注重臨床教學反饋 提升臨床實習質量

符逸，鄭玉英，沈旭暉，嚴梅華

(復旦大學附屬中山醫院， 上海市 200032)

臨床醫學專業學生在本科階段最后一年的臨床實習是最為貼近今后職業生涯的學習任務，其教學形式不同于前期的課堂理論教學，而是走進病房，面對病人，鍛煉臨床思維，學習臨床技能[1]。48周的實習包含了內科學、外科學、婦產科學、兒科學、神經病學、皮膚病學、眼科學、耳鼻喉科學、影像醫學、腫瘤學、急診醫學等十多個臨床二級學科的輪轉。要求學生比較全面地去了解臨床各專科診療工作的開展、學習不同病種臨床診斷治療知識和各類臨床技能。因此，實習階段的學習成效對學生今后的專業知識運用和能力發展培養都至關重要，是打下扎實臨床基本功的重要階段[2]。

復旦大學附屬中山醫院作為復旦大學附屬綜合性教學醫院，是醫學生臨床實習任務的承擔方，為學生提供教學場所、師資力量并承擔教學管理工作。教學工作的成效必定是教和學雙方效果的呈現。一方面師資力量要有保障，臨床帶教老師要具備較強的教學意識和教學能力；另一方面學生要有主動學習的意識和認真學習的態度。這樣學生才能在有限的一年實習中盡可能學習到更多更全面的臨床知識和技能，積累一定的臨床實踐經驗。教師和學生在教和學的過程中都需要很強的主動意識、積極的態度、良好的教學互動，才能起到教學相長作用，更好地促進臨床實踐教學質量的提升[3]。

1 對象和方法

1.1 研究對象

選取2017年9月至2018年6月在復旦大學附屬中山醫院臨床實習的臨床醫學專業八年制和五年制82名學生作為本研究對象。

1.2 研究方法

通過整群抽樣，采用問卷調查和訪談的方法進行研究。

1.3 統計學處理

在Excel 2010環境下對數據進行整理和統計。

2 結果與分析

本研究共發放調查問卷82份，回收74份，有效問卷74份，回收率90.2%。74名調查對象中，臨床八年制學生31人(占41.9%)，臨床五年制學生43人(占58.1%)。

2.1 臨床實習科室教學工作開展情況

學生在大內科(包括心內科、消化科、腎內科、內分泌科、呼吸科、血液科、內科急診，以下統稱大內科)、大外科(包括普外科、骨科、泌尿科、胸外科、外科門急診，以下統稱大外科)和其他科室(包括放射科、皮膚科、神經內科、婦產科、中醫科，以下統稱其他科室)實習期間，科室在對實習學生的教學管理工作方面，96.0%以上科室能做到教學查房規范開展。入科宣教方面，大內科科室宣教內容89.2%的較詳實，大外科宣教內容詳實的占79.7%，其他科室比例為68.9%。所有科室都有實習出科考核，考核形式以紙筆考為主，也有包含紙筆和操作考的綜合形式考核。具體數據見表1。對于實習大綱要求掌握的病種和操作技能，90.0%以上學生認為能學習到一半以上數量，但其中只有15.0%的學生表示能學習到全部病種和技能。具體情況見表2。

表1 臨床科室實習教學工作開展情況[人(%)]

表2 不同實習科室學生對于臨床實習大綱要求掌握病種和技能完成度(%)

2.2 臨床實習帶教老師情況

大內科和其他科室的帶教老師中，低年資住院醫生比例最高，大外科主治醫生比例最高，存在個別有研究生或進修醫生帶教現象(詳見表3)。大內科老師對實習學生撰寫的病史修改非?；虮容^仔細的占74.3%；大外科為63.5%，其他科室為62.2%。帶教老師對學生撰寫的病史60.0%以上能仔細批閱修改，大內科比大外科以及其他科室老師批閱學生病史更仔細(詳見表4)。帶教老師教學意識和能力方面，有90.6%的學生認為大內科老師有非常強或較強的教學意識，大外科為86.5%，其他科室為74.3%。具有強或較強教學能力的老師，大內科為85.2%，大外科81.0%，其他科室為73.0%，總體上大內科強于大外科強于其他科室(詳見表5)。

表3 不同實習科室臨床實習帶教老師身份[人(%)]

表4 不同實習科室臨床實習帶教老師修改病史仔細程度[人(%)]

表5 不同實習科室臨床實習帶教老師教學意識和能力[人(%)]

2.3 臨床實習小講課效果

調查對象對開設的《實習生職業素養綜合培訓課程》院級小講課總體滿意度較高，評價8分以上的內科培訓課程占77.0%，外科培訓課程占82.4%。具體數據見表6。

表6 《實習生職業素養綜合培訓課程》學習效果學生評價[人(%)]

