過度醫療的幾種表現形式及影響分析
——基于醫保審核視角

李冉

(中國航天科工集團七三一醫院醫療保險部，北京市 100074)

過度醫療涉及醫學、倫理學、經濟學以及社會學等多個學科，因此目前尚未有統一的定義。從醫學角度看，過度醫療一般是指醫者在診療過程中違背了臨床醫學規范和倫理準則，提供了超過患者治療的實際需求的行為[1]。當前社會，隨著物價的不斷上漲以及百姓的維權意識逐漸增強，醫院面臨的投訴糾紛逐漸增多，這其中過度醫療占相當一部分比重。有研究顯示，網絡醫療投訴的原因中過度檢查和過度治療占18.2%[2]，可見過度醫療是當今醫患關系緊張的一個重要因素。筆者基于醫保審核視角，根據審核過程中發現的問題，歸納過度醫療的幾種表現形式，并提出解決建議。

1 資料和方法

對2018年1月1日至2020年6月30日某二甲公立醫院所有醫保住院病例共28 344份進行回顧性分析，所有病例審核工作均由醫保協管員即各臨床科室醫生及醫保專職審核人員交叉完成，整理匯總所有病例審核中存在的問題，對涉及過度醫療的內容進行逐一分類(見表1)。同時對該時間段內大型儀器設備檢查陽性率及腫瘤標志物陽性率進行統計分析(見表2)。

表2 大型儀器設備及腫瘤標志物陽性率匯總

2 結果

2.1 過度醫療的表現形式

通過分析發現過度化驗占比最高，占6.21‰，其次是過度用藥，占1.59‰，在費用金額上，過度用藥金額最高。在陽性率方面，超聲檢查的陽性率最高(91.50%)，核磁次之(89.55%)，腫瘤標志物陽性率最高為47.99%，最低的陽性率不足10.00%，由陽性率可以看出，越低的陽性率越有過度嫌疑，需要重新從醫療資源角度考慮診療的合理性以及資源分配問題。

2.1.1 過度化驗：主要體現在無明顯陽性體征或依據的情況下給患者開具腫瘤標志物系列、乙肝五項、梅毒艾滋、甲功系列、呼吸道病毒系列等。

2.1.2 過度用藥：主要表現在超療程用藥、超藥品說明書及醫保適應癥用藥。這就涉及一個現今醫保和醫政共同面對的問題，臨床治療往往依靠疾病指南，而指南是醫學領域最前沿、最權威的一個標桿，醫保報銷政策目前只支持醫保適應癥及藥品說明書的適應癥范圍，指南推薦的臨床效果好的藥物往往并不能作為醫保藥物進行報銷，醫保與醫療存在脫節，這就導致可能會有一部分治療被認為是過度。

2.1.3 過度檢查：主要是無依據進行大型儀器設備檢查，如CT、核磁等，目前該醫院的數據顯示DR的陽性率較低，為63.43%。對于大型儀器設備的陽性率，目前暫無統一的標準，因此無法衡量是否過度，只能人為根據不同病人和病情判斷是否過度。

數據中未體現出過度護理，實際工作中，由于護士專業程度的限制，也經常出現過度護理的現象：如每日一次進行PICC置管換藥，反復多次換藥會造成血管的機械性損傷及靜脈炎；如每日一次更換心電監護電極片，在患者沒有皮膚過敏等現象的情況下，頻繁更換更是造成資源的浪費。還有一些其他的過度醫療現象，如保守治療轉化成手術治療，門診治療轉化成住院治療，低級抗生素轉化為高級抗生素，大量應用輔助用藥等[3]。

2.2 影響過度醫療篩出的因素

從審核數據來看，過度醫療的比重并不算高，費用占總體醫療費用權重不大，過度醫療的判定標準還需要醫政方面做細做精。筆者考慮影響過度醫療篩出的因素主要有以下幾個方面：(1)由于審查人員的專業領域不同，督查經驗不足等原因，造成一部分過度醫療未能被篩檢出來。(2)信息系統功能不完善，設施落后，只能人為記錄審查出的問題，并不能做到精準統計，因此造成病歷問題漏登記情況頻發。(3)科室間處事的人情往來，審查人員以及參與督查的醫生并不能做到完全公平公正。 (4)在過度用藥方面會出現醫生馬虎大意造成病歷漏診斷，因此在過度醫療標準模糊不清、審查人員把握尺度大小不一、審查人員人力不足的情況下，會對最終數據造成一定的影響。

2.3 過度醫療造成的不良影響

2.3.1 加重患者的經濟負擔。當今醫院都以經濟效益為年度任務目標，有些科室及醫務人員通過多開藥、多開檢查等來獲得收入，而實際上有的病人并不需要額外的治療及檢查。我國目前還是發展中國家，并不能做到全民免費醫療，在費用基數越來越大的情況下，患者的負擔也會逐漸加大，從而造成因病致窮。

2.3.2 醫療糾紛風險增加。過度醫療還會造成患者的健康損害，惡化醫患關系。如使患者接受過多的射線檢查以及藥物副作用的摧殘，過度手術造成更多的組織損害等[4]。眾所周知，百姓口中的看病貴看病難問題，主要是醫療費用上漲與醫療技術不匹配，醫療資源分配不均，大醫院人滿為患，小醫院門可羅雀，實際上大醫院的醫療糾紛也在不斷上漲。近年來的傷醫極端事件不斷增加，這也是醫患矛盾激化的具體體現。

