持續不臥床腹膜透析患者發生泌尿道感染的危險因素及病原學特點

羅曉妹，張 培，齊向明，吳永貴

腹膜透析是終末期腎病患者常常采取的腎臟替代療法。相比于血液透析，腹膜透析具有保護殘余腎功能，適用人群廣泛，透析效率高，不易發生交叉感染等優點。腹膜透析并發的感染主要包括腹膜透析相關性腹膜炎、出口處感染及隧道感染。目前關于腹膜透析泌尿道感染的研究較少，但此類患者發生泌尿道感染的概率可能不低。該研究主要基于已行持續不臥床腹膜透析(continuous ambulatory peritoneal dialysis，CAPD)的患者，探索該類人群泌尿道感染的菌群分布及影響因素。旨在為臨床工作中CAPD患者發生泌尿道感染時抗生素的選擇提供依據，加強易感因素的控制，從而預防感染的發生。

1 材料與方法

1.1 病例資料

選擇2015年6月—2020年6月安徽醫科大學第一附屬醫院腎臟內科收治的126例CAPD患者(存在殘余尿)。將126例患者根據是否發生泌尿道感染分為感染組與對照組。感染組90例，年齡21～77(52±13)歲，其中男14例、女76例。對照組36例，年齡27～87(50±14)歲，其中男22例、女14例。126例患者原發病中多囊腎19例、慢性腎小球腎炎19例、糖尿病腎病8例、狼瘡腎6例、IgA腎病4例、腎病綜合征3例、抗中性粒細胞胞質抗體相關性血管炎1例、不明原因的66例。分別記錄患者的臨床資料。

1.2 診斷標準

泌尿系感染的評判標準：凡是有真性細菌尿者，均應診斷為泌尿道感染。尿定量培養革蘭陽性菌>10CFU/ml或者革蘭陰性菌>10CFU/ml則判定為出現泌尿道感染，但如臨床上無尿感癥狀,則要求2次尿定量培養，細菌數均多于10CFU/ml, 且為同一菌種,才能確定為真性細菌尿。

1.3 納入與排除標準

納入標準：① 存在尿液；② 感染組為尿培養陽性(真性菌尿)且不合并其他系統感染；③ 對照組為尿培養陰性且無尿路感染臨床表現及感染指標異常，不合并其他系統感染。 排除標準：① 尿液收集不規范導致藥敏實驗假陽性或培養出多種細菌混合感染，感染指標陰性；② 合并心腦卒中、血液系統疾病、精神疾病或意識障礙患者；③ 合并急性并發癥，生命體征不平穩，預計生存期小于半年；④ 合并其他系統的感染；⑤ 臨床病例資料不全。本研究通過本院倫理委員會的審批(編號：PJ2019-17-10)。

1.4 標本留取及病原菌檢測

標本留取:對這126例患者，在使用抗生素前，采取無菌操作法，留取晨尿20 ml送檢培養。病原菌檢測:使用10 μl定量接種環將尿液接種到哥倫比亞血瓊脂平板或麥康凱平板上，37 ℃培養箱中孵育18～24 h。采用VITEK 2 Compact 全自動微生物鑒定儀(法國生物梅里埃公司)進行病原學鑒定。藥敏試驗:采用K-B紙片法(英國OXOID公司)，在孵育18～24 h的培養基上，挑選單個菌落，在試管中用0.9%氯化鈉溶液將濁度調整至0.5麥氏標準，將調好的菌液均勻涂抹至培養基上，將含有定量抗菌藥物的藥敏紙片分別貼在接種了病原菌和相應質控菌株的培養基上，以相同條件培養16～18 h(當質控菌株耐藥性結果符合標準時，即可認定被檢測的病原菌結果可信)，通過測定抑菌圈的直徑來判斷細菌的耐藥性。

2 結果

2.1 CAPD患者發生泌尿道感染的單因素分析

感染組中女性比例84.4%，高于對照組中女性比例38.9%(χ=26.149，

P

<0.001)。感染組中24 h尿量小于200 ml的人數比例50%，高于對照組16.7%(χ=11.859，

P

<0.05)。感染組的腹透齡、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血鈣、鈣磷乘積均高于對照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 CAPD患者發生泌尿道感染的單因素分析[M(P25,P75)]

2.2 CAPD患者發生泌尿道感染的多因素二元logistic回歸分析

將單因素分析中

P

<0.05的影響因素代入二元logistic回歸方程，結果顯示女性是發生泌尿道感染的獨立危險因素(

OR

=6.218,

P

=0.001)。見表2。

表2 CAPD患者發生泌尿道感染的多因素二元logistic回歸分析

2.3 CAPD合并泌尿道感染的病原菌分布及構成比

90例CAPD合并尿培養陽性的患者中，以革蘭陰性菌為主。革蘭陰性菌中以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌最常見。革蘭陽性菌中以糞腸球菌、屎腸球菌和葡萄球菌最常見。見表3。

