基于“整合醫療”理論對我國醫療事業發展的思考

黃勁松

(錦州市緊急醫療救援中心，遼寧省錦州市 121000)

醫療改革，是一個世界性的難題，而我國作為一個人口大國，需占用的醫療資源數額相當巨大，如何在降低醫療成本的同時，為國民提供更優質的醫療服務，對我國政府和醫療體系來說，都是一個巨大的挑戰。近年來整合醫療理論的提出，為中國的醫改道路提供了新思路和新方向，有望解決這一困擾中國多年的棘手問題。相較于國外的整合醫療實踐，國內的整合醫療還處于起步階段，雖然已經在部分地區進行了試點工作，但缺乏大范圍推廣的經驗。本文結合國內醫聯體建設現狀，分析美國和英國成功醫聯體案例，總結其成功經驗，為我國醫聯體建設、升級，促進其向建聯體轉化提出參考建議。

1 “整合醫療”的內涵及我國醫改現狀

1.1 內涵

“整合醫療”這一概念，最先由世界衛生組織于2016年的報告中提出，其定義為“使人得到連續的健康促進、疾病預防、診斷、治療、疾病管理、康復和緩和醫療服務、在醫療部門之內和之外的不同層次和地點相協調的服務，以及根據人整個生命進程所需要的服務”[1]。隨著社會經濟發展和生活質量提高，群眾對健康的要求日益提高，世界各國都迫切需要一種更高效、更健全的醫療模式。

整合醫療憑借著將初級保健和專科醫療緊密聯系；以人為本，為患者提供高度連續性的健康保障；依托完善的信息平臺，高效協同各醫療團體，提升資源利用率等優勢，能更好地挖掘和利用現有的醫療資源，滿足當代人群多樣的健康需求，因而整合醫療也成為了新世紀醫療改革的“未來之路”。

1.2 目前我國醫改現狀

我國目前的醫療改革主要以醫療聯合體(以下簡稱醫聯體)形式進行，即將一個地區的群眾醫療服務管理權和醫療經費統一托付給醫聯體，醫聯體用得到的資金去維護群眾的健康，以此達到整合醫療的效果[2]。從2013年至今，醫聯體的建設為我國醫療事業的改革做出了長足的貢獻，但也逐漸暴露出了一系列的問題。此外，我國人口老齡化和社會城鎮化的進程愈加劇烈，同時也導致了我國居民生活方式的改變和人群疾病譜結構的重大變化，這些改變都對國家的醫療衛生事業不斷提出新的挑戰[3]。

國內看病難、貴、亂的問題還沒有得到根本上的解決，群眾對現有的醫療服務滿意度較低。住院患者過多，導致醫療費用過高，且住院患者的醫療費用報銷比率較低。此外，公益性質的醫療保健服務體制尚且缺失，各大醫院主要還是以效益為第一追求目標，醫院不合理擴張，診療費用高昂等問題普遍存在，相比之下初級醫療保健和基層醫療服務所分配的資源相對不足，全科/家庭醫生人才缺乏也導致了分級診療政策難以落實。

我們應該明確：醫聯體制度是醫療體制改革的重要著力點[4]。醫聯體建設的最終目標是借助“整合醫療”，實現連續的、長期的群眾健康保障，實現從治好病到防好病的轉變，實現向保障全民健康的“健聯體”邁進。總而言之，無論采取何種整合策略，如何切實降低醫療成本，提升醫療服務質量和群眾滿意度，持續促進人群的健康將是我國未來醫改的研究熱點。

2 國外“整合醫療”的成功案例

2.1 美國“凱撒模式”

凱撒醫療集團是目前美國最大的醫聯體，其開創的“協作醫療模式”，成為發達國家實行的醫療體制改革中極具研究價值的案例。凱撒集團對“促進健康”的關注度高于“治愈疾病”，健康管理結果更是作為評價醫療服務結果的重要指標。在這樣的理念下，凱撒集團形成了“凱撒模式”，并在醫療集團內部確立了兩種合作關系[5](見圖1)。

圖1 凱撒醫療集團運營模式

(1)資金預付模式：即凱撒模式實質是一種會員制度，普通群眾通過向凱撒基金健康計劃(Kaiser Foundation Health Plan，KFHP)繳納不同檔次的會員費成為不同等級的會員，KFHP將會費預付給由醫生或醫生團隊組成的盈利性組織永久醫療集團(Permanente Medical Groups,PMGs)，以及非盈利性質的凱撒基金醫院(Kaiser Foundation Hospitals,KFHs)。預付資金實質是一種潛在的激勵機制，醫療機構和醫生的收入與“服務治療”脫鉤，而與會員“健康管理”的結果掛鉤，在此基礎上盈利可以自留。除此之外，凱撒集團也處于激烈的市場競爭中，會員制度下做到醫療質量和費用控制的平衡才能吸引更多的居民加入會員，保證集團盈利。

