參附注射液用于膿毒癥休克早期復蘇的療效分析及對呼氣末二氧化碳的影響

韋宜賓，吳瑕，蒙竹韻，高玉廣，陀鵬，藍洲，鄧海霞

(廣西中醫藥大學第一附屬醫院，廣西 南寧 530023)

根據最新定義，膿毒癥是機體因感染而宿主反應失調導致的危及生命的器官功能障礙，膿毒癥休克是與循環、細胞和代謝異常相關的膿毒癥，與單純敗血癥相比有更高的病死率[1]。重癥監護病房的高發病率和高死亡率證明了膿毒癥仍然是世界范圍內主要的醫療和經濟問題[2]。復蘇液體及血管活性藥治療是臨床中治療膿毒癥休克最常使用的方法，但膿毒癥休克是膿毒癥伴由其所致的低血壓，雖經液體治療后仍無法逆轉[3]。所以常規治療能減輕患者臨床癥狀，但病死率仍然很高。膿毒癥休克在中醫學上屬“厥脫”范疇，參附注射液具有回陽救逆，益氣固脫的作用，主要用于陽氣暴脫的厥脫癥(感染性、失血性、失液性休克等)，臨床可用于各種休克。《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南(2018)》推薦治療膿毒癥休克患者在使用血管活性藥物的基礎上加用參附注射液，以增強提升血壓的效果、穩定血壓和減少血管活性藥物用量[4]。呼氣末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide ,ETCO2)與心排血量相關，受冠狀動脈灌注及腦灌注的影響，對于休克的病人可利用ETCO2直接反映灌注情況，估計病人預后[5]。目前，參附注射液治療膿毒癥休克的研究很多，ETCO2在休克患者中的應用研究亦不少，但參附注射液在膿毒癥休克中對ETCO2的影響報道較少，本研究主要是觀察參附注射液用于膿毒癥休克早期的治療效果及對ETCO2的影響，結果如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月—2020年8月廣西中醫藥大學第一附屬醫院急診科、重癥監護室(ICU)收治的膿毒癥休克患者54例為研究對象，本研究通過醫院倫理委員會審核批準，并獲取患者及家屬知情同意。將54例患者隨機分為常規組與觀察組，各27例。觀察組中男性14例，女性13例，年齡21～80歲，平均年齡(63.37±11.86)歲，原發病為呼吸系統疾病9例，消化系統疾病8例，泌尿系統疾病6例，外傷感染3例，其他1例。常規組中男性15例，女性12例，年齡23～78歲，平均年齡(63.11±11.78)歲，原發病為呼吸系統疾病10例，消化系統疾病9例，泌尿系統疾病4例，外傷感染2例，其他2例。兩組性別、年齡、原發病分布等一般臨床資料無顯著差異(P>0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 診斷標準及納入、排除標準

所選病例都符合膿毒癥休克的診斷標準，膿毒癥休克的西醫診斷標準[1]：①符合膿毒癥診斷,對于感染或疑似感染患者，當膿毒癥相關序貫器官衰竭評分(SOFA)較基線值上升≥2分時可診斷為膿毒癥;②在膿毒癥基礎上出現急性循環功能障礙、細胞或代謝紊亂,膿毒癥患者出現持續性低血壓，在充分液體復蘇后仍靠藥物維持平均動脈壓(MAP)≥65 mmHg以及血乳酸(Lac)水平>2 mmol/L。中醫診斷標準參照《中醫急診學》中膿毒癥之陽脫證診斷，辨證要點：神倦息微、面色蒼白，冷汗淋漓、身涼肢厥、舌淡苔潤，脈微欲絕等[6]。

