DRG下醫(yī)院建立提質(zhì)增效機(jī)制的探索與成效*

余薇佳,鐘燁聲,劉華鋒,梁力中,林顥

(廣東醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，廣東省湛江市 524001)

隨著我國公立醫(yī)院綜合改革的發(fā)展，國家陸續(xù)出臺了多項關(guān)于疾病診斷相關(guān)分組(Diagnosis Related Groups,DRG)付費(fèi)改革政策文件。在新醫(yī)改形勢下，公立醫(yī)院必須調(diào)整運(yùn)營結(jié)構(gòu)，改變管理觀念，嚴(yán)格控制成本，積極應(yīng)對DRG支付改革，以質(zhì)量管理為核心，提高效率和醫(yī)療滿意度。為了在不斷變化的醫(yī)療改革環(huán)境中保持競爭優(yōu)勢，廣東某三甲醫(yī)院以實施DRG管理為手段，以醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效為目標(biāo)，結(jié)合自身發(fā)展戰(zhàn)略，改變傳統(tǒng)的管理思維模式，建立了規(guī)范的科學(xué)管理體系，取得了較好成果，實現(xiàn)了醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展，并提出了可行性較強(qiáng)的方案。

1 背景

1.1 公立醫(yī)院傳統(tǒng)管理模式存在的問題

20世紀(jì)末，醫(yī)藥衛(wèi)生的市場化改革促使醫(yī)院管理者為提高業(yè)務(wù)量和保障醫(yī)院創(chuàng)收水平，過度注重經(jīng)濟(jì)效益的增長從而忽視醫(yī)院的內(nèi)涵建設(shè)。在經(jīng)過長時間外延式的發(fā)展，公立醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大的同時，醫(yī)院質(zhì)量管理逐漸薄弱，醫(yī)務(wù)人員質(zhì)控意識開始下降[1]。2020年2月，中共中央國務(wù)院發(fā)布《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》，要求我國正式開始實施DRG付費(fèi)制度改革。隨著我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的持續(xù)深入，醫(yī)療成本逐漸增加、醫(yī)保基金總額有限等不足對醫(yī)院的發(fā)展產(chǎn)生了阻礙，公立醫(yī)院的發(fā)展已由“成長時代”進(jìn)入到“成本時代”，只有轉(zhuǎn)變理念，吸取先進(jìn)經(jīng)驗，采用精細(xì)化的管理模式，將外在壓力轉(zhuǎn)化為內(nèi)在動力，才可使公立醫(yī)院在當(dāng)前激烈的醫(yī)療市場競爭中處于優(yōu)勢地位[2]。

1.2 醫(yī)院建立DRG提質(zhì)增效機(jī)制的必要性

DRG是全球范圍內(nèi)較為認(rèn)可的評價與管理工具，指醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)綜合考慮了患者各項指標(biāo)因素，將臨床治療過程相似或資源消耗相近的病例分為一組的疾病分類方法[3]。國家要求公立醫(yī)院應(yīng)重新審視醫(yī)院管理的要求，通過DRG工作的推動，提升醫(yī)療品質(zhì)與內(nèi)涵，實現(xiàn)醫(yī)院工作的精細(xì)化管理，保障醫(yī)保基金支付功能的持續(xù)優(yōu)化，更好地提高廣大患者就醫(yī)體驗，真正實現(xiàn)醫(yī)、保、患三方的共享共贏。醫(yī)院實行DRG管理有助于在控制費(fèi)用的同時，提高醫(yī)療質(zhì)量、效率和價值。

2 建立DRG提質(zhì)增效機(jī)制重點工作項目

2.1 建立DRG管理團(tuán)隊及提供資金保障

DRG管理團(tuán)隊由決策層、管理層、執(zhí)行層構(gòu)成。決策層包括DRG領(lǐng)導(dǎo)小組和DRG工作組，管理層為各大職能部門，執(zhí)行層為各臨床、醫(yī)技科室。決策層的主要職責(zé)是完善DRG提質(zhì)增效總體規(guī)劃的頂層設(shè)計，將任務(wù)層層下達(dá)，并監(jiān)督各項任務(wù)有效落實。

