下肢骨折患者術后出現靜脈血栓栓塞癥的影響因素

李偉娟

(新密市中醫院 四肢骨科，河南 鄭州 452300)

外科手術是治療下肢骨折的常用手段之一，可有效修復骨折部位，改善患者臨床癥狀，恢復下肢功能[1]。但骨折本身及手術造成的機械性損傷會使機體失去較多血液，導致血液流變學發生改變，血液容易于下肢靜脈內不正常凝聚，堵塞血管，引發靜脈血栓栓塞癥(venous thrombus embolism，VTE)，影響患者術后恢復[2]。積極尋找導致下肢骨折患者術后發生VTE的影響因素十分必要。劉文慧等[3]報道，年齡≥60歲、合并≥2種系統性疾病、吸煙、無預防性抗凝、待術時間≥3 d為骨折患者并發下肢VTE的獨立危險因素，但仍有其他因素有待進一步研究發現?；诖?，本研究進一步分析驗證下肢骨折患者術后發生VTE的影響因素。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性收集2018年1月至2021年6月于新密市中醫院完成手術治療后發生VTE的30例下肢骨折患者病歷資料，納入VTE組，另收集同期于醫院完成手術治療后未發生VTE的30例下肢骨折患者病歷資料，納入非VTE組。VTE組中男18例，女12例；年齡36～60歲，平均(48.29±3.15)歲；VTE家族史6例，吸煙史11例，合并糖尿病7例，合并高血壓11例，預防性抗凝18例；致傷原因車禍傷16例，摔傷9例，砸傷5例。非VTE組中男15例，女15例；年齡37～60歲，平均(49.76±3.31)歲；VTE家族史4例，吸煙史8例，合并糖尿病4例，合并高血壓9例，預防性抗凝23例；致傷原因車禍傷18例，摔傷8例，砸傷4例。兩組患者一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，具有可對比性。本研究經醫院醫學倫理委員會批準。

1.2 入選標準(1)納入標準：①下肢骨折經X線、CT、磁共振等檢查確診；②為新鮮骨折，于新密市中醫院接受外科手術治療，手術成功，術后定期至醫院復查；③病例資料完整。(2)排除標準：①陳舊性骨折；②術前存在VTE；③合并凝血功能障礙；④長期癱瘓；⑤既往存在骨折相同部位手術史。

1.3 資料中VTE判定方法查閱資料，資料中VTE符合《中國骨科大手術靜脈血栓栓塞癥預防指南》[4]中相關規定：患肢存在不同程度疼痛、腫脹及沉重感或存在不明原因的呼吸困難、胸痛、暈厥等癥狀，皮膚溫度升高，心率加快，雙下肢相應平面周徑相差0.5 cm以上。且經下肢彩色多普勒超聲、靜脈造影等檢查確診。

1.4 基線資料收集分析方法(1)基線資料：查閱資料，收集患者年齡、性別、VTE家族史、吸煙史、合并糖尿病、合并高血壓、麻醉方式、預防性抗凝、骨折至手術時間、術后臥床時間、致傷原因等。(2)血清學指標：術前，采集患者空腹外周肘靜脈血5 mL，以3 000 r·min-1速率離心10 min，離心半徑10 cm，取上清液，采用乳膠增強比濁法測定血清D-二聚體(D-Dimer，D-D)水平，試劑盒選自寧波美康生物科技股份有限公司，采用酶聯免疫吸附法測定血清白介素-6(Interleukin 6，IL-6)水平，試劑盒選自上海西唐生物科技有限公司，所有操作均嚴格按照試劑盒說明進行。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較VTE組全麻、術后臥床時間≥3 d占比高于非VTE組，術前血清D-D水平高于非VTE組，差異有統計學意義(P<0.05)。兩組其他資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 VTE組與非VTE組下肢骨折患者一般資料比較