納入標準：符合上述西醫及中醫診斷標準；發病24 h以內患者；知情同意患者。

排除標準：資料不全患者；膿毒癥休克以外的心源性休克、過敏性休克、失血性休克患者；預期不能完成研究的終末期患者；存在嚴重心肝腎功能不全患者。

1.3 治療方法

兩組均予西醫常規治療，兩組確定膿毒癥休克后立即予早期集束化治療策略，包括早期液體復蘇、抗感染、維持內環境穩定、使用血管活性藥物、預防和處理應激性潰瘍、呼吸機輔助支持及對癥支持治療等[7]。觀察組在常規西醫治療的基礎上早期加入參附注射液(雅安三九藥業有限公司，國藥準字Z51020664)治療。常規搶救時用參附注射液20 mL靜脈推注，15 min/次，可連續應用4～8次，之后改為100 mL稀釋后靜脈滴注[8]。

1.4 觀察指標

觀察記錄并比較兩組治療前及治療后平均動脈壓(Mean arterial pressure，MAP)、中心靜脈壓(Central venous pressure，CVP)、中心靜脈血氧飽和度 (Central venous blood oxygen saturation，SCVO2)、心率(Heart rate，HR)、動脈血乳酸 (Lactic acid， Lac)、6h乳酸清除率、呼氣末二氧化碳(End-tidal carbon dioxide，ETCO2)指標的變化。

1.5 療效評價標準

臨床療效評定分為顯效、有效、無效3個標準：①顯效，休克完全好轉，MAP>65 mmHg，SCVO2≥70%；②有效，休克有所好轉，MAP和SCVO2有所好轉但達不到顯效的標準；③無效，休克無好轉跡象，MAP和SCVO2無改善甚至加重。總有效率(%)=(顯效例數+有效例數)/總例數×100%[9]。

1.6 統計學方法

2 結果

2.1 治療前后兩組MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac、6 h乳酸清除率比較

兩組治療前MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac指標對比，差異無統計學意義(P>0.05)。經治療后，兩組MAP、CVP、SCVO2、HR、Lac、6 h乳酸清除率等指標均有明顯改善，治療后MAP、CVP、SCVO2較治療前升高，心率、乳酸濃度下降，乳酸清除率提高，且觀察組均優于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表2、3。

表2 兩組膿毒癥休克患者治療前及治療6 h后MAP、CVP、SCVO2、HR的比較

表3 兩組膿毒癥休克患者治療前后乳酸及治療后乳酸清除率比較

2.2 兩組臨床療效比較

經治療后觀察組有效24例，無效3例，總有效率88.89%，常規組有效17例，無效10例，總有效率62.96%，觀察組有效率高于常規組，差異有統計學意義(P<0.05)，見表4。

表4 兩組膿毒癥休克患者臨床療效比較[例(%)]

2.3 治療前后兩組ETCO2比較

治療前兩組ETCO2對比,差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組ETCO2均較治療前上升，差異有統計學意義(P<0.05)，且治療后觀察組ETCO2高于常規組，有統計學意義(P<0.05)，見表5。

表5 兩組膿毒癥休克患者治療前后ETCO2比較

3 討論

膿毒癥休克又稱感染性休克，膿毒癥一旦發病，病情往往會急劇加重，并波及到多器官多系統，是誘發危重病人死亡的最重要病癥之一。嚴重膿毒癥和膿毒癥休克是重癥醫學面臨的重要臨床問題，隨著人口的老齡化、腫瘤發病率上升以及侵入性醫療手段的增加，膿毒癥的發病率在不斷上升，每年造成全球數百萬人死亡，平均病死率為25%，膿毒性休克的病死率甚至高達40%～70%，嚴重威脅人類健康[10-11]，所以臨床治療膿毒癥休克應盡快在6 h內改善微循環及外周血管阻力，穩定血壓，增強心肌收縮力，提升心排血量，盡快在12～24 h內解除高危因素，才可能使不可逆的器官損害及并發癥得到避免，從而降低病死率[12]。