DRG領(lǐng)導(dǎo)小組由書記、院長任組長，DRG工作組由分管副院長主持工作，相關(guān)部門組成，建立相關(guān)工作機(jī)制，明確各自職責(zé)，保障各項工作有效進(jìn)行。組織架構(gòu)及各部門相關(guān)分工職能見圖1。

圖1 基于DRG管理模式下的組織架構(gòu)

為保證DRG管理順利開展，在明確各個工作職責(zé)的同時，把建立DRG提質(zhì)增效機(jī)制納入醫(yī)院建設(shè)重點工程，并設(shè)立項目專項資金150萬元，主要用于建設(shè)DRG監(jiān)控系統(tǒng)、開發(fā)醫(yī)保監(jiān)控系統(tǒng)，邀請國內(nèi)專家前往授課，并組織相關(guān)員工赴省內(nèi)外交流學(xué)習(xí)。

2.2 完善信息化平臺項目建設(shè)

DRG精細(xì)化管理要求信息技術(shù)的及時性和準(zhǔn)確性，并能提供有效的信息技術(shù)支撐。該院上線DRG住院醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測與分析系統(tǒng)，提供醫(yī)院、科室、醫(yī)師等各層面的DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)分析，同時加快醫(yī)院資源規(guī)劃(Hospital Resource Planning,HRP)綜合運(yùn)營管理系統(tǒng)的建設(shè)，實現(xiàn)人力、財務(wù)、成本和全面預(yù)算、物流等崗位信息和數(shù)據(jù)共享，方便資源整體結(jié)合，信息同步，增強(qiáng)對各項資源的精細(xì)化管理并提高管理水平。另外，開發(fā)醫(yī)保監(jiān)控管理系統(tǒng)，通過醫(yī)生工作站嵌入醫(yī)保監(jiān)控模塊，強(qiáng)化醫(yī)保病人費(fèi)用的事前、事中、事后監(jiān)控，并進(jìn)行“模擬結(jié)算”及“診療項目限制使用監(jiān)控”，對異常情況進(jìn)行反饋。

2.3 規(guī)范臨床診療行為，提升醫(yī)療質(zhì)量

加強(qiáng)臨床路徑管理是規(guī)范臨床診療行為的重要途徑。醫(yī)務(wù)部出臺相關(guān)管理細(xì)則，加快病種臨床路徑推廣，建立病種臨床診療規(guī)范和統(tǒng)一的病例分組診斷規(guī)范和費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)。對于指標(biāo)數(shù)據(jù)不合理或與標(biāo)桿數(shù)據(jù)相差較大的疾病，如疾病診療時間過長、費(fèi)用過高或單位床產(chǎn)出較少的疾病，在疾病治療中利用臨床路徑管理工具加以改善[4]，同時參照社會平均病種成本，使DRG控費(fèi)方案管理有據(jù)可依。為了提高臨床路徑質(zhì)量，醫(yī)務(wù)部進(jìn)一步增加包括日間手術(shù)在內(nèi)的病種路徑，安排個案管理員指導(dǎo)每日臨床路徑診療項目的實施，督導(dǎo)醫(yī)師分析患者變異路徑，減少變異退出，提高臨床路徑完成率。除此之外，醫(yī)院出臺日間醫(yī)療中心建設(shè)方案，加快各科室的日間手術(shù)的規(guī)范化流程，為日間手術(shù)形成較規(guī)范、費(fèi)用合理的臨床路徑。

