供給側改革視角下我國分級診療發展策略分析*

吉鵬，翟高峰，張濤

(1.南通大學公共衛生學院，江蘇省南通市 226019； 2.南通大學附屬醫院，江蘇省南通市 226001)

2017年，十九大報告中指出，中國特色社會主義已步入新時代，我國社會主要矛盾已轉化為人民日益增長的美好生活需求與不平衡、不充分的發展之間的矛盾。近年來，國家加大對衛生資源的投入，隨著醫療衛生改革的全面深入推進，“看病貴”問題在醫保制度的有力調控下得到了一定程度的緩解，分級診療醫療服務框架結構基本完善，然而大醫院“專家號供不應求”“門診室人滿為患”“住院部一床難求”的現象愈演愈烈，以醫聯體為代表的醫療資源整合與分級配置仍然存在較大提升空間，“看病難”問題并未得到根本解決。根據十九大報告要求，在適度擴大總需求的基礎上，持續深化供給側結構性改革，應當把提高供給體系質量作為主攻方向[1]。這為我國的醫療服務改革提供了新的指導思路，注重醫療服務的供給質量與供給效率的同步提高，通過優化醫療資源的結構配置，保障醫療資源總量的有效供給，逐步完善能夠滿足絕大多數民眾醫療健康服務需求的醫療服務體系和制度。

1 供給側改革視角下我國分級診療服務現狀

1.1 醫療資源投入情況分析

充分查閱現有的文獻資料和衛生統計數據，2011年至2019年，我國的二、三級醫院與基層醫療機構總數、床位總數、醫院人員數等醫療資源的投入[2]總體呈上升趨勢。以2011年為基期，2015年全國三級醫院數與全國醫院總數增長分別為51.8%、25.8%，全國三級醫院數量的增長速度明顯高于全國醫院數量，而基層醫療機構總數幾乎沒有增加；2016年,國家制定并印發《“健康中國 2030”規劃綱要》,確立了保基本、強基層的政策[3]，國家政策對基層醫療機構的傾斜與支持力度逐步加大。可以看到以2015年為基期，在2019年全國三級醫院數與全國醫院總數增長率基本持平的情況下，基層醫療機構投入有所增加；同樣，縱觀2011年至2019年，在醫療機構數、床位、醫院人員投入總量方面，三級醫院與基層醫院的增長率的差異正在逐漸縮小(見表1)；2015—2019年，我國全科醫師總數分別為188 649人、209 083人、252 717人、308 740人、365 082人，尤其在新醫改推行之后，全科醫師數量正在逐年遞增；這其中有大部分醫師流入基層醫療機構，有效充實其醫療衛生隊伍。由此可見，近年來，我國對于醫療衛生資源的投入總量，在保持總體呈上升態勢的同時亦兼顧基層醫療的發展。相比三級醫院的衛生投入增長速度較4年前下降的形勢下，基層醫療在機構數、床位數、醫院人員數等方面的衛生投入增長速度均有一定程度的提升，這充分說明分級診療制度在醫療改革推進過程中已初見成效。

表1 2011、2015、2019年我國醫療衛生資源投入情況

1.2 醫療服務供給現狀

基層醫療機構具有覆蓋廣、數量多、就醫便捷的特點，承擔著輕型、高發、常見病診治的職責。據統計數據顯示(見表2)，2015年至2019年，我國基層醫療機構總診療人次和入院人數實際分別增長了4.4%、6.4%，而在三級醫院總診療人次和入院人數分別增長了37.4%和53.5%，三級醫院服務供給量的增長速度遠大于基層醫療機構。由此推斷，醫療服務的供給仍持續向大醫院集中，“倒三角”服務供給結構模式仍未發生轉變[4]，基層醫療機構的服務潛力亦難以得到發展。現代醫療服務理論普遍認為，高質量、高效率的分級診療模式，是通過各層級醫療機構充分履行自身職能范疇內的診療任務，從而達到醫療服務的供需平衡；因此，如何優化目前的醫療服務體系和制度，提高衛生服務質量和效率，滿足民眾疾病譜與健康現狀的醫療保健需求，是深化醫療衛生體制改革中值得我們重點關注的問題。

