供給側改革下緊密型醫聯體協同服務模式的建設與實踐*

郭中獻，李敏

(大連醫科大學附屬第二醫院護理部，遼寧省大連市 116023)

2017年黨的十九大報告指出，要深化供給側結構性改革，以實體經濟為著力點，供給側體系質量為主攻方向[1]。醫療改革是供給側改革的一個重要組成部分，分級診療倡導“患者自愿、基層首診、雙向轉診、上下聯動”，醫聯體已成為分級診療改革的重要途徑，僅以技術、人才培訓合作為主的醫聯體模式資源調配效率低下，必須向緊密型醫聯體過渡，即以一家三級醫院牽頭，聯合多家二級醫院或社區服務中心等，整合共享醫療資源，通過政府出資、集團管理的方法組建“1+X”醫聯體[2]，共建長效雙向轉診機制。為深入貫徹“健康中國”戰略，大連醫科大學附屬第二醫院通過與市級、縣級醫院及城市社區衛生服務中心建立醫聯體獲得的經驗為例，結合大連市實際情況，依據漢坎遜的網絡理論[3]，探究供給側改革下的緊密型醫聯體協同服務模式建設。

1 供給側改革下的緊密型醫聯體建設成員

2014年11月3日，大連醫科大學附屬第二醫院醫聯體成立。2018 年 2 月，遼寧省以大連市為試點，探索城市醫聯體緊密型管理。目前共有醫療聯盟醫院48家，其中包括緊密層(16家)、技術協作單位(15家)、城市醫療集團(17家)等形式。

2 供給側改革下緊密型醫聯體協同服務模式的構建

2.1 統籌規劃緊密型醫聯體建設模式

2.1.1 在市域建立醫療集團。我院通過對縣市級二級醫院托管、成立醫療集團等多種形式組建緊密型醫聯體,長期下派專家團隊和管理人員,整合市、縣、鄉醫療服務體系。市域醫療集團涉及普蘭店區、瓦房店市、莊河市、金州區等。

2.1.2 在市區成立縱向聯合體。由我院牽頭,以縱向醫療資源整合、共享為重點,與縣級醫院、鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等結合,構建醫聯體運行機制。我院醫療聯盟醫院主要包括二級醫院旅順口區人民醫院，基層醫療機構(旅順5家醫院、沙河口區6家醫院、高新園區4家醫院、甘井子區3家醫院)。

2.1.3 在縣域組建醫聯體。以醫聯體內縣級醫院為主導、鄉鎮衛生院為紐帶、區域性醫療衛生中心為骨干、社區衛生室為基礎,實行人才、技術、服務、信息的一體化管理,形成縣域醫聯體分工協作機制?？h域醫療單位包括普蘭店中心醫院、瓦房店中心醫院、瓦房店第三人民醫院、瓦軸中心、瓦房店第二人民醫院、永安醫院、莊河市中心醫院、莊河中醫醫院、金州一院、旅順區醫院、406醫院、龍王塘街道醫院、瓦房店中心醫院、瓦房店第三人民醫院、莊河市中心醫院、莊河市中醫醫院。

2.1.4 跨區域創建?？坡撁?。以醫聯體內一家特色?？漆t院為主導，以?？苹瘏f作為紐帶,組建內科、外科、兒科、婦產科、護理、康復、眼科、腫瘤、糖尿病、傷口造口等特色專科聯盟,形成錯位發展模式,提高各醫院專科診治能力,達到聯盟內人才?？苹?、同質化，著力滿足區域內人民群眾醫療服務需求。

2.2 調整完善醫聯體管理體制

2.2.1 完善醫聯體組織架構。緊密型醫聯體以我院牽頭，完善組織結構,依托政府在方向、政策、評價等方面的宏觀管理,制定醫聯體內相關制度,統籌資源配置,建立目標明確、權責清晰、分工協作的組織架構，依法行使內部人事管理、績效考核、薪酬分配、任職推薦等權利。醫聯體內設立管理層和監事會,設立雙向轉診辦公室與負責人，設立各科室負責人和聯絡人，實行決策、執行和監督相分離。

