中青年首發急性缺血性卒中后發生認知損害的影響因素分析

曹 韋，陳曉鵬，莊原蘇，陳思遠，李學忠

（江蘇大學附屬人民醫院神經內科 江蘇 鎮江 221000）

近年來，腦卒中呈現出年輕化趨勢，其中，卒中又以缺血性卒中發病率最高。過去人們更多的關注于卒中后引起的肢體殘疾，2015 年世界卒中日宣言首次提出，卒中后癡呆是卒中醫療不可或缺的一部分，卒中后認知損害（post-stroke cognitive impairment, PSCI）引起了更加廣泛的關注[1]。腦卒中后3 個月是認知功能評估的最佳時間[2]，很多中青年腦卒中患者，往往為家庭主力，減少殘疾程度能減輕家庭負擔。本文通過收治的中青年急性缺血性卒中患者進行隨訪，對3 個月時發生認知障礙的相關因素進行分析，為早期干預提供理論依據。

1.資料與方法

1.1 一般資料

收 集2019 年1 月—2020 年12 月 住 院 的 急 性 缺血性卒中患者158 例。男性91 例，女性67 例，平均（57.46±5.63）歲。根據蒙特利爾認知評估量表（Montreal Cognitive Assessment, MoCA）結果分為PSCI 組98 例，N-PSCI 組60 例。納入標準：①所有患者均符合“中國急性缺血性腦卒中診治指南（2018）”診斷標準；②年齡＜65 歲；③首次發病；④病灶單發；⑤發病前無認知及情感異常，能配合量表檢查；⑥Hachinski 評分≥7分；⑦患者及家屬知情并同意簽署知情同意書。通過醫院倫理委員會批準（倫理審批號：k-20190086-w）。排除標準：①既往有精神異常（如抑郁）、智能低下各類腦血管病史者；②不能配合完成量表評定者。

1.2 方法

1.2.1 統計指標的收集 記錄患者的性別、年齡、教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓史、糖尿病史、冠心病史、房顫病史、體重指數（BMI）、入院時的NIHSS 評分。次日空腹抽血化驗，包括空腹血膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL-C）、低密度脂蛋白（LDL-C）、糖化血紅蛋白（HbA1c）、同型半胱氨酸（HCY）。入院當天或次日行頭顱磁共振（magnetic resonance imaging,MRI）檢查，記錄卒中部位、病變側別。

1.2.2 分組 第3 個月時將符合以上標準的急性缺血性卒中患者由經過培訓的專科醫生進行MoCA 評分以及漢密爾頓抑郁量表（Hamilton depression Scale, HAMD）評分。根據MoCA 評分＜26 分判定認知功能障礙，分為PSCI組和N-PSCI 組。HAMD 量表總分＞7 分合并卒中后抑郁（post—stroke depression, PSD）。

1.3 統計學方法

應用SPSS 23.0 統計軟件處理數據，單因素分析計量資料用（± s）表示，采用t檢驗，計數資料用（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異具有統計學意義；以是否發生PSCI 為因變量，以單因素分析篩選出來的危險因素為協變量，進行Logistic 回歸分析，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2.結果

2.1 抑郁量表評分及血液學指標分析

將兩組患者的HAMD 評分及血液學指標進行分析，結果顯示兩組HAMD 評分、病變側別、HbA1c 差異有統計學意義（P＜0.01），見表1。

表1 兩組HAMD 評分、病變例數及HbA1c 指標的單因素分析

2.2 卒中部位分析

分析兩組卒中部位，兩組差異有統計學意義（P＜0.01），見表2。

表2 PSCI 組和N-PSCI 組卒中部位分析（例）

2.3 PSCI 影響因素的logistic 回歸分析：將單因素分析中有意義的因素分別引入Logistic 回歸分析，結果顯示HbA1c、HAMD 評分、病變側別、卒中部位為高危險因素，且差異有統計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 PSCI 相關因素的logistic 回歸分析

3.討論

中國卒中學會2021 發表的卒中后認知障礙管理專家共識推薦3 個月作為認知評估時間[2]。通過本結果發現，PSCI 組和N-PSCI 組兩組比較，在性別、年齡、教育年限、吸煙史、飲酒史、高血壓病史、糖尿病史、冠心病史、房顫病史、BMI、NIHSS 評分上差異無統計學意義。在TC、TG、HDL-C、LDL-C、HCY 水平上差異無統計學意義。文獻報道教育年限是PSCI 的獨立危險因素[3]，本文結果顯示兩組差異無統計學意義，考慮與納入的對象為中青年有關，文盲比例很少，大部分接受過至少小學到初中的教育。NIHSS 評分反應神經功能缺損的嚴重程度，本文結果顯示兩組差別無統計學意義，與馬珊珊等[4]的研究不同。我們認為部分原因是由于很多NIHSS 評分高的患者在入院時被篩除。兩組在HbA1c 指標上相比差異有統計學意義。且引入Logistic 回歸分析發現，HbA1c與PSCI 相關。說明長期血糖控制不達標是影響PSCI 的獨立危險因素。分析原因，可能為患者在家監測血糖的頻率不高、無法長期有毅力的控制血糖有關。陸少歡等[5]的研究也發現HbA1c 水平與PSCI 嚴重程度有顯著相關性。

有報道[6]腦卒中后3 個月是PSD 的高發期，和PSCI的發病高峰一樣。本文結果顯示PSCI 組HAMD 評分平均9.03，達到PSD 評分標準，和N-PSCI 組差別有統計學意義，提示PSD 和PSCI 可能存在某些共有的生物學發病機制。引入Logistic 回歸分析結果顯示PSD 和PSCI 相關，為PSCI 的獨立危險因素，提示我們必須加強PSD 的早期篩查及干預指導以改善腦卒中患者的預后。

腦組織不同部位分擔著不同的功能，不同梗死部位造成的認知功能有不同的特點，腦葉損害更容易出現認知功能障礙，我們發現，各腦葉PSCI 的發生率遠大于其他部位。大部分人的優勢半球為左側大腦半球，所以左側大腦半球受損相比右側更易引起認知功能障礙。通過Logistic 回歸分析發現，左右側別、卒中部位和PSCI有關，差異有統計學意義，這與張君琴等研究結果類似[7]。但由于樣本量偏少，我們無法對卒中部位和PSCI 的關系進行進一步分析。

綜上所述，HbA1c、PSD、卒中的左右側差別、卒中部位與PSCI 相關，為PSCI 的獨立危險因素，值得臨床重點關注。