表2 2011、2015、2019年我國醫療機構醫療服務供給情況統計

2 分級診療服務的供需現狀及原因分析

2.1 社會健康需求發生轉變，衛生服務供給面臨新形勢

過去10年內，隨著我國經濟社會的不斷發展，一方面，社會日趨老齡化、人群疾病譜的改變以及城鎮化水平不斷提高，養老照護、慢病預防、護理康復等全生命周期的醫療保健服務需求進一步增加，民眾對于優質醫療服務的需求日益提升；另一方面，由于生育政策的重大調整，新增出生人口持續增加，醫療衛生服務面臨新的壓力，尤其是婦幼、生殖健康等方面的醫療衛生服務供需矛盾凸顯，需要社會提供更加優質、高效、安全的醫療健康服務，然而現行醫療領域框架下的社會生產力及供給結構并未發生根本性轉變。2020年新冠疫情的突然襲擊，基層醫療機構成為疫情聯防聯治的前沿陣地，展現出至關重要的作用和地位，加快推進醫療機構分級診療、強化基層醫療衛生機構能力、提升基層公衛應對機制，成為新時期醫療衛生事業的改革與發展的重要內容。

2.2 基層醫療資源供給總量不足

根據國務院分級診療試點工作考核評價標準要求，基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例應≥65.0%[5]；目前我國基層醫療診療人次占全國總診療人次的52.0%，而基層醫療機構入院人數僅占總入院人數的16.2%，基層醫療服務的診療量占比距離目標值仍有較大提升空間。截至2019年三級醫院總診療人次占比相比2011年增加9.3個百分點，入院人次占比增加15.1個百分點；然而基層醫療機構診療人數增長率遠低于前者，“看病去大醫院”的觀念仍深入人心，究其原因，基層優質醫療服務資源供給量尚不足以滿足民眾的需求。

2.3 醫療資源結構不合理

目前，我國的優質醫療服務資源大多集中在經濟發達地區，導致這些地區三級醫院就醫擁擠，而在農村或是欠發達地區的醫療機構，尤其是基層醫療機構醫師坐診經常遭遇“冷板凳”，基層醫療機構的部分醫療資源趨于低效或是無效供給狀態，城鄉醫療資源的利用不合理現象突顯。基層醫療衛生機構衛生服務能力相對薄弱、服務設施落后的問題仍然存在，且由于投入不足、條件滯后、待遇較低，基層醫療衛生機構吸引不了人才；鄉村醫師年齡偏大、知識老化現象普遍，后備力量明顯不足。此外，無論是基層醫療機構還是二、三級醫院，醫療服務范疇均以疾病診斷與治療為主，而對于疾病預防、基本公共衛生等方面的職能相對弱化，醫療服務供給意識多數停留在重治輕防狀態。

2.4 雙向轉診制度未能落實到位

隨著我國分級診療制度的逐步深入推進，絕大多數大醫院和基層醫院的醫聯體、雙向轉診制度已經建立，這對不同級別、不同水平的醫療機構的責任和分工提出了更高要求。然而，以醫聯體為代表的醫療資源整合體，由于缺乏明確的轉診標準及行之有效的監管機制，或是醫聯體成員單位出于對自身的競爭利益保護，多數尚未實現真正意義上的醫療資源整合與合理配置[6]；不同醫療主體由于分工協作機制尚未健全導致部分服務功能錯位，雙向轉診過程中“轉診不暢、單向轉診、上轉容易下轉難”的現象屢見不鮮，基層“看病難”問題并未得到根本改善。

3 國外相關經驗借鑒

英國是實施分級診療最早且較為成熟的國家之一。英國建立了全民健康服務體系(NHS)，包括初級衛生保健和二級、三級醫療服務[7]。初級衛生保健服務由全科診所提供，全科醫師作為基層首診醫師，承擔了英國居民約90.0%常見病、多發病的診治。二、三級醫療服務一般由醫院提供，如非緊急情況，醫院不負責普通門診和一般診療服務，只接收由全科醫師轉診的患者。此外,英國通過立法建立了嚴格的首診、轉診標準與監管機制，實施臨床路徑管理規范以及各種疾病的診治流程[8]，在轉診規范中明確規定疾病的首診條件及轉診時機，并通過與醫保政策關聯進行限定，充分保障了醫療資源的高效運行。

德國建立了健全的區域性醫療服務體系，每個區域內由不同等級、規模、功能定位的醫療機構組成，各自由政府統一安排劃定相互協作的服務職能，政府通過多途徑支持基層醫療機構的發展。在整個基層醫療服務體系中，家庭醫生扮演了重要的角色[9]。值得借鑒的是，德國具有嚴格而完備的家庭醫生培養制度，這使得基層與大城市醫療機構醫師技術水平的差異甚小，居民遇到健康問題第一時間會想到自己的家庭醫生，且家庭醫生平時很重視與自己服務居民的交流，因此在德國，醫患糾紛很少存在，醫患之間相互尊重信任，彼此關系較為融洽。

美國亦建立層次清晰、分工明確的三級醫療服務體系[10]，第一級醫療服務由家庭醫生負責，家庭醫生作為居民健康的第一“守門人”，為居民提供常見病、多發病檢查診治和慢性病管理；疑難危重病例的診治則主要由二、三級醫院承擔。美國對于居民的就診醫療機構選擇雖未立法規定，但是醫保政策對于分級診療的引導效果較為明顯，患者就診是否經由家庭醫生首診、醫院和醫生是否處于醫保覆蓋范圍均會對醫保報銷比例造成較大影響。