2.2.2 明確醫聯體功能定位。醫聯體建設以強基層、促健康為目標。我院充分發揮大型公立醫院臨床重點?？苾瀯荩局百Y源共享、優勢互補、互利共贏”的基本原則，以?？茀f作為紐帶，主要提供危急重癥搶救、疑難復雜疾病的診療服務、專科學術交流、人員培訓等協作,推行醫聯體一體化、可持續化服務體系,為人民群眾提供系統、連續、高效的健康服務。

2.2.3 信息資源共享。構建“互聯網+”信息平臺，實現診療信息、遠程會診、檢驗檢查數據、健康檔案信息的共享管理，建立患者健康檔案，優化線上就診及用藥服務。對上轉患者進行合理檢查、合理診斷、合理治療；根據互聯網平臺及患者各項信息推薦下轉醫院，同時通過患者檔案信息共享，避免醫聯體內醫院業務重復，加強各醫院的緊密型，實現“信息多流動，患者少跑動”，倡導便捷就醫[4-5]。

2.3 完善醫聯體激勵約束機制

2.3.1 推行醫保支付激勵約束機制。發揮醫保政策在醫聯體模式下的經濟杠桿作用，在現行的醫療保險費用結算模式下，保險機構與各醫療機構間實行“總額預付、合理超支分擔、結余留用”的醫?；鸸芾矸绞?。

2.3.2 構建分級診療制度的收費機制。完善基層醫療機構衛生服務收費標準,推進醫療資源下沉至基層。如確定巡診費、醫護人員出診費、遠程會診費，一般診查費等收費。

2.3.3 完善財政投入保障及人事薪酬機制。醫聯體內各醫療機構按原有運行方式撥付財政補助經費。合理確定醫護人員薪資水平及績效總額，同時，制定與醫聯體相適應的職稱晉升管理辦法,拓展醫護人員職業發展空間。

2.4 推動醫聯體資源下沉機制

2.4.1 健全資源下沉長效機制。依據醫聯體成員單位不同的需求，如各聯盟醫院對疑難雜癥提出會診要求或搶救患者需支援時，我院委派相關專家或醫務人員前往診治，實行人員幫扶、科室建設、信息化建設、資源共享、人才培養等服務，以專家坐診、專題講座、查房指導、手術演示、派駐管理等形式，根據各成員單位的不同特點，將先進醫療、護理管理經驗進行因地制宜的推廣。

2.4.2 建立雙向轉診機制。我院設立雙向轉診工作辦公室,明確負責人和聯絡人,嚴格執行雙向轉診標準規范。在上轉患者過程中，盡可能提供前期所有診療信息；我院在下轉患者時，將患者治療診斷、愈后評估、輔助檢查及護理指導、康復指導方案提供給聯盟醫院。對于轉診患者，開通綠色通道，簡化醫保轉診、報銷手續等，推進分級診療信息系統建設,實現雙向轉診便捷化。

2.4.3 完善藥品供應，構建資源整合共享機制。完善藥品供應保障，推進醫聯體各機構上下轉診過程中在用藥種類、藥物目錄上的銜接一致。通過我院互聯網平臺進行線上專家問診、開藥，藥品配送到家等服務，保障基層慢性病的用藥需求。積極發揮我院管理優勢,充分利用“互聯網+”向基層醫療衛生機構提供遠程醫療、遠程教學、遠程培訓等項目,逐步推進各成員單位醫療、護理、檢驗、影像、心血管、院感、病理等內部資源的整合，實現醫聯體內管理同質化，提高優質醫療資源共享性和醫療服務的有效性。

3 供給側改革下的緊密型醫聯體協同服務模式建設成效

3.1 雙向轉診逐步完善

醫聯體內制定了《雙向轉診流程》及《雙向轉診標準及轉診轉院備案制度》，建立雙向轉診溝通機制和督促機制，將雙向轉診納入目標考核及成效檢驗管理。我院牽頭的醫聯體實踐中，2018年共轉診13 729例，其中上轉疑難重癥患者11 190例(包括緊密層1 375例，新農合患者9 815例)，占81.5%；信息化下轉患者2 539例，占18.5%；2019年共轉診21 241例，其中上轉患者8 678例(包括聯盟上轉、社區上轉、新農合患者)，占40.9%；下轉患者12 563例(包括信息化下轉患者8 465例、社區下轉2 609例)，占59.1%。已在全院推行。其中，2019年瓦房店第三醫院門診量達33萬人次，住院人次達34萬人次。

