慢性病健康管理的研究進展

摘要：從健康管理國內外理論及實踐研究綜述慢性病健康管理的研究進展。指出我國需要在借鑒國外經驗的基礎中，不斷摸索、總結出適合我國國情的健康管理模式，從而推動健康管理事業的發展。

關鍵詞：慢性疾病;健康管理

【中圖分類號】C 93 ? ? ? ? ? ? 【文獻標識碼】A ? ? ? ? ? ? 【文章編號】2107-2306（2021）09--02

伴隨全球經濟的發展和生活方式的轉變，人口逐漸老齡化，慢性病發病率在老年人群中呈現上升趨勢。慢性病嚴重威脅我國居民健康，開展慢性健康管理顯得尤為重要。

通過對慢性病高危人群、慢性病患者進行全方位健康管理，可以實現健康促進、減緩慢性病發病進程、降低并發癥的發生率、延長壽命等，從而減少醫療開支、提高生活質量。本研究主要闡述國內外慢性病健康管理的研究動態，我國慢性病健康管理模式多樣化及應用效果，為促進慢性病健康管理的發展提供科學依據。

1健康管理的概念和內涵

20世紀60年代美國最先提出了健康管理概念[1]。將其定義為：利用有限的社會資源，積極調動個體與組織參與到健康危險因素的全面管理當中，從而達到健康管理最佳效果水平的過程[2]。

2 國外慢性病健康管理研究進展

2.1 國外健康管理的興起與發展

二十世紀中期，美國經濟繁榮發展，人們對生活質量的要求不斷提高。而隨著人口的老齡化、慢性病發病率逐漸上升，醫療開支也在逐漸上漲。在各方面的需求下，美國保險業最先提出了健康管理的概念。醫療保險機構與醫療服務機構合作，醫生采用健康評價的手段來指導患者自我保健，醫療費用大幅降低，為保險公司控制了風險，也為健康管理事業的發展奠定了基礎[3]。健康管理的出現解決了美國醫療服務的難題。之后，芬蘭、德國、日本等國家也逐步建立了不同的健康管理組織，開展健康管理事業。

2.2 國外慢性病健康管理的主要模式

2.2.1美國模式

美國采取了比較完善的管理策略如疾病管理、生活方式管理、需求管理、災難性病傷管理等[4]。美國的慢性病防控主要是基于社區開展的，社區衛生服務機構發揮著重要的作用。慢性病管理主要有兩種模式，一種是基于初級醫療保健系統，將其整合到政府或者健康管理組織的管理計劃中;另一種是將其作為一種外包服務，進行市場商業化運作[5]。慢性病管理的提供方包括保險公司、健康維護組織、大型醫療集團、疾病管理公司等。

2.2.2 芬蘭模式

芬蘭從上世紀70年代開始，逐步探索了一種通過改變人群生活習慣、發揮基層社區衛生服務組織的預防功能、從源頭上降低疾病危險因素的新型健康管理模式。這種模式不僅改善了人口健康狀況，提高了其生命質量，而且還大大提高了醫療資源的利用效率，得到了世界衛生組織的高度贊賞，并建議向世界各國推廣[6]。芬蘭健康管理模式是以社區為基礎，充分發揮社區衛生服務的作用，改變自然和社會環境，從而影響并改變人們的行為方式，引導人們選擇健康的生活方式。例如，國家公共衛生學院定期對心血管疾病的危險因素水平進行評估[7]。

2.2.3 德國模式

在德國，慢性病管理工作主要由社區承擔，社區衛生服務機構不僅提供慢性病診療服務，還提供預防保健服務。慢性病社區門診服務主要由全科醫師診所負責，嚴格的醫學教育體系保證了全科醫師提供慢性病治療和預防服務的質量，因此社區居民對全科醫師信任度高且依從性好，從而有利于慢性病的早發現和早治療[8]。

2.2.4 日本模式

在日本，健康管理的內容包括健康調查、健康體檢、體檢后評估（包括個體評估和群體評估）和幫助、健康增進活動、健康教育。各市、町、村政府行政機關組織對全體國民進行健康調查，各個駐地醫院、診療所、保健所具體實施健康體檢和體檢后評估。而健康增進活動則是全民大眾性自我健康管理，旨在建立一個全民的健康管理氛圍，從而使人們都生活在一個有利于身心健康的社會環境里[3]。