膿毒癥休克在中醫上屬于“厥證”“脫證”“厥脫證”等范疇，其病理機制為正氣耗脫、氣血內亂，治療以回陽救逆為法[13]。中藥制劑參附注射液依據古方參附湯而來，人參皂苷及烏頭堿是其有效成分，具有補氣溫陽、益氣固脫、回陽救逆的功效[14-15]。現代諸多研究發現，參附注射液有效抑制炎癥反應，增強心肌收縮力和心排血量，調節心率，改善微循環，改善血流動力學狀態，顯著改善全身氧代謝水平及組織灌注水平，升壓，縮短患者的機械通氣時間、住院時間,緩解病情，提高治療效果，降低復發率和死亡率[16-21]。

ETCO2反映了代謝產生的二氧化碳經肺排出的一系列生理過程，其被認為是肺泡通氣狀態的一種無創指標，是重要的生命指標之一，不僅可監測機體通氣系統功能和呼吸功能，也能反映循環功能和代謝功能的變化[22]，已經被認為是人體除血壓、血氧、心率、呼吸以及體溫以外的另一個生命體征[23]。目前國外已有較多研究表明ETCO2對患者死亡風險有一定預測作用，是灌注不足的標志[24],與預后指標乳酸具有一定的相關性，ETCO2與Lac水平之間存在顯著負相關，ETCO2的值隨著Lac的增高而降低[25-26]。有研究報道，所有休克病人的ETCO2與收縮壓和舒張壓、平均動脈壓等呈正相關，在沒有存活的患者中早期的ETCO2顯著降低，研究中所有ETCO2≤12 mmHg的患者在急診室死亡。因此，他們認為在急診室監測休克病人的ETCO2很有價值[27]。ETCO2在膿毒癥中的應用相關報道亦是國外文獻較多，有研究發現在膿毒癥患者中監測ETCO2，乳酸升高及較低的ETCO2預示嚴重膿毒癥和膿毒癥休克[28]。有研究表明早期發現膿毒癥可顯著改善預后，ETCO2可作為院前篩查的工具，ETCO2進行院前篩查可以預測敗血癥和嚴重膿毒癥，潮氣末二氧化碳ETCO2值≤25 mmHg可預測死亡率和嚴重敗血癥[29-30]。國內王地梅[31]將ETCO2運用于感染性休克中發現感染性休克機械通氣患者容量負荷試驗引起的ETCO2變化可以提示CI改變，對容量反應性有一定預測價值。

本研究在常規西醫治療的基礎上早期加入參附注射液治療膿毒癥休克患者，通過觀察患者治療前后血流動力學及氧代謝指標MAP、CVP、HR、SCVO2、Lac、6 h乳酸清除率等的變化，同時對治療效果進行療效評價，結果表明，加入參附注射液的實驗組治療后上述指標較常規西醫治療的對照組均得到更顯著改善，各指標差異均具有統計學意義，實驗組治療效果優于對照組。在治療膿毒癥休克患者過程中動態監測ETCO2的變化，記錄并比較兩組治療前及治療6 h后ETCO2，發現治療后兩組ETCO2均較治療前升高，且治療后實驗組ETCO2高于對照組，有統計學意義(P<0.05)，表明早期聯合參附注射液治療膿毒癥休克患者優于單純西醫常規治療。

綜上所述，對膿毒癥休克患者進行治療時，在常規西醫治療基礎上早期聯合應用參附注射液，可以顯著改善膿毒癥休克的臨床血流動力學及氧代謝指標，改善氧供能力及微循環，增加早期組織灌注，有效提高救治率，提升治療效益，改善預后，具有重要的臨床應用價值，為臨床醫生救治急危重癥患者提供參考。同時，ETCO2作為組織灌注的標志，與血壓有相關性，可預示膿毒癥等疾病嚴重性及預后，可作為各種休克動態監測的一項重要手段，目前國內ETCO2的在各種休克患者中的應用報道較少，今后可加大ETCO2作為監測指標在急危重癥中的應用研究。