日本根據人口、地理等因素，構建了功能協同合作的三級醫療圈。一級醫療圈一般以市町村為單位，根據居民的需求提供便捷的基層醫療服務[11]；二級醫療圈為基干醫院，主要提供劃定區域內的住院服務；三級醫療圈為區域中心醫院，針對疑難、急危重癥、罕見病等疾病，提供高精尖醫療技術服務。日本規定了各級醫療圈內的醫療機構床位總量以及各級醫療圈醫療機構的轉診比例，并對雙向轉診的實施情況給予激勵與約束措施，非急診患者如跳過一級醫療圈直接至二、三級醫療圈就診，將會根據就診醫療機構跳躍的級別數額外多付相應的費用，甚至可能面臨被拒診的情況。

從上述國家的管理經驗可看出，保障分級診療的有效實施，關鍵在于發揮強大的基層醫療服務能力，通過標準制定、監管機制、政策支持、人才梯隊、醫保杠桿、市場調控等有力手段，使得醫療資源的在各級醫療機構之間合理配置，引導醫療服務供方之間達到協調合作的關系，最終形成醫療服務供給規模與醫療服務需求相適應的格局。

4 我國分級診療發展對策分析

4.1 提升硬件軟件配置，保障醫療服務質量

鞏固與各級醫療衛生機構職能相適應的分級協作醫療服務設施建設，完善應對突發公共衛生事件的醫療救治與保障設施規劃，提升基層醫療機構醫療設施設備的配置標準。進一步完善基本藥物制度[12]，科學制定各級醫療機構藥品使用目錄，破除專科診療服務在基層醫療機構難以開展的制約瓶頸。持續強化全科醫師的培養，可從全科醫師的培養上游機構入手，規定醫學院校必須保證每年全科醫師的培養達到一定的比例目標，同時對在專科實習結束后，選擇于基層醫療機構就業的醫學生給予一定的經濟補貼，保障基層醫療機構人才資源的供給；通過多點執醫、對口支援、新老幫帶等途徑，充實基層衛生人才隊伍。構建基層醫療機構醫療服務的規范化培訓與質量監管體系，加強醫務人員對于突發公共衛生事件應急與處理、傳染病防治能力的培訓，提高基層衛生技術人員的醫療業務水平與應對重大疫情的預警、處置、服務能力。建立有效的績效獎懲機制，激發基層醫療機構衛生技術人員的內源動力，吸引更多優秀的人才留在基層，使得勞動價值得到科學合理地體現，逐步提高基層醫療機構醫務人員服務意識與醫療技術水平，真正實現“基層首診”，當好群眾健康的第一“守門人”。

4.2 加強政府引導作用，優化協同合作機制

加強政府在醫療衛生服務體系的規劃、投入、監管、調控等方面的引導作用，建立合作互補的公共衛生服務體系，創新管理機制，優化各級醫療機構在日常公共衛生服務與突發公共衛生事件中的服務協作模式，提升分級診療制度下醫療衛生運行效率、服務質量。通過建立緊密型醫聯體、區域聯合體、專科孵化中心等醫療服務模式，加強基層醫療機構與二、三級醫院的協作與交流，適當降低在基層醫療機構就醫的疾病負擔，提高民眾選擇在基層就診的意愿，逐步構建形成首診、預防、保健、康復到基層，危重、疑難疾病診治在大醫院的職能互補服務模式。

4.3 建立健全轉診標準，完善監督管理體系

建立符合我國國情的轉診標準以及監管機制，使各地區在實施轉診時有據可依，避免轉診的隨意性；同時建立起公開、透明、有序的就醫管理服務規范與具體實施辦法，健康居民及患者的合理需求均被納入該就醫管理的服務體系，通過制度引導保障服務通道的通暢；提高醫聯體內部轉診管理人力、設施、信息等方面服務的支持力度，縮小不同區域間管理的差異化，促進各級各類醫療機構醫療服務能力的均衡化與分級診療服務的標準化管理。

