DRGs付費制度概述與應用思考

黃雲瑛

(成都上錦南府醫院，成都市 610000 )

DRGs(Diagnosis-related Groups，疾病診斷相關分組)是一種疾病分類方法，它根據患者年齡、住院天數、臨床主要診斷、治療方式、合并癥或并發癥等主要臨床信息將患者劃入不同的疾病診斷組。這種分組的存在主要服務于醫療支付、醫療衛生服務、醫療質效、醫療安全四方面。

從醫療支付入手，醫保機構結合DRGs分組和區域范圍內的平均治療水平制定的付費標準，并按照此標準向醫院支付實發醫保費用。若醫院通過提高治療效率或合理控費等手段，使實發病組次均醫保費用低于區域內平均水平，那么結余部分就是醫院的盈余，相反超出部分也得由醫院自行承擔。DRGs支付制度的應用不僅能夠有效控制醫療費用的不合理增長，還可以倒逼醫院提高服務效率與效能，在一定程度上緩解過度醫療、過度檢查等問題。

目前DRGs在世界范圍內廣泛運用，是公認的比較先進的質效控制手段。本文運用文獻研究法探索美國、德國及中國大陸與臺灣地區DRGs支付制度應用情況，通過定性分析法總結醫保變革下醫院管理模式與技術。

1 美國MS-DRGs 支付體系

美國是DRGs誕生地，在20世紀70到80年代，耶魯大學在設計DRGs時，提出了4項基本分組原則和付費應用4個基本步驟，為DRGs合理性應用提供了理論基礎。4個基本分組原則：(1) 分組信息可以常規獲得；(2) 盡可能涵蓋所有病種；(3) 每個DRG組病種消耗的資源具有共通性；(4) 每個組的臨床特征相似以便于醫生理解和開展治療。付費應用4步驟：(1) 按學科或解剖系統進行分組；(2) 區分內外科治療方式；(3) 設計臨床規范路徑；(4) 分析影響疾病治療難度的相關因素，如年齡、并發癥、合并癥等[1]。

美國DRG分組是按照入院患者臨床癥狀和治療程序，同時結合資源使用相近原則劃分的。DRGs付費制度實施初期，基礎費率僅覆蓋運營費用(即勞動力成本、藥品耗材等設備物資供給成本)，1992年推行價值醫療后，逐步納入資本費用(即固定資產折舊、利息、租金等)。DRGs的相對權重是基于服務成本測算的，代表病組消耗資源程度，MS-DRGs定額支付標準也有附加的額外補償，如醫學研究/醫學教育補償、昂貴新技術使用額外補償、異常高值病例補償等，相當于為不受醫療機構控制的高成本支出提供了公平合理的運營補償機制。奧巴馬醫改后，還增加了對醫院再住院率和院感染率的考核，考核不達標則會降低DRGs費率。支付方式詳見表1。

表1 美國2019年住院患者付費體系計算方式

美國擁有世界上最昂貴的醫療保障體制，其連續數年在醫療衛生方面的支出占國際總支出榜首。美國經濟崇尚自由，其醫療保障制度相對其他任何國家更市場化，參與部門既有公共部門，又有私人部門和非營利組織，醫療保險既有商業醫療保險，又有社會醫療保險。研究美國支付體系有利于構建DRGs支付制度的整體框架。

2 德國 G-DRGs 支付體系

德國是社會保障發源地，人口中87%通過社會醫療保險來獲得醫療保障，而醫療衛生服務的主要供給方是公立醫院和其他非營利醫院。1993年以前，德國醫保支付的主要方式為按住院床日費付費，醫療機構可以通過延長平均住院日、增加每病人費用獲利。1993年德國引入“按病種付費”，通過臨床路徑規范醫療行為，匹配合理的支付價格，但是由于疾病的復雜性、綜合性，“按病種付費”方式應僅在25%的范圍內應用。2000年，德國開始屬地化DRGs支付探索，2003年G-DRGs支付制度開始試點，直到2007年才得以普及，2010年實現了以州為單位基礎費率的統一。

與美國一樣，德國DRGs采用費率法進行醫保基金分配，其內在邏輯是：首先，完成DRG分組，根據一定區域內每組DRG例均住院費用與所有病例次均費用之比計算出區域內各DRG組的權重。其次，根據制定出來的各組DRG權重，以醫療機構歷史數據為參照預計出院患者數和總權重。然后，按照該地區醫療保險年度預算額度和預期支付比例推算出年度醫保支付總費用，再計算出各醫療機構的基礎費率，基礎費率=(醫保支付總費用×每組DRG權重) ÷總權重。最終，定額支付標準=基礎費率×相對權重。在實際支付應用中，德國DRGs制度對于不常見的、復雜的醫療服務或者特殊昂貴藥材提供補充性支付,住院日少、費用低的服務按床日支付費用，將住院費超高、住院時間超長的醫療服務另行附加補償[2]。

除精神病院外，G-DRGs 適用于德國所有公立、私立非營利性、私立營利性醫院和各類醫療保險，得到了廣泛普及。德國通過實施G-DRG支付方式，建立了以病人為中心的價值醫療模式，通過質量與成本的管理，促使醫療機構病案質量和效能大幅提高。 G-DRG 支付方式促進公立醫院與私立醫院的公平競爭，使醫療體系良性發展、穩步提升。

