卒中后早期康復

馮歡 姚琴

摘要：在中國，中風是導致殘疾的主要原因。中風后早期有一個增強神經可塑性的窗口，在此期間，大腦對損傷的動態反應增強，康復可能特別有效。這篇綜述總結了這個可塑性窗口存在的證據。大量證據表明對于某些功能障礙，在中風的頭兩周內開始康復是有益的，但中風后開始康復的最佳時間仍然不確定。甚至有研究發現在前24小時開始強化治療可能是有害的。

關鍵詞：中風康復;早期康復;神經可塑性;運動恢復。

【中圖分類號】R255.2 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--01

引言

中風后什么時候開始康復？缺血性損傷后，觸發了一系列促進神經恢復的遺傳、分子和電生理反應，促使皮層重組。在嚙齒動物試驗中，這些反應在中風后數小時內開始，在7-14天達到高峰，并且在30天完成[1]。這個時間過程與嚙齒類動物最大程度的自發恢復期相吻合，大量研究表明，自發恢復期幾乎完全發生在中風后的第一個月[2]。長期以來，研究人員一直認為中風后早期的神經可塑性可以增強。然而，基于這一假設的臨床研究結果并不理想。此外，最近在人體試驗中發現，在早期階段過早或過強的康復可能是有害的。

1腦卒中后神經塑性改變

1.1皮層重組

中風后神經可塑性的基本要素之一是皮質重組。在小鼠中風后1-3天內，對中風對側肢體的刺激在同側皮層產生活動，表明對完整大腦半球的感覺輸入進行了重組。在中風后1-2周，活動轉移回受損的大腦半球，剩余的周圍皮層承擔受損大腦的功能。許多 fMRI 和 PET 研究已經在運動中證實了人類中相同的事件。雖然活動向對側半球的短暫轉移可能是適應性的，但對于人類和動物來說，功能向受損半球轉移的程度與行為恢復的程度相關[1，3]。與動物相比，人類皮層重組的時間過程不那么明確，一些研究表明它們是相似的，在中風后大約2周，活動開始轉移回受損的半球[3]。

1.2早期康復對動物的有益的證據

許多研究表明，在中風后24-48小時開始接受運動訓練的動物比那些延遲或不進行運動訓練的對照組動物有更好的預后結果和更小的缺血量[4-5]。一項研究直接比較了在不同時間點開始跑步機訓練的大鼠，發現在中風后5天開始訓練的大鼠在行為上比在14天開始訓練的改善得更好。從組織學來看，早期組的兩組小鼠樹突狀芽增加，支持運動誘導細胞生長的觀點，從而促進恢復。其他研究小組發現，早期運動可以降低炎性細胞因子[5] ，收緊血腦屏障，增加腦源性神經營養因子。

1.3早期康復對動物有害的證據

研究發現，在中風后6-24小時開始的運動導致炎性細胞因子的增加，而在中風后3天開始同樣的運動則降低了這些細胞因子[6]。同樣，Risedal 等人發現，與7天后開始訓練的動物相比，從卒中后24小時開始的運動訓練與缺血性病變的擴大有關，盡管早期和晚期訓練組在行為測試中表現相似[7]。

2人體試驗

2.1超早期的活動

AVERT [8] 測試了一個由三個核心組成的早期活動（VEM）方案： （1）在中風發病24小時內開始; （2）關注下床活動（即坐、站立和行走） ; （3）在標準護理組中至少增加三個下床活動。AVERT 發現在 VEM 組中，在中風后3個月，出現有利結果的幾率顯著的降低。結果，干預組和對照組之間關于第一次活動時間的差異很小—平均為18.5h和22.4 h。然而，強度上的差異很大，干預組的下床活動時間幾乎是對照組的三倍（平均201.5分鐘和70分鐘） ，這可能比第一次活動的時間差對結果的影響更大。雖然沒有統計學意義，但組間差異造成最大的影響是中風的進展。因此，AVERT 試驗可能為超早期的活動與梗塞擴張之間的關系提供初步證據。

2.2物理治療方法： 下肢功能

一項研究調查了兩種物理治療方案的時機的作用： 本體感覺神經肌肉促進（PNF）和認知治療鍛煉（CTE）[9]。研究中，340名受試者在卒中發病24h 內入院，隨機分為四個治療組： 早期PNF，延遲PNF，早期CTE，延遲CTE。早期組在入院24小時內（即發病48小時內）開始治療; 延遲組在中風后4天開始治療;所有組接受60分鐘的治療。主要結果指標是mRS和BI。治療12個月時，早期PNF和CTE分別為89±2和86±7，延遲PNF和CTE分別為71±9和73±5，兩組比較差異無統計學意義（p = 0.02）。因此，這項研究顯示，早期治療比晚期開始治療有益，但不是一個強有力的益處。

2.3上肢

Yu 等人的一項較小的試驗（n = 29）比較了卒中后2周內開始的mCIMT與標準護理[10]。主要結果指標是Wolf運動功能測試評分和運動活動記錄訪談。盡管有一個有利于mCIMT干預后的效果，但在3個月時并沒有持續。

3小結

綜上所述，中風后開始康復的最佳時機尚不清楚。大量證據表明，前24小時內的康復，具有潛在的危害，建議在這個時間段內對強化康復進行進一步調查時要謹慎。超過24小時后，各種類型的康復似乎是安全的，但在人類中定義明確的“可塑性窗口”仍然是未知的。早期干預以防止未受影響側的習得性過度使用以一種有益的方式影響皮質重組是非常合理的。在下肢功能和步態的領域，早期干預顯示可能有用，但自發恢復的高比例使得很難評估早期干預的真正影響。

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