2型糖尿病對女性冠心病多支血管病變患者不完全血運重建后預后的影響研究

陳奇，劉洋，薛斌，姬勁銳，賈凱龍，韓文杰，劉恒亮

目前，心血管疾病是威脅女性健康和生命安全的主要疾病類型。據相關數據顯示，女性死亡者中約1/3死因為心血管疾病［1］。2型糖尿病（type 2 diabetes mellitus，T2DM）是冠心病的等危癥，約80%的T2DM患者死于心血管疾病［2-3］，糖尿病合并冠心病患者中多支血管病變（multivessel disease，MVD）者占比高于未合并糖尿病的冠心病患者［4］。經皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是冠心病的主要治療措施之一［5-6］，且行完全血運重建（complete revascularization，CR）者預后優于行不完全血運重建（incomplete revascularization，IR） 者［7-10］。 但 因 糖尿病并發癥，并考慮MVD的復雜性及CR的可行性，導致部分糖尿病患者不能行CR，尤其是女性糖尿病患者［1，11］。本研究旨在探討T2DM對女性冠心病MVD患者IR后預后的影響，現報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2010—2017年在南方醫科大學第二臨床學院附屬鄭州人民醫院行IR的女性冠心病MVD患者638例，根據有無T2DM分為T2DM組（n=122）和無T2DM組（n=516），所有患者臨床資料和隨訪資料完整。排除標準：（1）既往行冠狀動脈旁路移植術（coronary artery bypass grafting，CABG）、器官移植術、永久性起搏器植入術者；（2）合并肝腎功能不全、瓣膜性心臟病、心肌病、先天性心臟病、肺栓塞及慢性阻塞性肺疾病者；（3）合并Ⅱ度以上房室傳導阻滯者；（4）合并免疫系統疾病、惡性腫瘤及精神疾病者；（5）近6個月內有顱內出血史者。本研究經南方醫科大學第二臨床學院附屬鄭州人民醫院倫理委員會審核批準（鄭醫倫理2009-032），符合赫爾辛基宣言，且所有患者簽署知情同意書。

1.2 觀察指標

1.2.1 臨床資料 收集所有患者的臨床資料，包括年齡、體質指數（body mass index，BMI）、吸煙史、既往史（包括心肌梗死、PCI、高血壓、高脂血癥、周圍血管疾病及腦卒中）、左心室射血分數（left ventricular ejection fraction，LVEF）、實驗室檢查指標〔包括血肌酐、腦鈉肽、肌酸激酶同工酶（creatine kinase isoenzyme-mb，CKMB）、超敏肌鈣蛋白I（high sensitivity troponin I，hs-TnI）〕及既往用藥史〔包括阿司匹林、P2Y12受體拮抗劑、他汀類藥物、血管緊張素轉換酶抑制劑（angiotensin converting enzyme inhibitor，ACEI）/血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑（angiotensin Ⅱ receptor antagonist，ARB）及β-受體阻滯劑〕。吸煙史定義為長期吸煙或吸煙時間≥6個月或累積吸煙≥100支［12］。

1.2.2 冠狀動脈病變特征 所有患者入院后行冠狀動脈造影，記錄MVD類型（主要分為雙支病變和三支病變）、病變部位及合并慢性完全閉塞病變（chronic total coronary occlusion，CTO）情況；根據冠狀動脈造影結果計算SYNTAX積分［13］。所有患者按照PCI常規操作規范植入藥物洗脫支架，記錄植入支架情況（包括植入支架數量、直徑及長度）及造影劑用量。MVD定義為2支及以上主要冠狀動脈（如左主干、前降支、左回旋支、右冠狀動脈）或其主要分支（直徑≥2.0 mm）狹窄率≥ 70%［14-17］。

1.2.3 心血管事件 記錄兩組患者住院期間心血管事件發生情況，包括全因死亡、心源性死亡、心肌梗死、再次血運重建、支架內血栓形成及腦卒中發生情況。所有患者由專人進行隨訪，隨訪時間為IR后6、12、24、36個月，隨訪方式包括門診隨訪、電話隨訪、短信隨訪、微信隨訪及書信隨訪。記錄兩組患者IR后36個月內心血管事件發生情況，包括全因死亡、心源性死亡、非致死性心肌梗死、再次血運重建、支架內血栓形成、腦卒中、心絞痛復發、再次住院及大出血發生情況。再次血運重建指因再發或持續性缺血癥狀和/或缺血影像學證據而再次進行靶血管血運重建和非靶血管血運重建［14］；心絞痛復發指IR后心肌缺血癥狀復發或加重，或心電圖相關導聯ST段記錄到心肌缺血變化，或需要增加抗心絞痛藥物劑量、種類［18］。

1.3 統計學方法 采用SPSS 21.0統計學軟件進行數據處理。符合正態分布或近期正態分布的計量資料以（±s）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗；計數資料以相對數表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher's確切概率法。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床資料比較 兩組患者年齡、BMI、吸煙史、既往史、LVEF、血肌酐、腦鈉肽、CK-MB、hs-TnI及既往用藥史比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical information between the two groups