3 中國臺灣地區TW-DRGs 支付體系

臺灣地區的健康保險制度具有強制性，其覆蓋面達到99.6%。1995—2000年我國臺灣出現了多種支付方式，包括：總額預算、按項目付費、按病種付費、按床日付費、按服務質量付費等。每種支付方式都既有亮點亦有局限性：按項目付費能直觀反映服務內容，但容易出現為了利益而過度醫療；總額支付制度簡單粗暴，控費效果好，但服務效能低；按床日付費鼓勵醫院減少不必要的治療，但無法反映不同病情的成本差異。面臨多種支付方式并軌局面，臺灣保健署引入DRGs并做屬地化開發,于2006年開始實施全民健康保險TW-DRGs支付制度[3]。

臺灣地區的健保費實行總額預算，按點值進行結算，按學科進行劃撥。內在邏輯是在完成DRG分組后，首先根據過去兩年或三年的各DRG組例均住院費用除以所有病例的例均住院費用再乘以100或1 000得出各DRG組的基準點數。然后根據過去兩年或三年各級別醫院例均住院費用除以統籌區所有醫院的住院例均費用得到成本調整系數，各DRG組的基準點數乘以成本調整系數即得到各級別醫院各DRG組的病例點數。最后，用醫保月預算除以所有醫療結構實發總點數確定每點數的月點值，以此作為月度預付依據，年底以同樣公式計算出每點數年清算點值，多退少補。臺灣地區TW-DRGs在實際應用中，健保署設置DRG門檻值，服務點數低于門檻，按項目付費，高于門檻值，采用定額支付加超額固定比例補貼支付[4]。

中國臺灣地區DRGs的實施是漸進的，通過過渡性政策逐步提高DRGs的應用比例，支付制度界限明晰、計算簡單，能夠從不同層面反映醫療資源的使用情況，使醫療資源的分配更加公平、合理。臺灣地區也將當下醫療機構績效評估指標融入DRGs付費制度中，能夠從多個角度綜合進行應用、分析。TW-DRGs支付制度也引起了一些負面反應，由于臺灣地區醫療機構人力薪資與績效掛鉤，當患者醫療費用高于DRGs支付費用時，收入的負增長由醫院、科室和個人分級承擔，引起人力反彈。同時，臺灣地區實施DRGs后，從整體上看醫療機構費用成本得到了控制，但是體量小的醫院相對成本較高，難以盈利，能夠治療較為復雜疾病的醫療機構也可能因為報銷比例落在虧損的范圍虧損，這類型的醫院在DRGs的逐步洗牌中會因為生存壓力而面臨倒閉。

4 我國DRGs支付制度的探索

我國學者從20世紀80年代末開始研究屬地化按病組支付方式，基本思路是定義基本病種，根據其他不同疾病(DRGs組)診治所需的醫療費用與基本病種費用之間的比值，確定相應的分值，加持醫療等級、職稱比例等系數最終確定醫保經辦機構可分配基金結算費用。在我國DRGs試點應用中，常見的主要指標有：DRGs組數、總權重數(RW)、病例組合指數(CMI)、費用和時間的消耗指數、死亡指數。可以單獨或組合作用于醫療質量管理、績效成本管理、衛生服務管理等多個方面[5](見表2)。

表2 我國DRGs主要指標及其應用

DRGs醫保支付制度已于2020年下半年在全國推行。面對當下對DRGs的火熱探索，醫院管理的挑戰可以從以下幾點考慮 。

4.1 加強病案錄入與質控管理

我國醫療衛生部門對醫療機構數據統計與管控大多采集于病案首頁，病案錄入的準確性直接關系著費用報銷匹配度，如果DRGs未入組或組別降低，醫保付費會低于該病種應報銷費用，醫院將遭受一定的經濟損失。病案首頁的管理不僅僅是書寫規范，也要有質控機制、追查機制，形成PDCA閉環優化，實現持續性改進病案信息質量。

4.2 加強醫院運營數據的分析和管理

由于每個DRG組的控費標準不同，醫院需要清楚了解自身資源在DRG組上的分布情況(DRG組病例數、病例占比)及有關效率指標(費用指標如例均費用和人均費用，效率指標如住院天數和住院死亡率等)，進行定期監測、反饋，及時有效地調整資源的分配[6]。一直以來，公立醫院關注的是與開放床位數、就診人次、出院人次等直接掛鉤的收入，通過開源提高利潤。但從其他國家和地區DRGs支付實施結果不難看出，DRG將縮短住院天數、減少不必要住院和誘導性支出，這就意味著短期內醫院整體收入呈下降趨勢。而在DRG體系下，提供越多的服務意味著消耗更大的資源，關注成本結構將改變醫院以消耗資源的代價推升收入。在實踐中，醫院可通過病種成本收益分析，選擇與醫院功能定位適應的重點病種，推行分級診療。

4.3 加快信息化建設

DRGs付費提高了醫療服務質與量的要求，質效和量效指標的統計與分析是了解資源分配情況與程度的重要基礎。醫療機構應根據自身情況，開發建設運營績效管理平臺，對運營預算管理、病重成本核算、DRG分組質控和績效管理進行有機整合，便于信息的提取與分析。量效包括業務量效率情況，涵蓋門診人次、入院判診人次、出院人次、占用床日、手術級別人次等，質效包括醫療項目風險、DRGs相關指標、成本控制、醫德醫風、患者滿意度等。

總而言之，DRGs付費制度是一個由國家頂層設計、地方過渡實施的過程。醫療機構在應對醫保改革時應切合屬地實際情況，以醫保改革指導方針為導向，循序漸進，逐步完善。