基于行動研究法VTE多學科防治質量干預*

秦霞,華亞芳,金學勤

(昆山市第一人民醫院,江蘇省昆山市 215300)

靜脈血栓栓塞癥(Venous Thromboembolism，VTE) 包括深靜脈血栓形成和肺栓塞[1]，病死率僅次于腫瘤和心肌梗死[2]，未經干預的PE病死率25%～30%[3]。50%～70%的VTE發生在住院期間[4]，住院期間VTE規范評估篩查、防控管理十分重要[5]。同時因發病因素、病情經過及臨床表現多樣性,決定了VTE管理交叉性、滲透性和多學科性[6]。因此，成立多學科協作的住院患者VTE防治管理體系在院內VTE防治中有其必要性。目前VTE防治質量管理中主要存在問題：VTE質控體系不完善,多部門多學科合作職責不明確，醫院缺乏成熟有效的評估及防治機制[7]，具體防治措施落實無法下沉，不能追蹤防治措施落實的全過程[8]等問題。因此，尋找科學方法改善VTE綜合防治管理質量是亟需解決的問題。1946年Kurt Lewin提出行動研究法，起源社會心理學領域[9]。行動研究法是與實踐相結合的方法[10]，核心是解決實踐中的問題，通過發現問題、計劃、行動、觀察、反思和再計劃為基礎模式，通過多輪實踐，不斷完善，提高研究效果[11-12]?；谛袆友芯糠?，本研究組建多學科團隊，對住院患者實施規范的VTE質量管理，并評價有效性,通過一年來的良好運行取得了一定成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集某院病例系統2018年1—10月47 708名住院患者(其中，男19 124名，女28 584名)，平均年齡(48.56±18.92)歲，統計VTE發生率7.23‰，VTE預防措施落實率38.47%，納入標準：年齡≥18歲；住院時間≥48 h。排除標準：入院時即診斷為VTE者；有DVT或PE病史的患者。剔除標準：試驗中途其他原因退出者；數據不完整。采取行動研究法，按照“計劃—行動—觀察—反思”4個步驟，不斷修正、完善VTE質量改進方案，統計2019年10月住院患者VTE各項指標情況，比較行動研究法前后VTE質量管理效果。

1.2 方法

以行動研究法為導向的質量改進方法：組建院內多學科網絡化“VTE防治管理小組”，醫務處牽頭，護理部、信息科、影像科、藥學部、設備科、康復科及臨床各科室多學科組成。啟動多學科一體化平臺，分管副院長為“VTE防治管理委員會”主任，負責統籌決策工作，醫務科科長、護理部主任、各臨床科室管理人員及醫療輔助科室管理人員為委員，負責制定成員職責和工作流程，工作小組為每個科室網絡成員，形成三級質量控制體系，每2個月召開多學科例會。

1.2.1 問題識別階段。通過醫院病例系統，查找2018年1—10月VTE防治管理質量問題，分別為VTE標準化防治流程不完善、風險評估不全面、預防措施落實不及時、儀器設備不足、護士健康宣教不到位和患者VTE防治措施落實依從性差。團隊成員從人、機、料、法、環5個方面分析討論，結合醫院現狀，匯總引起VTE防治質量管理不規范的主要原因為：未及時修訂VTE標準化防治流程、信息化支持不到位、無追蹤評價、多學科合作模式未有效聯動落實、醫護缺少有效溝通5個方面，為制定計劃和質量改進行動方案提供參考依據。

1.2.2 計劃階段。通過查閱國內外文獻，小組討論，根據《深靜脈血栓形成的診斷和治療指南》(第三版)[13]及2018年歐洲心臟病學會《急性深靜脈血栓形成的診斷和處理指南》[14]和專家共識，針對質量管理中存在問題原因設計質量改進方案(見表1)。