2.2 兩組患者冠狀動脈病變特征比較 兩組患者病變部位為左前降支、左回旋支、右冠狀動脈者占比及植入支架數量、植入支架直徑、造影劑用量比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2DM組患者MVD類型為三支病變者占比、病變部位為左主干者占比、合并CTO者占比、SYNTAX積分高于無T2DM組，植入支架長度長于無T2DM組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者冠狀動脈病變特征比較Table 2 Comparison of characteristics of coronary artery lesion between the two groups

2.3 兩組患者心血管事件發生情況比較 兩組患者住院期間無一例發生再次血運重建。兩組患者住院期間全因死亡率、心源性死亡率及心肌梗死、支架內血栓形成、腦卒中發生率比較，差異無統計學意義（P＞0.05），見表3。兩組患者IR后36個月內全因死亡率、腦卒中發生率和心絞痛復發率比較，差異無統計學意義（P＞0.05）；T2DM組患者IR后36個月內心源性死亡率、心肌梗死發生率、再次血運重建率、支架內血栓形成發生率、再次住院率及大出血發生率高于無T2DM組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

表3 兩組患者住院期間心血管事件發生率比較〔n（%）〕Table 3 Comparison of the incidence of cardiovascular events between the two groups during hospitalization

表4 兩組患者IR后36個月內心血管事件發生率比較〔n（%）〕Table 4 Comparison of the incidence of cardiovascular events between the two groups within 36 months after IR

3 討論

目前，行PCI的冠心病患者中合并MVD者高達40%～67%［7-10］。CR能促使缺血心肌血運快速恢復正常，可有效降低心絞痛復發、再次住院及再次PCI風險，從而改善患者長期預后［18-19］，故對于MVD患者應盡可能給予CR治療。但受到患者并發癥、冠狀動脈病變特征、臨床醫生介入治療經驗及患者治療依從性的影響，在真實世界中約50%的冠心病患者未接受CR［14，18-19］。BRAGG等［4］認為，針對糖尿病合并冠心病患者，應由經驗豐富的介入治療團隊根據患者自身條件、冠狀動脈病變情況選擇CR或IR策略。

女性、糖尿病患者是行PCI的特殊群體。本研究結果顯示，T2DM組患者MVD類型為三支病變者占比、病變部位為左主干者占比、合并CTO者占比、SYNTAX積分高于無T2DM組，提示與未合并T2DM的女性冠心病MVD患者相比，合并T2DM的女性冠心病MVD患者冠狀動脈病變更復雜。

心絞痛復發、再次血運重建和再次住院是判斷冠心病患者IR后病情復發的重要指標。行IR者因未處理全部病變血管而存在心肌缺血和斑塊再次發生的病理基礎，故殘余病變血管再發心血管事件的概率較大。本研究結果顯示，T2DM組患者IR后36個月內再次血運重建率和再次住院率高于無T2DM組，與既往研究［17-19］結果一致，分析其原因可能為T2DM可促進動脈粥樣硬化斑塊的發生發展，如血糖控制不達標，則血管病變將繼續進展，最終導致非罪犯血管演變成罪犯血管，進而增加病情復發風險［2-4］。但本研究結果顯示，兩組患者IR后36個月內心絞痛復發率比較無統計學差異，分析原因可能為女性T2DM患者心絞痛癥狀常不典型，故可能存在漏診情況。

血栓事件是PCI的嚴重并發癥。本研究結果顯示，T2DM組患者IR后36個月內支架內血栓形成發生率高于無T2DM組。植入支架材質、數量、長度、直徑及支架釋放壓力、支架貼壁情況、患者對抗血小板藥物的反應均是支架內血栓形成的影響因素，本研究中兩組患者植入支架數量、植入支架直徑間無統計學差異，但T2DM組患者植入支架長度長于無T2DM組，這可能為T2DM組患者支架內血栓形成發生率高的原因之一。本研究結果還顯示，T2DM組患者IR后36個月內大出血發生率高于無T2DM組，提示女性T2DM患者行IR時應評估出血和缺血風險，個體化給予抗血小板治療。

本研究結果顯示，T2DM組患者IR后36個月內心源性死亡率、心肌梗死發生率高于無T2DM組，提示與未合并T2DM的女性冠心病MVD患者相比，合并T2DM的女性冠心病MVD患者預后更差，分析其原因可能為T2DM患者常存在微血管功能異常及糖尿病心肌病，故IR后慢血流、無復流發生率較高，預后較差。

綜上所述，與未合并T2DM的女性冠心病MVD患者相比，合并T2DM的女性冠心病MVD患者冠狀動脈病變更復雜，IR后嚴重并發癥發生風險及疾病復發風險更高，預后更差。但本研究為單中心回顧性研究，所得結論仍有待擴大樣本量、聯合多個中心進一步研究證實。

作者貢獻：劉恒亮進行文章的構思、設計，質量控制及審校，并對文章整體負責、監督管理；陳奇進行研究的實施與可行性分析、結果分析與解釋，負責撰寫、修訂論文；劉洋、薛斌、姬勁銳、賈凱龍、韓文杰進行數據收集、整理、分析。

本文無利益沖突。