3.2 服務能力雙贏

依托緊密型醫聯體模式，開展基于線上線下的醫療診治、教學查房、學術會議、遠程會診、藥品服務等項目，促使人才、設備、信息得以在醫聯體各成員間流動，實現醫聯體內診療、護理標準同質化，為患者就診提供更加便捷服務，進而提升醫聯體綜合效益，聯盟醫院各科室工作開展情況見表1、表2。

表1 聯盟醫院共建工作開展情況

表2 聯盟多點執業工作開展情況

4 不足與建議

4.1 醫聯體實踐中存在的不足

4.1.1 行政支撐機制不完善。醫聯體內部沒有精細化的醫療管理制度來保證和上下協調，缺乏有效的利益分配機制和協同管理機制。同時，衛生行政體制的制約和限制，使得醫聯體內部的管理功能及更有效的開展受到牽制，特別是龍頭醫院的引領功能缺少管理方面的鼓勵及經濟支持，不利于醫聯體改革長效性和整體性[6]。

4.1.2 醫保的支持和支撐不夠。醫聯體內要實現利益均衡及健全醫保政策需要各級財政的經費支持，而目前醫聯體各單位的主管部門、醫保報銷、財政補貼、財務核算等政策不一，影響了醫聯體開展的積極性和分級診療的可持續性。

4.2 建議

4.2.1 建立健全法律、政策機制。政府在加強頂層規劃的同時，應當完善相關制度，考慮到不同層級醫療機構間整合的激勵與動力問題，明確聯盟醫院間資源下沉應當獲得一定的效益，保障各機構醫護人員的勞動價值得到相應回報。醫聯體內的各成員應當積極尋求利益共同點，求同存異，合作共贏。建議在國內使用注冊登記模式。進一步完善醫保相關結算政策，如醫保定額如何結算，如何合理分配醫院間收益等[7]，提高醫聯體建設工作開展的積極性和長久性。

4.2.2 加強對基層醫院的重視與監督。加大衛生行政部門的宣傳引導，利用媒體、網絡等方式，樹立基層單位全新形象。搭建醫療聯盟內互聯網大數據平臺，將醫生診療、醫院信息系統、檢查報告打印終端、康復、護理、藥房全覆蓋至社區，不斷提升服務基層的能力。根據基層醫院的特點，完善制度，盡快完善考核監督機制，改進目前醫?？傤~預付方式，參考美國保險組織在核算工作量的基礎上按人頭付費制和按病種付費制的方式，促進“醫聯體”運行的規范化[8]。

4.2.3 加強基層建設能力。通過專家坐診，專家講座、各項防治制度、預警措施等多種形式，加強對基層的幫扶與指導。另外，充分考慮基層衛生服務的特點，優化我院互聯網平臺在線掛號及問診功能，開展家庭醫生簽約服務等[9]，注重基層醫院“六位一體”功能的開展，構建“互聯網+”聯盟醫院信息網絡平臺，推動醫聯體信息共享，發揮醫療、預防、護理、康復等功能，促進“醫聯體”向區域健康管理模式轉變[10]。

供給側改革下的緊密型醫聯體協同服務模式，深入貫徹了“健康中國”戰略，通過構建分級診療、急慢分治的有序就診格局，從體制和機制上補充和完善醫聯體模式，逐步豐富和完善了體制內協同服務內容以及方式，推動了醫療衛生工作重心下移和優質醫療資源下沉,提高各聯盟醫院的總體服務能力,提升了醫聯體運行效率,有效解決了群眾看病就醫問題，促進了衛生健康事業發展和人民健康水平持續提升。如何建立健全法律、政策機制，完善政府支持與監管、加強全科基層服務能力仍需進一步探索。另外，可開展縱向緊密型醫療聯合體實施的影響因素，進一步提升研究的深度和廣度。