表3 CAPD合并泌尿道感染的病原菌分布及構成比

2.4 主要革蘭陽性菌藥敏結果

糞腸球菌對左氧氟沙星、環丙沙星、慶大霉素、四環素等耐藥率均大于50%。屎腸球菌對鏈霉素、氨芐西林、慶大霉素、四環素耐藥率大于30%，對左氧氟沙星、環丙沙星、青霉素完全耐藥。所有革蘭陽性菌(包含4例耐甲氧西林金黃色葡萄球菌)對萬古霉素、利奈唑胺均敏感。見表4。

表4 主要革蘭陽性菌藥敏結果(n)

2.5 主要革蘭陰性菌藥敏結果

主要的革蘭陰性菌大腸埃希菌對氨芐西林的耐藥率達76.67%，對頭孢他啶、頭孢曲松、慶大霉素、環丙沙星、左氧氟沙星、哌拉西林耐藥率大于30%。肺炎克雷伯菌對氨芐西林完全耐藥，對頭孢曲松、哌拉西林耐藥率大于30%。主要的革蘭陰性菌對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星均敏感。大腸埃希菌中產超廣譜β-內酰胺酶(extended-spectrum β-lactamases,ESBL)菌株對青霉素類、頭孢菌素、氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率均高于非產ESBL株。見表5。

表5 主要革蘭陰性菌藥敏結果(n)

3 討論

本研究顯示，CAPD患者中感染組的女性比例和24 h尿量小于200 ml的人數比例均高于對照組。感染組的腹透齡、總膽固醇、三酰甘油、空腹血糖、血鈣、鈣磷乘積均高于對照組。多因素回歸分析提示女性是CAPD患者發生泌尿道感染的獨立危險因素。由此可以得出，當CAPD患者具備上述特點時，發生泌尿道感染的風險升高。由于女性特殊的生理結構，在不同疾病人群中都更易發生泌尿道感染。隨著腹透齡增加，CAPD患者尿量逐漸減少，對尿道的沖刷作用減弱，對細菌的稀釋作用降低。在進入CAPD后，患者體質量會增加。當透析充分時，患者從腹膜透析液中吸收的葡萄糖較多，而腹膜透析的患者日常活動量較正常人減少，更易出現高血脂、高血糖等情況。另外CAPD患者在高尿素、高尿酸和高葡萄糖暴露等多種危險因素作用下，更易發生尿路感染。各種尿毒癥毒素抑制粒細胞、巨噬細胞的抗微生物活性。有研究顯示，尿量是評價殘余腎功能的重要指標，殘余腎功能和尿量可以預測CAPD患者的死亡風險。高糖暴露也是CAPD患者進展為無尿的獨立危險因素，進而損失殘余腎功能。本研究提示感染組的鈣磷乘積高于對照組，兩組間的鈣磷代謝存在差異，說明鈣磷代謝可能參與了泌尿道感染的發生。鈣磷代謝不達標加速血管鈣化，可能是血管鈣化發生在腎動脈和腎小球毛細血管叢時，腎血流灌注不足影響尿液生成。

本研究中，CAPD患者泌尿道感染的尿培養菌群以革蘭陰性菌為主，大腸埃希菌、糞腸球菌、肺炎克雷伯菌較常見。本研究的革蘭陽性菌中的大多數細菌對喹諾酮類、青霉素類、氨基糖苷類、大環內酯類耐藥，未檢出對萬古霉素、利奈唑胺耐藥的細菌，這與顧麗娜 等研究結果一致。革蘭陰性菌中的大部分細菌(不包括產ESBL菌)對哌拉西林他唑巴坦、亞胺培南、阿米卡星均敏感，對頭孢類、氨基糖苷類和喹諾酮類廣泛耐藥。大腸埃希菌對氨芐青霉素的耐藥率達76.67%，肺炎克雷伯菌對氨芐青霉素完全耐藥，大腸埃希菌中產ESBL株對青霉素類、頭孢菌素、 氨基糖苷類、喹諾酮類的耐藥率均高于非產ESBL株，這與張滌華 等研究結果近似。

該研究表明，從合并泌尿道感染的CAPD患者尿液中培養出的致病菌種類繁多，耐藥率高。這與楊靜 等研究結果一致。該研究還提示對于女性患者、腹透齡較長、24 h尿量較少的患者泌尿道感染風險高，因此，無論該類人群是否存在尿路刺激癥狀，都需要完善尿液培養。根據患者尿培養的藥敏結果，合理選擇抗生素。對上述各種危險因素進行干預，從而延長CAPD時間。