表1 VTE防治質量改進方案

1.2.3 行動階段。(1)循證修訂院內VTE防治流程，信息化預警聯動。建立以“評估篩查干預、信息聯動預警、落實措施后再評估”為核心的行為干預體系，設置措施落實時間節點。規定：患者入院2 h內、術后2 h內、轉科及病情變化時，責任護士PDA上完成VTE風險評估,評分直接信息聯動到醫生工作站，跳出預警框，警示醫生開具相應防治醫囑，設置預警重復時間節點，2 min重復一次提醒，同時跳出出血風險評估表；中高危患者,醫生開具B超篩查醫囑，血管B超護士輔助進行血管篩查；醫師根據風險分層開具物理預防醫囑,護理落實相關措施,并進行再評估；藥劑師負責抗凝藥物使用規范及監測；信息科負責數據收集及數據管理。(2)規范院內VTE防治培訓。醫務科牽頭,護理部配合，多層面、多院區線上線下聯動培訓，采用“主題沙龍”、醫院微信公眾號及掌醫課堂開展VTE防治宣教。申辦了省級及市級繼續教育培訓班,學習VTE防治管理新理念新方法，同時院內培養醫療、護理講師各2名。(3)多學科合作模式有效聯動，完善了多學科構建體系和職責，每2個月召開多學科會議，微信群隨時溝通無障礙。(4)建立查檢表，追蹤質量。醫務處、護理部聯合通過VTE質量查檢表進行臨床督查，第一循環存在問題：信息預警框未設置預警重復時間節點、防控措施無開具醫囑規范、護士評估后醫生未及時開具醫囑、儀器設備不足。第二循環存在問題：VTE防治措施追蹤不及時。

1.2.4 觀察階段。2018年11月至2019年10月每月第一周，收集現場檢查及反饋的問題，信息科調取VTE防治數據，統計VTE預防措施落實率，我院2018年1—9月預防措施落實率為38.47%，本研究設定目標預防措施落實率為71.26%。

1.2.5 反思階段。依托信息化手段為重要抓手[15]，動態分析住院患者VTE相關數據，討論調整下一個循環的“計劃”，直到問題徹底解決。第一個循環結束后的調整策略：(1)設置1min報警反復提醒程序，加快醫生開具VTE防治醫囑時間節點；(2)規范醫囑開具字段，物理防治措施：肢體氣壓泵治療、彈力襪治療；(3)護士PDA端評估后，主治以上醫生醫囑界面跳出告警框，提醒醫生及時處理；(4)增加氣壓泵數量，已完成調配。第二個循環結束調整策略：每個科室設定1名VTE小組成員，每月第一周統一上報本科室VTE防治各項指標落實情況，并進行比對，全程管控防治措施落實情況，每月全院通報。

1.3 觀察指標

通過信息科和VTE護理專科小組統計VTE預防措施落實率、風險評估正確率、中高?；颊呶锢眍A防措施落實率及VTE發生率等情況。第一循環2018年11月至2019年4月，第二循環2019年5至10月，本研究經過2個循環，不斷修正、完善VTE防治質量改進方案。住院患者VTE預防措施落實率=(統計周期內住院患者VTE預防措施落實例數/統計周期內住院患者總例數)×100%，說明：住院患者總例數為全院收治患者總人數 (年齡≥18歲) ；VTE風險評估正確率=(統計周期內VTE風險評估正確例數/統計周期內VTE風險評估總例數)×100%；中高?；颊呶锢眍A防措施落實率=(統計周期內中高?；颊遃TE物理預防措施落實例數/統計周期內中高?；颊呖偫龜?×100%；VTE發生率=(統計周期內住院患者VTE發生例數/統計周期內住院患者總例數)×100‰。

1.4 統計學方法

2 結果

行動研究法實施前后VTE預防措施落實率、風險評估正確率、中高?；颊呶锢眍A防措施落實率、VTE發生率比較，差異有統計學意義(P<0.01)(見表2)。

表2 干預不同時間VTE防治管理指標比較[M(P25，P75)]

行動研究法干預前后平均住院時間比較，差異有統計學意義(P<0.01)(見表3)