2.2 下肢骨折患者術后發生VTE的影響因素分析將下肢骨折患者術后VTE發生情況作為因變量(發生=1；未發生=0)，將表1中經比較差異有統計學意義的變量納入作為自變量并賦值(見表2)，經多因素logistic回歸分析，全麻、術后臥床時間≥3 d、術前血清D-D高表達為下肢骨折患者術后發生VTE的獨立危險因素(OR>1，P<0.05)。見表3。

表2 賦值說明表

表3 下肢骨折患者術后發生VTE影響因素的logistic回歸分析結果

3 討論

VTE是下肢骨折患者術后嚴重并發癥之一，可導致患肢出現不同程度的疼痛、靜脈曲張及潰瘍等，增加致殘與病死風險[5]。因此，積極尋找下肢骨折患者術后發生VTE的影響因素具有重要意義。

本研究中logistic回歸分析結果顯示，全麻、術后臥床時間≥3 d、術前血清D-D高表達為下肢骨折患者術后發生VTE的危險因素。全麻是下肢骨折手術患者常用麻醉方式之一，可有效減輕患者術中疼痛感，穩定血液流變學指標，保證手術的順利進行。但全麻可導致機體骨骼肌松弛，外周靜脈擴張，降低下肢血流速度及紅細胞變形能力，從而增加血液黏滯性，導致血液于下肢靜脈異常凝聚，進而引發VTE[6]。硬膜外麻醉屬于局部麻醉，對機體血流動力學影響較小，且阻滯平面下血管處于舒張狀態，可減少血流阻滯，增加下肢血流量，從而降低患者術后VTE發生風險[7]。此外，局麻藥物還能抑制血小板釋放、聚集與黏附，并能抑制白細胞的移動與聚集，從而改變機體血液高凝狀態，降低患者術后VTE發生風險。對此建議，術前應評估患者身體狀況，術中應盡可能選擇硬膜外麻醉，對于全麻手術患者，術后需加強對患者生命體征及下肢皮膚顏色、腿圍等情況的監測，及時發現異常并處理，從而降低VTE發生風險。

下肢骨折患者術后早期需臥床休養，但肢體長時間制動容易壓迫下肢靜脈，導致下肢血液回流受阻，還會影響下肢肌肉“泵”功能，減緩血流速度，從而導致血液于靜脈內異常凝結，引發VTE[8-9]。此外，患者長時間臥床易影響胃腸功能恢復，減弱胃腸活動，從而降低患者進食、飲水量，導致機體血容量不足，血細胞比容升高，紅細胞聚集性增加，血液黏稠度增加，進而導致下肢靜脈血液回流滯緩，增加VTE發生風險[10]。對此建議，醫護人員應鼓勵患者術后盡早恢復飲食，多食用流質與半流質食物，并增加飲水量，降低血液黏稠度，同時鼓勵患者盡早下床活動，對于無法下床者，幫助其按摩下肢，并采用彈力襪促進下肢血液循環，從而減少血液于靜脈內的異常凝結，降低術后VTE發生風險。

血清D-D是外周血中最小的纖維蛋白溶解特異性降解產物，可反映機體纖溶活化及血液高凝狀態[11]。術前血清D-D高表達表明機體繼發性纖溶活性較強，凝血系統較為活躍，而手術造成的創傷可進一步破壞凝血系統與纖溶系統之間的平衡狀態，增加凝血系統活躍程度，從而增加血液黏稠度，降低下肢靜脈血流速度，進而導致血液于靜脈內異常凝結，引發VTE[12]。對此建議，臨床需密切監測下肢骨折患者圍術期血清D-D水平，對于術前血清D-D水平異常升高者，可預防性給予一定抗凝藥物，并密切觀察患者術后下肢皮膚顏色、腿圍等情況，從而盡早發現異常并進行干預，進而降低VTE發生風險。

綜上所述，全麻、術后臥床時間≥3 d、術前血清D-D高表達為下肢骨折患者術后發生VTE的危險因素，臨床可針對上述因素采取有效措施進行干預，以降低下肢骨折患者術后VTE發生風險。