2.4 臨床實習效果影響因素評價

調查對象對臨床實習效果影響因素重要性評價中，排列首位的是“帶教老師教學意識”，其后依次是“實習學生學習能力”“實習學生主動性”“帶教老師教學能力”“帶教老師專業水平”。末位的影響因素依次是“行政部門管理力度”“實習出科考核力度”“實習科室管理力度”。具體結果見表7。

表7 臨床實習效果影響因素重要性評價[人(%)]

3 討論與建議

醫院教學管理部門作為教學工作的管理者，應該在教師和學生之間起到溝通的橋梁作用，加強教學過程管理和質量監督，同時督促學生端正學習態度，提升學習動力。

3.1 規范實習教學全過程管理是保障實習質量的基本要素

科室在實習教學全過程管理中是否有對學生開展詳細的入科宣教，是否提供符合實習大綱要求的病種和技能供學生學習，是否有規范的教學查房、嚴格的出科考核等，這些環節的規范性和完整性決定了學生能否系統完整地學習到相應專業知識和掌握基本操作技能[4]。病房應當設有教學秘書，負責實習教學各項安排并有計劃地開展入科宣教、小講課、教學查房、過程評價、出科考核。 入科宣教對于新入科實習學生非常重要，學生應當提前知曉科室的管理制度、熟悉環境和人員、掌握醫療運作程序、了解實習具體內容和要求、安全事項等。建議科室將入科宣教內容形成書面材料發給學生，由科室教學秘書做培訓，并給學生指定帶教老師。教學查房是臨床實踐教學的重要形式，實習學生需要直接匯報病史，做必要的體格檢查，查房老師應當對學生的匯報和檢查做指導，提出問題讓學生思考并給予解答。查房結束后到示教室進行病歷討論、診斷與鑒別診斷，啟發學生運用臨床思維進行探討。最標準的教學查房形式是五步法，其目標是以學生為主體的教學形式，不能用醫療查房替代。建議事先選定好適合教學的典型病例或病種，有組織有目的地開展，提前告知實習學生做好查房前的準備，如病史撰寫和匯報，診斷和治療思路等，規范并有準備的教學查房能起到教學互動，幫助學生鍛煉臨床思維能力的作用。實習出科考核建議采取統一標準，理論考核與操作考核相結合的形式，理論考核應當區別于理論授課考試，以臨床病例分析為主導的臨床思維能力考核。病種和操作技能應當貼合實習大綱[5]。

3.2 加強臨床帶教老師教學意識和帶教能力是保障實習質量的重要因素

實習帶教老師一般應由高年住院醫師以上人員擔任，且必須有準入資格，醫院應當對帶教老師資格進行認證和培訓。帶教老師應由經過師資培訓后有一定教學能力，且熱心教學工作、有較強責任心和良好醫德醫風的教學人員擔任[6]。具備教學熱情和教學工作意識是帶教老師首要具備條件，否則即使個人臨床能力再強，帶教態度不積極，也是無法盡到老師職責的。其次臨床實習帶教老師本身也需要具備一定的臨床能力和經驗，傳授臨床思維、帶領學生學習操作技能、修改學生書寫的病史、 講解病例等。 帶教老師的資質、意識、能力是保障學生實習質量的重要因素。另外，帶教老師的教學工作成效需有學生反饋評價。醫院對帶教老師的教學工作完成度和質量要有考評和激勵機制，形成閉環[7]。鼓勵和選拔優秀青年醫生加入到教學工作行列，激勵機制除了物質獎勵外，還應與職稱晉升等個人發展掛鉤，這樣能激發教師將帶教工作高質量地完成，保障臨床實習教學質量[8]。

3.3 提升學生臨床實習主觀能動性和學習能力是保障實習質量的關鍵因素

學生經過一年的臨床實習后，收獲多少，學到多少，除了與醫院教學綜合水平、帶教老師的教學意識和能力相關外，學生本人的醫學基礎和專業知識儲備、進入臨床后學習的主觀能動性、臨床思維和實踐等綜合能力是決定臨床實習質量的關鍵因素。實習學生剛進入新的病房，首先對病房的環境、人員、制度、醫護工作運行、教學等各項醫療和教學工作安排要盡快熟悉。其次是要有端正的學習態度，遵守實習規章制度和病房醫療制度。跟著帶教老師虛心學習，勤于思考，多看多做，將理論知識聯系臨床實際，積極參加科室諸如小講課、病例討論等業務活動，積累經驗和拓寬思路，有助于縝密的臨床思維建立[9]。只有學生學習主觀能動性強，帶教老師才會更樂于教授和指導學生，因此主動型學習的學生一定會更快更多地獲得臨床知識和技能。學生和老師良性互動能激發雙方的積極性，教學相長，提升學生實習滿意度[10]。醫院教學管理部門可以出臺一些鼓勵實習學生主動學習的政策，比如開展優秀實習生的評選，召開實習學生座談會，聽取他們的需求和建議，并起到橋梁反饋作用，督促臨床帶教質量的持續改進。教和學良性循環的建立，能不斷提升醫院臨床教學工作質量和學生臨床實習質量。