表3 干預不同時間平均住院時間比較

3 討論

3.1 多學科合作是住院患者VTE防治質量管理的保障

多學科合作是目前重要的醫學模式，相關科室醫護技人員組成多學科合作小組，促進多學科同發展，使病人獲益[16]。本研究以醫務科為主導的多學科團隊從評估篩查干預、信息聯動預警、落實措施后再評估等環節充分發揮成員專業優勢，VTE防治護理小組將VTE防治納入日常管理，制定培訓考核計劃并落實，定期進行質量控制。醫務科牽頭全院VTE防治工作，開展專題培訓，并按計劃督查，發現問題，現場及時反饋解決，工作效率明顯提高。超聲科、信息科及后勤中心落實相關職責。通過每月例會制度及微信工作群，分工合作，上下聯動，溝通合作更加順暢，這一合作方式提高了多學科小組成員質量管理意識和責任心，保證了患者安全[17]。

3.2 行動研究法是VTE質量防治管理的科學方法

行動研究是解決實際問題的一種研究方法[18]。本研究醫務科、護理部、各科室主任、護士長及多學科團隊成員共同參與VTE防治質量管理，同時結合文獻資料和目前管理現狀，制定可行方案并落實，借助信息化平臺動態監測，經過2個循環，VTE綜合防治質量管理改進方案形成。該研究方法臨床醫護人員容易掌握，調動了積極性，提高了知識水平[19]和防治能力，值得推廣和學習。

3.3 行動研究法優化了VTE防治流程和制度，是多學科團隊VTE管理質量提高的關鍵

多學科工作組針對醫院VTE防治過程中存在的問題，梳理指南知識，將醫院VTE防治手冊進行修訂，便于臨床醫護人員學習；及時修訂VTE院內防治流程和制度，制定了肺栓塞發生的應急預案，成立了VTE快速反應團隊，規定：所有住院患者簽署VTE風險知情同意書，有疑似VTE癥狀，務必進行影像學檢查；有臨床診治疑問時，應提交VTE防治專業委員會。規范了信息預警系統，護士PDA移動端VTE風險評估為中高危的患者，醫囑系統跳出紅色預警對話框，提示醫生開具B超篩查預約醫囑，必須要醫生點確認才會消失界面；同時會有出血風險評估單跳出，為開具抗凝醫囑提供依據，醫生根據情況開具物理預防醫囑，護士立即執行，加快了防治措施落實的時間節點,全程管控防治措施落實率；質控上報、數據收集方面由VTE網絡小組成員負責，這些都利于VTE防治管理同質化工作的推進。經過兩個循環，在第一循環結束后對結果進行了反思評價，可為下一輪行動奠定基礎。從VTE過程指標及結局指標來看，VTE風險正確率由87.65%提高至93.86%，已達目標值90.00%；中高?；颊呶锢眍A防措施落實率由32.76%提高至71.97%，說明應用行動研究法提高了臨床醫務人員解決問題的能力，尤其重癥醫學科及脊柱科做得好，但離目標值仍有巨大差距，需要持續追蹤；VTE發生率由5.87‰降低至3.51‰，說明VTE防治篩查管理工作更加規范，醫護人員更加重視,干預依從性提高。

綜上所述，本研究基于行動研究法發現問題、計劃、行動、觀察、反思和再計劃,改進多學科團隊在住院患者VTE防治管理中存在的質量問題，不斷完善改進方案，有效提高了住院患者VTE預防措施落實率，提高了住院患者VTE風險評估正確率、中高?；颊遃TE防治措施落實率及發生率，降低了住院時間，保證了患者安全；同時促進了多學科之間合作，增加了團隊凝聚力，提高了醫護人員VTE防治水平和意識。但本研究為回顧性研究，未進行隨機對照試驗，樣本量較少，需要進一步開展更嚴格的大樣本隨機對照研究進行證實，為住院患者VTE防治規范化管理提供實踐依據。