2.4 加強(qiáng)病案首頁質(zhì)量管理

部分醫(yī)院管理者和醫(yī)務(wù)工作者仍然持有病案管理投入大、占用人力物力資源多、回報少的錯誤觀念，在病歷首頁質(zhì)量控制中過度依賴信息化監(jiān)控，忽略了專家督查的重要性。事實上，病案管理對于醫(yī)院管理特別是DRG實施有著重要作用[5]。因此，為提高病歷首頁質(zhì)控管理，病案室開展強(qiáng)化編碼與病案知識培訓(xùn)，聯(lián)合醫(yī)務(wù)部到各科室解讀DRG分組規(guī)則，針對不入組的病歷對科室進(jìn)行輔導(dǎo)分析，讓臨床醫(yī)生熟悉疾病分類相關(guān)規(guī)則，提高對診斷和手術(shù)操作正確填寫的重視程度，樹立責(zé)任和質(zhì)量意識[6]，同時聯(lián)合多部門，建立各專科醫(yī)保聯(lián)絡(luò)員、編碼聯(lián)絡(luò)員、專科經(jīng)營助理、科室醫(yī)保管理員四位一體的科室聯(lián)動管控機(jī)制，擬定病案首頁質(zhì)量評價實施方案，建立長效病歷督導(dǎo)機(jī)制，推動病案首頁高質(zhì)量管理。

2.5 加強(qiáng)醫(yī)用耗材科學(xué)管理

加強(qiáng)醫(yī)用耗材準(zhǔn)入管理，所有新增耗材必須經(jīng)過臨床討論，說明該材料用于的DRG病組及該病組相關(guān)的DRG指標(biāo)，經(jīng)醫(yī)務(wù)部認(rèn)同才可進(jìn)入目錄，準(zhǔn)入流程見圖2。其次，制訂相關(guān)措施進(jìn)一步控制醫(yī)用材料的成本，強(qiáng)化材料采購談判，降低準(zhǔn)入醫(yī)用耗材價格，規(guī)范醫(yī)用耗材出庫管理，限制耗材過度使用。

圖2 醫(yī)用耗材準(zhǔn)入流程

2.6 加強(qiáng)合理用藥管理

藥學(xué)部以減低藥占比為目的，加強(qiáng)用藥管理，規(guī)范全院藥品使用，進(jìn)一步完善合理用藥管理制度，開展全院性合理用藥培訓(xùn)，加強(qiáng)新藥申請管理，同時調(diào)研全院用藥情況，遴選主干治療性用藥，加強(qiáng)對重點藥品的監(jiān)控，結(jié)合醫(yī)院實際，對合理用藥管理制度進(jìn)行修訂。為了進(jìn)一步規(guī)避藥物的過度使用，藥學(xué)部聯(lián)合醫(yī)務(wù)部深化臨床路徑管理，結(jié)合電子病歷升級規(guī)范臨床路徑的用藥選擇。

2.7 醫(yī)療技術(shù)水平提升工程

為提升醫(yī)療技術(shù)水平，醫(yī)院促進(jìn)臨床專科建設(shè)，鼓勵各專科積極引進(jìn)、開展高精尖醫(yī)療技術(shù)。醫(yī)務(wù)部以基于DRG指標(biāo)構(gòu)建亞專科建設(shè)評價模型，為醫(yī)院亞專科建設(shè)整體規(guī)劃、分步實施、擇優(yōu)汰劣、專病專治、資源合理分配等措施提供支持，以“院有重點，科有特色，人有專長”為理念推進(jìn)亞專科、專病中心、醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊建設(shè)和新技術(shù)開展及應(yīng)用，積極為新技術(shù)開展創(chuàng)造條件，同時規(guī)范醫(yī)療新技術(shù)實施流程各個環(huán)節(jié)的管理。

2.8 完善醫(yī)院精細(xì)化運(yùn)營管理機(jī)制

為推進(jìn)專科精細(xì)化管理，優(yōu)化資源配置，實現(xiàn)效益和效率雙提升，經(jīng)營管理部調(diào)整專科經(jīng)營助理工作職能，加大人才投入，實現(xiàn)各臨床科室全面覆蓋。專科經(jīng)營助理負(fù)責(zé)科室物價收費(fèi)，加強(qiáng)對醫(yī)療費(fèi)用的監(jiān)控，費(fèi)用監(jiān)控以管理前移、事中監(jiān)控及事后分析相結(jié)合，通過對醫(yī)療費(fèi)用變異情況的分析，篩查超常的數(shù)據(jù)，作為案例審查；找出導(dǎo)致費(fèi)用增長及醫(yī)保虧損的原因，為醫(yī)保管理提供良好決策依據(jù)；通過快速調(diào)整，在診療過程中解決問題，提高DRG管理成效。其次，專科經(jīng)營助理負(fù)責(zé)動態(tài)分析藥品及耗材的使用及醫(yī)保盈虧情況、各治療組運(yùn)營指標(biāo)、病組指標(biāo)等，并作定期匯報，實現(xiàn)合理控費(fèi)和病種結(jié)構(gòu)的及時調(diào)整，推動科室精細(xì)化管理。

