月內接受過相關治療或醫療試驗；（3）無法正常溝通。本研究經黃河三門峽醫院倫理委員會審核通過。

1.3 手術方法

1.3.1 經皮左心耳封堵術 （1）術前準備：術前行心電圖檢查、實驗室檢查、超聲心動圖等常規檢查和經食管超聲心動圖檢查以排除左心房血栓，對左心耳口部直徑和心耳深度進行多角度測量。（2）手術操作：全身麻醉，常規導尿、消毒、鋪巾后，沿食管置入備用超聲探頭；行右側股靜脈穿刺，經房間隔穿刺置入左心耳封堵術專用鞘管；運送導絲到左上肺靜脈，并沿導絲將輸送鞘管和豬尾巴造影導管送至左心耳遠端，進行左心耳造影；而后結合經食管超聲心動圖明確患者左心耳形態和深度，選擇置入合適的封堵器，確定封堵器封堵良好后釋放封堵器，待釋放系數穩定且無位移現象后拔出鞘管，壓迫止血，結束手術。（3）術后管理：術后將患者送入ICU病房，密切監測其生命指征；術后12～72 h復查腎功能、心功能、血常規等生化指標；患者康復期間如有體溫升高，立刻進行抗生素、抗感染和物理降溫等處理；術后24 h內皮下注射4 000 U低分子肝素，2次/d；術后45～60 d復查經食管超聲心動圖。手術成功標準是經造影提示封堵器位于左心耳頸部，無明顯左心耳內殘余血流，且推拉試驗證實封堵器穩定。

1.3.2 射頻消融術 采用美國Biosense Webster公司的三維標測系統進行射頻消融術。患者在局部麻醉下經皮穿刺左股靜脈后，在冠狀靜脈竇處放置電極導管，再經右股靜脈途徑穿刺房間隔后給予普通肝素5 000 U，置入環狀電極導管和冷0.9%氯化鈉溶液灌注導管，行肺靜脈造影重建左心房和肺靜脈三維解剖結構圖，術中持續給予普通肝素1 000 U/h，同時鎮靜鎮痛，確定左、右肺靜脈口后沿其徑線外側0.5～1.0 cm處進行射頻消融，再用環狀電極檢測肺靜脈電位，進行節段消融，直至肺靜脈完全電隔離，再將消融導管撤回至右心房，繼續沿左房室瓣峽部、右房室瓣峽部和左心房頂部做線性消融，再予以異丙腎上腺素靜脈滴注，如未誘發心房顫動，則說明手術成功。對于術后仍未恢復竇性心律者予以同步直流電復律（200～300 J），復律后再次驗證肺靜脈是否完全電隔離以及各條消融經線是否完全阻滯。

1.4 觀察指標 （1）收集兩組患者的基線資料，包括性別、年齡、基礎疾病（糖尿病、高血壓、心力衰竭、冠心病）、卒中史、慢性腎臟病病程、心房顫動病程。（2）記錄兩組患者手術成功率、圍術期并發癥發生情況，其中圍術期并發癥發生情況包括造影劑腎病（contrast induced nephropathy，CIN）、心包填塞、大出血（術后每小時引流管引流量≥300 ml）、短暫性腦缺血發作（transient ischemic attack，TIA）、卒中、死亡。（3）統計兩組患者術前及術后4、8個月竇性心律維持率。采用動態心電圖、彩色超聲心動圖評估患者竇性心律維持情況。（4）統計兩組患者術前、術后6個月腎小球濾過率（glomerular filtration rate，GFR）。采用日立全自動生化分析儀測定患者血肌酐水平，根據Cockcroft-Gault公式計算GFR［9］。（5）通過電話和手機短信的方式對兩組患者均隨訪1年，記錄術后1年患者不良事件發生情況，包括心包填塞、大出血、TIA、卒中、血栓栓塞、1年內死亡。

1.5 統計學方法 使用SPSS 22.0統計學軟件進行數據處理和分析。計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗；符合正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者基線資料比較 兩組患者男性占比、年齡、糖尿病發生率、高血壓發生率、心力衰竭發生率、冠心病發生率、卒中史、慢性腎臟病病程、心房顫動病程比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between the two groups

2.2 兩組患者手術成功率、圍術期并發癥發生率比較 研究組患者手術成功率為93.3%（28/30），高于對照組的70.0%（21/30），差異有統計學意義（χ2=5.455，P=0.020）。研究組患者圍術期并發癥發生率為10.0%（3/30），對照組患者圍術期并發癥發生率為3.3%（1/30）；兩組患者圍術期并發癥發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.268，P=0.605），見表2。

表2 兩組患者圍術期并發癥發生情況〔n（%）〕Table 2 The incidence of perioperative complications of the two groups

2.3 兩組患者術前及術后4、8個月竇性心律維持率比較 兩組患者術前及術后4、8個月竇性心律維持率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。對照組、研究組患者術后4、8個月竇性心律維持率分別高于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者術前及術后4、8個月竇性心律維持率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of sinus rhythm maintenance rate between the two groups before operation and at 4 and 8 months after operation