國外健康管理的經驗表明，慢性病是可以有效預防和控制的疾病。在慢性病發生、發展的各個階段，采取全面、連續、主動的管理方式，不僅可以延緩疾病進程、減少并發癥，還能節約醫療資源、減輕疾病負擔[9]。

3 我國慢性病健康管理的研究進展

3.1 我國健康管理的興起與發展

我國的健康管理事業起步較晚，健康管理模式尚未形成成熟的體系，通過借鑒國外相關模式逐步形成了適用于我國民眾的健康管理模式[10]。

20 世紀90年代，我國才逐步在社區衛生服務中心大力發展慢性病管理，把慢性病管理落實在社區，建立以人群為基礎，慢性病患者為中心，形成社區—醫院一體化的慢性病規范化治療與管理服務模式。全面實施分級管理制度，按級別的高低落實不同的管理規定和目標，使醫護人員進行常規化隨訪和干預，通過健康教育與咨詢、預防性篩查與干預，建立電子檔案、疾病診斷與治療，建立雙向轉診平臺、會診支持、專業指導，建立慢性病綜合防治體系[11]。

3.2 我國健康管理的主要模式

3.2.1 醫院—社區—家庭健康管理模式

醫院—社區—家庭健康管理模式主要服務的人群是出院的慢性病患者。通過醫院、社區、家庭三個部分的合作和信息共享，可以使已經出院的慢性病人群依然享受到健康管理服務。

平莉2019年[12]對社區連續管理滿1年的103例老年慢性病患者進行健康管理模式干預。研究結果顯示，在老年慢性病患者中應用健康管理模式干預能夠有效控制疾病的發展，提高患者的遵醫行為，促使患者加強對自身的健康管理，實現生活質量水平的提高。

3.2.2 “互聯網+”健康管理模式

建立健康管理信息平臺，通過平臺對慢性病患者的電子健康檔案、疾病風險評估、健康干預措施等進行整合及管理。設立健康管理專員，定期通過電子郵件、電話、短信、微信等形式與患者溝通交流及發送健康信息，督促健康管理計劃的實施，幫助患者養成健康的生活習慣。

趙巧紅[13]等對健康體檢檢出高血壓的200例患者進行“互聯網+”健康管理干預研究。結果顯示：“互聯網+”健康管理模式可促進健康體檢高血壓檢出人群養成健康的生活方式，有效降低其體質指數、收縮壓、舒張壓、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇，利于疾病轉歸。

3.2.3 “知信行”健康管理模式[14]

“知信行”是指知識、信念、行為3個方面。此模式是通過對患者進行疾病相關知識調查，了解患者對疾病的了解程度并對其進行健康宣教，檢驗其信念程度，針對不同的信念程度對患者進行行為干預，從而使患者自身建立起“知信行”的健康管理概念。

孔梅枝[15]采用“知信行”的健康教育模式對116例冠心病患者進行了6個月的健康管理。結果顯示，干預后患者對疾病的認知程度大幅上升，患者通過提高疾病認知確實可以增加健康行為，從而更好地促進疾病康復。

3.3我國慢性病健康管理存在的局限

我國的慢性病健康管理服務沒有形成自己特色的健康管理模式。目前存在慢性病基層管理層人員緊缺、培訓任務重、體系機制需進一步修改等問題。應創新服務模式、完善管理機制、加大人力投入、提升服務能力等，培養更多綜合型慢性病防治人才，給慢性病患者提供更專業的管理。以社區為基礎，采用全科醫學融合慢性病為一體的管理模式，通過慢性病管理績效考核體系，使慢性病綜合防控工作更上一層臺階[16]。

4 我國慢性病健康管理的展望

慢性病不僅影響生活質量，而且威脅人的生命健康，應倡導每一個慢性病患者都參與到健康管理中來。在我國，健康管理屬于新興事業，在具體的實施過程中還需對以下幾個方面進行完善：制定相應法律法規;積極發揮基層醫療衛生服務系統的作用;加強專業慢性病健康管理人才的培養;完善醫療保險服務;強化老年人健康管理的意識[17]。總之，不斷在實踐中摸索、總結出符合我國國情的慢性病健康管理模式，全面推動慢性病的防控工作，對于建設健康中國具有重要意義。

參考文獻：

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作者簡介：資方宇（1978.7），女，漢，湖南株洲，碩士，護師，研究方向：健康管理