精益管理理念在醫院醫保管理中的應用與探討

張洪成,徐凱,王人顥

(徐州醫科大學附屬醫院,江蘇省徐州市 221002)

隨著醫療保險服務的規范化以及醫改的持續不斷深化，醫療質量和效率對醫院核心競爭力產生重要影響，并直接影響醫院的未來和發展，給醫院管理帶來巨大的挑戰。因此，運用精益管理理念加強對醫院醫保的管理具有重要意義。

1 精益管理理念起源

精益管理是一種思想，是不斷追求更高管理水平、用最小成本為社會創造更大價值的理念[1-2]，是由日本豐田公司提出的，源自于“管理從生產線細化開始”的思想[3]，該思想有兩個目的：一方面探尋能提高產品的品質；另一方面探尋又能降低生產成本的可能性，不斷改進生產的每一個細節，大力推進精益生產方式。

2000年前后國外醫院將精益原則引入醫院管理,得到普遍認同[4]，并開始探索使用精益理論改進醫療服務質量、提高技術水平并降低醫療服務成本等的運營和管理工作。

2 我院醫保管理面臨的困境

外部環境方面，徐州醫科大學附屬醫院雖是集醫療、教學、科研為一體的大型省屬綜合性教學醫院，在本地區規模較大、技術水平較高、核心競爭力較強、輻射范圍較廣，但徐州地區三級醫院較多，醫療資源豐富，市場競爭十分激烈。內部環境方面,醫保住院費用高、違規現象突出、醫保拒付額度較大；這就要求我院轉變觀念，不僅要提供優質的醫療服務，還要合理控制醫療費用[5]，獲得更多醫保病人支持，才能在今后的醫療市場競爭中立于不敗之地。

3 精益管理理念謀劃醫保管理新思路

面對我院醫保管理面臨的嚴峻形勢，結合我院醫保管理實際情況以及2018年6月新一屆院領導班子提出醫院高質量轉型發展目標，確立了醫院醫保管理的新思路：(1)堅持以病人為中心，強化保障目標。醫院在醫療保險管理工作中必須堅持“以病人為中心”的宗旨[6]，為保障住院病人的權益，嚴格執行醫保的各項規章制度。(2)對醫保費用采取精細化管理的措施。切實履行醫保政策各項規定，不斷完善建立科學、簡便、有效且易于操作的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。(3)立足當前，謀求長遠，提高醫院核心競爭力的關鍵是加強內涵建設。在醫院醫保管理工作中嚴格執行當前醫保制度及各項規定的同時，注重扶持新技術、新項目，不斷提高診治疑難重癥的能力。

4 具體措施

4.1 發動宣傳，提高認識

制定《醫保辦為臨床一線服務制度》，醫保辦組成醫保對口宣傳小組，宣傳、服務包干到組，并主動下到科室服務。2019年至今，科室工作人員深入臨床講解醫保政策400多場次。通過50余場次院周會、持續院內網絡、官方微信等多種方式公布最新動態及醫保重大事項；邀請市醫保局及省內醫保管理專家積極開展醫保管理講座、輔導和答疑9次；針對醫保政策執行好的臨床科室，邀請其在全院大會進行經驗分享。

4.2 完善醫院醫保管理體系，提議成立醫院醫保管理委員會并創新性成立醫院醫保專家委員會

醫保管理委員會自成立以來，就我院醫保工作實際情況，制定適合我院的醫保管理目標，制定醫保績效考核辦法,包括總額考核辦法、單病種考核辦法、醫保政策執行的獎懲辦法等，完善規章制度、考核指標，確立醫保扶持政策，引導優先收治急危重癥病人，鼓勵開展四級手術等，保證國內、省內領先技術項目各專科能夠正常開展，讓更多的疑難雜癥在徐州本地能夠解決，從而維護好、守護好本地區百姓健康。醫院醫保專家委員會負責研究政策、提出建議進行病歷檢查及病歷點評等，定期召開專家委員會會議，醫保專家委員會自成立以來共檢查病歷9 000余份，查出違規項目包括乙類限制性藥品的不合理使用、輔助用藥的不合理使用、單病種臨床路徑高效執行、重復檢查檢驗項目等。同時在國內創新性開展醫保住院ICU病歷點評多次。