(2)醫療服務傳遞合作：即KFHP收取會費后會與PMGs一起為會員制定不同的醫療服務計劃，并由會員自主從PMGs中選擇自己的家庭醫生，當會員的病情超出家庭醫生的診療范圍時，由該醫生負責將會員轉診到KFHs，進行專科醫療。KFHP、PMGs與KFHs 組織之間實現了一種閉環形式的合作模式，相互排他，實現了初級衛生保健和專科醫療的合作，建立了嚴格的分級診療制度，也確保了該體系運行的效率與穩定性。

除此之外，凱撒醫療集團還建立了完善的醫療信息管理系統，囊括了會員病歷、健康管理計劃、醫生診療方案等，方便集團實施精細管理以及各醫療組織之間的服務對接，提高各專科醫療團隊和不同層級醫務人員之間的工作對接效率，在一定程度上也達到了降低醫療成本的作用[6]。

2.2 英國CCGs體系

英國在國家醫療體系的建立過程同樣值得研究。英國最早的醫療服務主要由囊括了專/全科、急診、康復醫療的國家醫療服務體系(National Health Service，NHS)以及各地方政府二者聯合承擔的。該模式雖然初具“整合”雛形，但各個衛生機構之間缺少聯系，各地政府自主制定的醫療政策間標準不統一，使得這一體系在社會人口老齡化明顯的英國逐漸暴露出醫療服務對接效率低、醫療成本高等問題。為解決該問題，NHS于2002年開始采用整合型服務信托模式，之后逐步優化轉變為臨床服務委托集團(Clinical Commissioning Groups，CCGs)[7]。CCGs對醫療服務的“整合”主要體現在以下幾個方面。

(1)對服務提供者的整合：在英國最初的醫療模式體系中，各個醫療服務機構、各地政府，甚至不同專業醫務人員之間的“界限”，是導致其整合效果不佳的主要原因。因而近年來，為增加各個醫療服務部門之間合作的協調性，打破跨部門合作的“邊界”，CCGs除了拓寬了現有從業人員的業務范圍，還加入了“溝通者”這一新醫療職位，主要落實患者的治療和服務對接，確保患者在醫療服務計劃內的權益，整合安排各部門間服務開展，加強合作的流暢性[8]。

(2)對醫療服務的整合：CCGs對醫療服務的調整主要在于將人群診療需求分級化。在這一制度的要求下，普通綜合醫院的數量和床位會減少，醫療服務會逐漸集中化。此外，CCGs對社區醫療服務和社會保健服務也進行了重新規劃，針對各個社區的特殊人群分布，不同類型疾病的需求量，進行不同的分級防范策略，這些策略都在一定程度上降低了醫療成本，提高了醫療效率。

(3)對服務技術的改變：英國鼓勵CCGs之間的相互合作，并允許各個CCGs團體自行制定支付機制，以激勵集團提供醫療服務，提高服務質量。此外，英國還建立起了較為完善的醫療信息系統，支持跨集團的病歷信息共享。

這些手段都是推動英國醫療整合的“助推劑”，有助于最大程度上利用國家現有的醫療資源，減少醫療服務中無意義的重復，降低醫療成本，提高醫療質量，真正做到“以人為本，以患者為中心”的醫療模式。

3 國外醫聯體運行模式對我國醫改的啟示

相較于國外，中國的整合醫療開展較晚，資金相對缺乏。雖然目前我國也已開始了醫聯體改革，但是這些改革大多數都是以行政手段實行的，政府在其中占主導地位，各地方政府有自己的政策和制度。由于缺乏共同的目標和驅動力，各個醫療組織、團體之間的合作顯得無序、松散，難以構建起利益共同體[9]。其次，對“整合”質量的評價，國內尚無統一的評價標準體系，目前主要依靠經濟學、管理學的指標進行考核，重點在于評價政策的完善性、醫療機構的績效等，不利于某一成功模式的推廣，也不利于促進“醫聯體”向“健聯體”“治病”向“防病”這一目標的轉換[10]。橫向對比美國的“凱撒模式”以及英國的“臨床服務委托集團”模式，其醫療模式的共同優點恰恰也是我國醫改值得學習的地方。