4.4 合理利用醫保政策杠桿，積極優化資源配置

根據本次研究被訪問者的調研反饋，我國醫保制度未對首診就醫及雙向轉診作出明確的規定，在基層醫療機構門診，開藥拿藥經常成為居民醫保卡的主要用途。現行醫保政策對于在不同級別醫療機構就醫的支持程度差異甚微[13]，不足以對患者就醫的醫療機構選擇形成有效引導；由于不同地區間的醫保報銷政策亦存在差異，醫保結算在轉診單位之間的互聯互通存在阻礙。因此,進一步創新醫保支付方式，推進醫保總額付費改革，例如對整個區域內的各級各類醫療機構采取打包收付費，通過有效的醫保政策杠桿，打破醫療服務供方之間激烈的競爭關系，促進醫聯體成員單位之間形成醫保收支情況的統一協調；對不同功能定位的醫療機構，按醫院等級設置藥品、診療服務、特定病種醫保報銷比例，提高居民在基層首診的意愿。實施基層首診與雙向轉診的醫保報銷審批程序，著重強化醫保政策導向作用，使其既能調動各級醫療機構的積極性，又能約束過度醫療、減輕患者的就醫負擔。

4.5 構建完善信息平臺，實現資源共享互通

加快區域醫療衛生信息管理平臺建設，為醫療服務的供方與需方提供通暢的信息共享與傳輸通道，幫助不同級別、不同類型的醫療機構充分整合現有資源。信息的互聯互通主要體現在兩個方面：一是數據共享，二是業務協同。各醫療機構、各區域逐步實現電子病歷系統和健康檔案的連續性記錄與共享[14]，做到檢查檢驗結果互認，建立統一的信息數據標準。在此基礎上，醫療聯合體內部通過對目前醫保、預約、診療、醫技、收費等系統的接口改造，實現預防、診療、康復、健康管理等業務的統一協調管理。依托大型綜合醫院建立遠程會診中心，通過遠程醫療等“互聯網+”技術，實現區域聯動、擴大服務半徑，促進優質醫療資源上下貫通，便利群眾就醫，推動基層醫療服務水平的提升。

4.6 創新宣教政策形式，提升民眾認知認可度

目前國內已經通過多種途徑宣傳分級診療相關制度，包括家庭醫生簽約制度、遠程會診制度、雙向轉診制度[15]，但由于民眾對于基層醫療機構的服務水平信賴度較低，導致居民雖然知道以上制度的存在，卻不傾向于選擇基層醫療機構提供的醫療服務。因此，在進行宣傳時，需進一步細化宣傳內容，創新宣傳方式，充分發揮微信、抖音、視頻號等新媒體網絡的作用，加深居民對于分級診療和醫聯體建設優勢及作用的了解，提升社會認知與支持度。此外從政府層面，通過推進家庭醫生簽約服務，為居民提供常見病和多發病的中西醫診治、就醫指導、健康咨詢、居家醫療護理等基礎服務，增強居民對于基層醫療機構服務水平的信任度。大型綜合醫院在提供診療服務過程中，也可主動發揮專業權威作用，引導患者摒棄以往的就醫習慣，根據自身的健康需求選擇到基層醫療機構就診，鼓勵形成有序的就醫模式。

5 總結與展望

在“健康中國”的總體戰略目標下，我國衛生事業的發展需從傳統的“以治病為中心”服務模式向“以健康為中心”的服務模式轉變，逐步構建防、治、康、養、護一體化的全生命周期醫療服務體系，滿足人民群眾多維度、多樣化和個性化的健康服務需求。對于大醫院，以單病種、臨床路徑、DRGs等管理方法為抓手，除引導其承擔疑難復雜疾病和危重癥患者的診治外，亦需發揮自身專業優勢進行疾病治病因素、預防干預、康復診療、創新藥物等多方面的研究，促進醫療科研成果的轉化及醫療前沿技術的臨床應用；以日間手術為管理突破口，加強亞急、慢醫療服務體系建設，提高三級醫院醫療資源運行效率，同時兼顧疾病在不同康復診療階段的診治連續性。鼓勵基層醫療機構結合自身特點開展特色專科，如研究本地區常見病、多發病；探索發展適宜的公共衛生服務項目，包括慢性病的早期篩查、隨訪、健康保健、康復治療、醫養照護等，最大限度地在基層醫療服務領域、區域挖掘和釋放潛力，提升基層醫療機構品牌知名度。

綜上所述，分級診療涉及到醫療服務體系供需雙方的多方面協作，在供給側改革的全新視角下，醫療衛生服務的改革與推進須始終以增強民眾幸福感與安全感為根本落腳點，將“大健康、大衛生”的政策與措施融入各級醫療體系建設，通過合理的功能布局、充足的人才儲備、科學的制度引導，筑牢基層醫療和公共衛生服務網底，做到提前規劃、平戰結合，提升各級醫療衛生服務保健水平與突發公共衛生事件應急處置能力；統籌協調各方的利益分歧，提高醫療服務資源的有效供給，達到不同醫療主體之間形成緊密合作、有序競爭的關系，構建區域協調、城鄉一體、醫防協同的整合型醫療服務模式，推動我國分級診療的優質高效發展。