4.3 科學分析、精準管控

醫院建立《醫保運行定期評價制度》，規范醫保數據統計，及早進行數據科學分析、發現醫保管理中存在問題并采取措施為規范醫療行為提供一手數據資料，并將分析結果及時反饋科室，為醫保基金管理上了一道安全閥門。

4.4 信息化手段作支撐，管控醫保難點

針對當前突出、難點問題，醫院出臺《徐州醫科大學附屬醫院乙類限制性藥品管理辦法》并聯合醫務處出臺《徐州醫科大學附屬醫院輔助藥品管理辦法》，根據管理辦法設置計算機系統提醒、控制及審批功能，加強院科兩級負責管理，充分調動臨床科主任積極性，發揮科主任用藥管理的責、權、利，取得顯著成效。

4.5 再造流程，方便患者

為減少排隊，方便患者，提升就醫體驗，醫院于2019年9月31日將醫保辦窗口、財務處窗口合署辦公，實現醫保、住院一站式服務，同時完善信息系統自助服務功能，患者通過自助機即可實現自費轉醫保，最大限度方便醫保患者，并為醫院節約用房近100平方米。

5 成效

5.1 床位周轉加快，住院費用大幅下降

實行相應措施后，我院各類醫保患者2019年平均住院日為8.2 d，與2018年9.7 d相比下降1.5 d；其次,2019年我院各類醫保次均費用出現不同程度下降，市區職工下降2 996.42元，下降18.20%，市區居民醫保下降2 497.12元，下降20.45%，2019年各類醫保醫療費用下降情況分別見表1、表2、表3。

表1 2018—2019年市區職工與居民醫保次均費用比較(元)

表2 2018—2019年徐州縣區職工、居民醫保次均費用比較(元)

表3 2018—2019年省外醫保、農保次均費用比較(元)

5.2 單病種、日間手術開展人次顯著提升，單病種醫院墊付顯著下降

2019年職工醫保單病種開展人次占比34.65%，與上一年度相比增加11個百分點，2019年居民醫保單病種開展人次占比43.03%，與上一年相比增加14.5個百分點，同時單病種因超病種限額產生醫院墊付顯著下降(見表4、圖1)。醫保日間手術自2019年1月實施以來逐月增加，由2019年1月的僅42人次增加到目前的每月近600人次，2019年共計開展5 400余人次。

表4 2018—2019年職工與居民醫保單病種人次占比比較(%)

圖1 2016—2019年醫院單病種醫院墊付率比較

5.3 醫保其他指標運行情況

2019年我院人次人頭比下降1.50%；每百人次門診經診斷需要住院治療的比率與去年同期相比降低了2.60%，完全符合醫保要求。同時 2019年各類醫保患者藥品占比下降6.00%，輔助藥品下降25.00%，耗材占比下降2.00%，合理治療、合理用藥規范性大幅度提高。

5.4 醫保結付情況

2019年醫院在市區職工、居民醫保結算中第一次獲得獎勵，并高達8千萬元，同時根據徐州市醫保單病種結算辦法：單病種實行定額結算，結余歸己，超支醫院墊付，結余大于醫院墊付時產生凈結余。2019年醫院單病種產生凈結余3 375.13萬元。2019年醫保統籌資金實際回收金額與往年相比并沒有因控費而降低，相反實際回收統籌基金與往年相比增加超過1億元，根據醫保局公布的2019年我院醫保綜合結付率市區職工102.63%(2018年為76.00%)，居民醫保99.6%(2018年為75.00%)，居全市最高水平，與往年相比大幅提高。通過采取以上一系列控制費用的措施使醫院藥品及耗材成本明顯降低，同時也提高了醫保收入的含金量。

總之，在醫院醫保管理工作中應堅持正確的價值觀導向，并運用精益管理的思想，不斷提高為臨床一線、為廣大患者服務的能力，從而促進醫院在質量、效益、內涵等方面的提升，并提高核心競爭力。