2.3.3 損害醫院和醫務人員的社會形象。醫院通過過度醫療可以獲得利益，醫務人員基本工資不高，但可以通過收取病人紅包、醫藥提成等增加收入，即使這些利益要違背自己的醫德才能獲取，仍有眾多醫生趨之若鶩[5]。而醫生的這一行為極大損害了醫院和醫務人員的社會形象。

2.3.4 過度消耗醫保統籌基金。在按項目付費模式下，醫院的大檢查、大處方行為勢必會導致醫?；鸬牧魇?。近兩年，打擊欺詐騙保活動在持續展開，就是為了守護好醫?；穑拱傩盏木让X花在刀刃上。過度醫療行為直接導致醫療資源的浪費，同樣也會引起醫保基金的日益短缺。因此，合理診療就顯得尤為重要。

3 討論與對策

3.1 原因分析

3.1.1 集體無意識行為。有學者認為，當今醫學資本盲目擴張就是一種典型集體無意識有組織的不負責任行為，其嚴重負面后果之一就是過度醫療泛濫，背離醫學初衷和發展目標，醫學正在走向極端的非理性，其對醫學發展的損害是難以預測的。因此，抵制過度醫療干預，促進醫學的正向發展就顯得尤為重要[6]。

3.1.2 政府補償不足，醫療機構追求經濟利益。政府對公立醫療機構的財政投入越來越少，所以允許醫院通過藥品批發價加成15%的收入來彌補經營費用的短缺，但自2017年醫改之后，全國公立醫院藥品實行零差價，從而造成醫院收入嚴重下降[7]。公立醫院目前缺乏有效補償機制，醫院為了追求收入最大化會通過多檢查、多化驗增加非藥品醫療業務收入，通過讓患者多次診療擴大醫院的總收入[8]。由此，過度醫療出現愈演愈烈的態勢。張卓等[9]研究發現，醫務人員自身的薪酬待遇滿足情況在醫方因素中的因素負荷量最高，說明該因素影響過度醫療產生的效果最明顯。

3.1.3 患者認知缺乏。患者作為醫療服務的需求方，也對過度醫療起到一定的誘導作用。由于患者知識缺乏，又迫切地想要治好病，因此會要求醫生多做檢查，多用貴藥和進口藥。有學者調查發現，即使服務項目已經適用于當前疾病診療，仍有40%的患者從有利于健康角度同意更多更貴的診療，以及近2/3的患者主動要求增加輔助檢查或治療[10]。

3.1.4 醫生隊伍素質參差不齊，診療水平有限。醫生的水平差距大，主要因為我國的醫學教育體制混亂、住院醫師規范化培訓欠完善、醫生的受教育水平不同、個人素養不同[11]等。還有的醫生由于自身水平有限，對于疾病的把握不精準，導致給患者開各種多余的檢查化驗，來進行病因篩查，并不能按照正常的診療常規對病人進行診治。還有的醫生基礎知識與本領掌握不牢，過度依賴檢查化驗，例如簡單的聽診、觸診不給病人做，直接開大檢查單，不但浪費資源，還易引發糾紛。

3.1.5 醫保智能監管不足。邱勝等[12]通過博弈模型分析得出，醫保監管機構對于過度醫療行為的處罰金額是影響其發生率的重要因素。近年來醫保監管部門利用大數據已經對一部分過度醫療行為進行了查處和遏制，但一般是基于醫保報銷規則上的處罰，對于診療的合理性檢查還沒有有效的手段。患者病情千變萬化，醫學又是十分專業的一門科學，醫保監管由于專業性不足的原因，很難做到面面俱到，因此只能通過總額控費的支付方式，遏制醫療費用的過快增長。

3.2 建議措施

3.2.1 完善醫務人員薪酬制度。魏景明等[13]通過對某三甲醫院醫務人員過度醫療認知和行為調查研究分析出，要想有效地緩解過度醫療現狀，需要規范實施臨床路徑，切斷醫務人員工資和醫療行為的關聯，根據不同科室的工作特點制定合理的薪資制度，才能有效地遏制醫療費用的不合理增長。政府部門也應加大對醫療機構財政上的投入，提高醫務人員待遇，從根本上遏制不合理診療。

3.2.2 優化過度醫療法律治理方案。目前只有《侵權責任法》規定：“醫療機構及其醫務人員不得違反診療規范實施不必要的檢查”，有學者認為，定義范圍過于簡單，對于保護性醫療誘發的過度醫療，要合理確定醫療機構和醫務人員舉證責任，嚴格控制舉證責任倒置規則的機械應用，從源頭上減少醫務人員進行防御性治療的動機[14]。

3.2.3 加快實施DRGs付費改革。對監管機構而言，通過DRGs 支付方式改革不僅能使醫院主動降低醫療服務成本、縮短平均住院天數、減少誘導性醫療費用支出[15]，還能夠有效減輕醫院墊付醫保資金帶來的巨大壓力和負擔，通過合理地確定每個診斷組的價格，能夠有效地減少過度醫療問題的發生，保證廣大患者的權益[16]。

3.2.4 完善醫德醫風體系建設。建立完善的醫德醫風考評制度，用合理診療、合理收費、滿意度調查、拒收紅包等行為作為硬性指標，運用到醫德醫風評價體系中，并兌現獎懲，積極宣傳鼓勵正面形象，樹立科室或醫生的品牌效應，逐步取得百姓信任。

現今，過度醫療已經發展成一個大眾關心的社會性問題，直接關系到百姓的健康和財產安全，后續還需要醫保、醫藥、醫療等多部門舉措，加強正向引導，做好患者健康宣教，促進高水平醫療隊伍建設，加快醫改及DRGs付費方式改革的推進，減輕國家醫保支付負擔，避免醫療資源浪費，做到真正的惠利于民。