2.9 建立以DRG評價指標(biāo)下的績效評價體系

在基于以資源為基礎(chǔ)的相對價值比率(Resource Based Relative Value Scale,RBRVS)理論績效考核基礎(chǔ)上，利用DRG指標(biāo)為各科室設(shè)定管理目標(biāo)，并以DRG相關(guān)指標(biāo)評價臨床科室、科主任以及醫(yī)師，建立數(shù)字化評價指標(biāo)，形成倒逼機(jī)制。該院自引入DRG管理工具后，逐步從產(chǎn)能、效率、安全維度進(jìn)行績效評價，摒棄過往籠統(tǒng)的業(yè)務(wù)量考核方式，改變?yōu)闃I(yè)務(wù)量、難易程度、能耗情況、風(fēng)險系數(shù)等各方面相結(jié)合的多維度考核方式，進(jìn)一步調(diào)動醫(yī)務(wù)人員的積極性、創(chuàng)造性，使醫(yī)院績效分配更趨合理[7]。同時，制定日間醫(yī)療激勵方案以及新技術(shù)新項目獎勵方案，將醫(yī)療技術(shù)團(tuán)隊考核納入科主任年度考核，激勵科室加強(qiáng)提質(zhì)增效機(jī)制管理。為提升績效，科室必須優(yōu)化病種結(jié)構(gòu)，開展新技術(shù)、新項目，提高項目操作難度和三、四級手術(shù)量，完善病歷首頁填寫，避免不必要的績效流失。此舉同時引導(dǎo)各臨床科室形成“按質(zhì)分配、按收治難度分配”的績效分配導(dǎo)向，增強(qiáng)科室收治危、急、重病種的能力。為達(dá)到優(yōu)化收入結(jié)構(gòu)的目的，科室節(jié)約成本，降低藥耗費(fèi)用比例，提高設(shè)備使用率。另外，科室將以提高醫(yī)療水平和醫(yī)療效率為目的，積極開展日間手術(shù)，從而提高運(yùn)行效率、凸顯社會效益，同時降低次均費(fèi)用、住院日而獲得最佳經(jīng)濟(jì)效益[8]。

3 成效

通過具體方案的實施，醫(yī)院逐步走向基于DRG內(nèi)涵管理的質(zhì)量效益增長模式。在經(jīng)濟(jì)效益方面，2018年醫(yī)院活動收入增長11.57%，收支結(jié)余率為5.33%，同比輕微上升，2019年收支結(jié)余率受耗材零加成影響，同比下降0.80個百分點，但醫(yī)療活動收入仍然顯著增長，同比上升14.29%，2020年受疫情影響，醫(yī)療活動收入上升幅度減少。總體經(jīng)濟(jì)效益情況見表1。人力成本于2018、2019、2020年分別增長12.80%、13.03%、1.29%。具體經(jīng)濟(jì)效益增幅比較見表2。

表1 2017—2020年經(jīng)濟(jì)效益總體情況

表2 2017—2020年經(jīng)濟(jì)效益成本指標(biāo)比較

此外，各項運(yùn)營指標(biāo)都向良好的方向發(fā)展，2018、2019 年出院人數(shù)穩(wěn)定增長5%左右，2019年床位周轉(zhuǎn)次數(shù)達(dá)41.99，平均住院日為8.76 d。三、四級手術(shù)例數(shù)均呈增長趨勢，2018年增長率為26%，2019年增長率為11%，占總手術(shù)例數(shù)比為48%。2020年受疫情影響過大，但手術(shù)例數(shù)及三、四級手術(shù)量仍有小幅度上升。具體運(yùn)營指標(biāo)見表3。