3.1 完善激勵性質的集團資金模式是整合的動力

在凱撒集團的預付款模式下，各個醫療機構之間形成了責任和利益的共同體，要想降低成本，增加結余，各醫療組織之間就需要相互協同，做好分級管理，提高現有醫療資源的利用率。而英國的CCGs允許醫療團體以集團的形式制定自己的支付方案，并引入主要服務提供者合同、總額預算、質量和結果考核框架等，目的就在于將現有激勵機制進行整合，并將總體風險分散由團體內各機構承擔。其二者都在充分利用市場機制的前提下，實現了“促進健康”這一目標和激勵手段的統一，因而可以保持醫療集團的生命力。

反觀國內，我國目前實行的醫保政策對各醫療組織實行的還是獨立支付，沒有將醫聯體作為一個整體進行支付計劃的設計，且目前醫保沒有建立以促進、保障健康為導向的激勵制度，醫保支出主要為了治病，而不是防病，這在一定程度上阻礙了我國醫聯體向健聯體的進步，也在相當程度上導致了看病貴、看病難的現狀。因此，建立起一個可以統籌兼顧各方利益，激勵各地政府和醫療組織將醫療資源和資金重心移動到疾病防治上的有效的資金支付體系，是關系到我國醫改順利推進的重要保障[11]。

3.2 嚴格的分級診療制度和明確的部門分工是實現整合的體系保障

在凱撒醫療集團中，KFHP、PMGs以及KFHs分別負責醫保計劃、疾病預防以及專科醫療，三者分工明確，協作效率高，因此能保證集團的高效運行。同時，PMGs的家庭醫生主司會員醫療保健任務，面對疑難雜癥時負責向KFHs轉診以尋求專科醫療，實質是一種分級診療的形式，與之類似的是CCGs的人群診療需求分級化，將群眾的保健需求和醫療需求進行了合理的資源配置。凱撒集團和CCGs二者，都降低了醫療服務大型綜合醫院的依賴，有效避免了在提供醫療服務過程中資源的浪費。

對比國內的情況，我國的全科/家庭醫生服務的重點人群主要集中在嬰幼兒、孕產婦以及老齡人群，覆蓋的疾病種類較少(主要為高血壓、糖尿病以及結核)，但除去這部分人口，我國仍有很大一部分群眾需要進行健康管理，這一部分人群也可能具有更高的醫療資源利用率。結合2018年的數據分析顯示，中國平均住院率為0.18%，超出全球平均住院率(0.08%)[12]，且據中國衛生計生統計年鑒2009—2019年的數據顯示，我國的住院人數還在迅猛增長(見圖2)。這說明我國有存在過度醫療的情況，需要嚴格落實分級診療制度，降低非剛性住院需求，才能從源頭上解決我國醫療服務市場“供大于求”的結構失衡的問題，解決“看病難，看病貴”的問題。

圖2 2009—2019年全國醫院入院人數情況

3.3 運用“大數據”實施醫療管理是實現整合的手段

在如今的大數據時代，實現病歷信息、醫療資源的信息化管理是時代的要求，更是實現高效人群健康管理的前提。與凱撒醫療集團的Health Connect系統以及英國各醫療集團較為完善的信息共享系統相比，我國雖然已經開始推行“無紙化病歷”系統，但整體上并未建立起一個完善的體系，甚至某個區域性醫療團體內部的信息管理系統也無法互通。除此之外，群眾的就醫信息資料過于零碎，且患者在不同地區、不同醫療機構間接受醫療服務的資料也沒有實現高效共享，這為實現群眾健康精細管理造成了阻礙，同時也不利于區域性的醫療資源對接和整合。因此，建立起醫聯體內部以及各醫聯體之間的病歷信息共享平臺，做到內部統籌協調，外部有序交流互動，才能提高醫療服務的效率和連續性，節約醫療成本[13]。

3.4 加強全科/家庭醫生的教育培養是實現整合的內在要求

為了達成“促健康”先于“治疾病”的觀念轉變，無論是凱撒集團還是CCGs，都很重視全科/家庭醫生的地位，他們在集團體系的運轉中起著中流砥柱的作用。全科醫療的發展是實現分級診療制度的效率和質量保證，也是完成中國醫療供給改革的關鍵。基層全科醫療的缺失也是導致我國“小病大病都去醫院”，無法嚴格實現分級診療制度的原因所在。因此加強全科/家庭醫生的教育和培養，為全科醫生提供更好的就業環境也是平衡初級保健和專科醫療資源分配，推進我國醫聯體改革順利進行的關鍵舉措[14]。