2.4 兩組患者術前、術后6個月GFR比較 兩組患者術前GFR比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；研究組患者術后6個月GFR高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。對照組、研究組術后6個月GFR分別高于本組術前，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者術前、術后6個月GFR比較（±s，ml/min）Table 4 Comparison of GFR between the two groups before operation and at 6 months after operation

表4 兩組患者術前、術后6個月GFR比較（±s，ml/min）Table 4 Comparison of GFR between the two groups before operation and at 6 months after operation

注：a表示與本組術前比較，P＜0.05

images/BZ_73_189_1424_1192_1483.png對照組 30 44.5±12.6 64.6±12.5a研究組 30 43.9±10.6 95.8±9.5a χ2值 0.223 10.877 P值 0.824 ＜0.001

2.5 兩組患者術后1年不良事件發生率比較 研究組患者術后1年不良事件發生率為16.7%（5/30），對照組患者術后1年不良事件發生率為26.7%（8/30）；兩組患者術后1年不良事件發生率比較，差異無統計學意義（χ2=0.884，P=0.347），見表5。

表5 兩組患者術后1年不良事件發生情況〔n（%）〕Table 5 Incidence of adverse events at 1 year after operation in the two groups

3 討論

心房顫動是臨床常見的一種持續性心律失常，其發病率與年齡呈正相關［10］。研究數據顯示，＞70歲人群心房顫動的發病率高達10%，嚴重影響其身體健康［11］。心房顫動極易引發血栓栓塞等并發癥，如不及時治療可能會導致卒中、心力衰竭等，嚴重威脅患者的生命安全。而慢性腎臟病是一種由多因素引發的腎臟結構和功能異常，其與心房顫動常合并存在，且二者可相互促進，進一步加重患者病情。因而如何采取有效手段來改善慢性腎臟病合并心房顫動患者的癥狀，降低卒中發生率十分關鍵。經皮左心耳封堵術是一種微創介入手術，可以有效改善心房顫動患者的臨床癥狀，降低卒中發生率［12］。本研究探究經皮左心耳封堵術在慢性腎臟病合并心房顫動患者中的應用效果，以期為臨床治療提供參考。

本研究結果顯示，研究組患者手術成功率高于對照組，提示經皮左心耳封堵術治療慢性腎臟病合并心房顫動患者的成功率較高，與國外學者的研究結果一致［13］。同時，本研究結果顯示，兩組患者術前及術后4、8個月竇性心律維持率比較無統計學差異，對照組、研究組患者術后4、8個月竇性心律維持率分別高于本組術前，提示經皮左心耳封堵術與射頻消融術均可提高慢性腎臟病合并心房顫動患者竇性心律維持率。此外，研究組患者術后6個月GFR高于對照組，對照組、研究組術后6個月GFR分別高于本組術前，說明經皮左心耳封堵術可以更有效地改善慢性腎臟病合并心房顫動患者的GFR。由于手術應激、血液高凝狀態、術后臥床等因素，非瓣膜性心房顫動患者容易發生心血管不良事件。但目前研究表明，非瓣膜性心房顫動患者的血栓多形成于左心耳，可能是由于心房纖顫導致正常左心房收縮消失，心房壁擴張引起血液滯留，進而導致血栓形成［14］。因此有學者認為，關閉左心耳對預防非瓣膜性心房顫動患者發生心血管不良事件具有重要意義［15］。而研究發現，采用經皮左心房封堵術治療的患者血栓栓塞發生率明顯低于采用射頻消融術治療的患者［16］。本研究還發現，兩組患者圍術期并發癥發生率、術后1年不良事件發生率比較無統計學差異，這與BARBHAIYA等［17］的研究結果相似，其研究發現，經皮左心耳封堵術在心房顫動患者中應用時安全有效，并發癥發生率較低。這說明慢性腎臟病合并心房顫動患者行經皮左心耳封堵術與行射頻消融術的安全性相似。目前，臨床關于將經皮左心耳封堵術應用于慢性腎臟病合并心房顫動患者的研究較少，本研究彌補了這方面研究的空缺。但本研究樣本量較小，且只是探究了經皮左耳封堵術對慢性腎臟病合并心房顫動患者竇性心律維持率和GFR的影響，后期可以擴大樣本量，繼續深入研究經皮左心耳封堵術對慢性腎臟病合并心房顫動患者其他指標的影響。

綜上所述，經皮左耳封堵術治療慢性腎臟病合并心房顫動患者的成功率較高，可以有效提高患者竇性心律維持率及GFR，且安全性較高，這為慢性腎臟病合并心房顫動患者的臨床治療提供了參考依據。

作者貢獻：鄭立進行文章的構思與設計，撰寫與修訂論文，負責文章的質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；王彥桃進行研究的實施與可行性分析、結果的分析與解釋；趙秀萍進行數據收集、整理，統計學處理。

本文無利益沖突。