表3 2017—2020年運(yùn)營指標(biāo)比較

在DRG指標(biāo)方面，病例組合指數(shù)(Case Mix Index,CMI)逐年提高且高于省平均值，可見診療水平較高且逐年提升，DRG組數(shù)均高于省平均值，原因是收治疾病種類增多，病組覆蓋范圍逐步擴(kuò)大。該院2019年低風(fēng)險死亡率為零，低于地區(qū)值，醫(yī)療安全質(zhì)量較高。根據(jù)2019年全省DRG評價結(jié)果，總權(quán)重(RW)為12.3，具體數(shù)據(jù)見表4。

表4 2017—2019年DRG指標(biāo)數(shù)據(jù)

通過有效的管理運(yùn)行，危重癥病例數(shù)增長率逐年提升，全院病種結(jié)構(gòu)得到合理調(diào)整。病組權(quán)重(RW)大于2的病例在出院病例中占比2017年為12.54%，2018年增長至14.23%，2019年增長至14.68%，2020年達(dá)到16.32%(見表5)，病人收治結(jié)構(gòu)逐漸向疑難重癥方面傾斜，同時為推動分級診療打下基礎(chǔ)。

表5 2017—2020年不同病組權(quán)重構(gòu)成[例(%)]

4 討論

4.1 實施體會

開展DRG管理，有利于規(guī)范醫(yī)務(wù)人員診療行為，提高醫(yī)療管理質(zhì)量，推動醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新，同時主動控制醫(yī)療成本，提高醫(yī)療質(zhì)量及效率，最終實現(xiàn)控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長的目的，促進(jìn)醫(yī)院管理水平的提升[9]。其次，可通過加強(qiáng)成本核算和優(yōu)化資源利用，改善醫(yī)療服務(wù)水平和提升效率，從而提高醫(yī)院自身競爭力，并以DRG為考核基準(zhǔn)，正確評估技術(shù)勞務(wù)價值，改善醫(yī)療環(huán)境，提高醫(yī)務(wù)人員收入。DRG管理模式同時強(qiáng)調(diào)結(jié)果和過程，通過環(huán)節(jié)管理和流程改造，對醫(yī)院管理中存在的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行改進(jìn)，促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部橫向溝通的有效性和對決策的執(zhí)行率，加強(qiáng)內(nèi)涵管理建設(shè)，促進(jìn)醫(yī)院持續(xù)提升管理質(zhì)量，改善醫(yī)療服務(wù)[10]。

4.2 存在的風(fēng)險

DRG管理模式成效顯著，然而DRG實施本身帶來的風(fēng)險不可忽視。2018年該市嘗試醫(yī)保實行按病種分值結(jié)合DRG的付費(fèi)改革，然而病種分值庫中的病種及監(jiān)督機(jī)制并不全面，無法完全避免醫(yī)務(wù)人員高套病種的行為。此外DRG考核指標(biāo)驅(qū)使醫(yī)務(wù)人員有選擇性地收治病人，趨向于收治病種CMI值較高的病人或所需住院日較短的病人，以達(dá)到增加住院人次數(shù)，降低平均住院日和升級診斷的目的，堅守醫(yī)療科學(xué)原則和倫理原則的難度增加。

4.3 展望

新醫(yī)改的進(jìn)一步實施不僅在支付制度改革與分級診療推進(jìn)中，對公立醫(yī)院要求逐漸提高，政府對公立醫(yī)院績效考核力度也逐漸加大，醫(yī)院在構(gòu)建DRG管理體系的過程中需要前瞻性考慮目標(biāo)、職責(zé)及任務(wù)，醫(yī)療質(zhì)量在院內(nèi)被賦予更高期望和要求。構(gòu)建基于DRG背景下醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)提質(zhì)增效機(jī)制不可能一蹴而就，它是一項系統(tǒng)性、專業(yè)性、復(fù)雜性的管理工程，需要醫(yī)院各部門甚至全院上下的共同努力及探索實踐，通過對有限的人、財、物、信息資源進(jìn)行整合優(yōu)化，對運(yùn)營管理信息、DRG指標(biāo)、各項病種情況進(jìn)行挖掘分析，使醫(yī)療服務(wù)水平和整體經(jīng)濟(jì)效益得到提升。