協同家屬護理管理模式在慢性阻塞性肺疾病患者中的應用效果

吉亞芬，鄭曉璐，秦文

(平煤神馬醫療集團總醫院 呼吸與危重癥醫學科，河南 平頂山 467000)

慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是以氣流受阻為主要病理特征的常見慢性呼吸道疾病，也是導致慢性支氣管炎、肺氣腫等嚴重肺病的重要原因。臨床研究證實，早期COPD可通過穩定期積極的肺部康復訓練改善氣流受限程度，防止病情進展[1-2]。家庭康復作為大多數COPD患者穩定期的康復訓練方式，患者自我管理水平可有效反映其治療依從性，近年的研究也證實患者自我管理水平的提高與COPD穩定期臨床癥狀改善密切相關[3-4]。在后疫情時期，COPD穩定期患者的護理和康復治療對于穩定或改善病情、減少急性發作、降低患者再入院率非常重要。在既往的延續護理管理中，受患者個人局限性的影響，自我護理效果不一，本研究探討協同家屬護理管理的應用效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2018年8月至2020年3月于平煤神馬醫療集團總醫院住院治療的98例首發COPD患者作為研究對象。(1)納入標準：①符合COPD診斷標準[5]，首次確診；②認知功能、運動功能健全，受教育程度為高中及以上；③既往有微信使用習慣或經指導后能熟練使用微信；④自愿接受延續護理并完成出院后6個月自我護理及門診隨訪檢查；⑤有穩定的陪護人員。(2)排除標準：①非平煤神馬醫療集團總醫院首診COPD患者；②伴有認知障礙、肢體功能障礙；③院外康復期間無法完成相關要求或拒絕隨訪要求；④因急性發作或其他疾病入院治療。采用隨機數表法分為觀察組和對照組，每組49例。研究過程中觀察組剔除2例，最終保留47例，患者年齡52～76歲，平均(68.01±5.14)歲，男35例，女12例。對照組患者年齡54～80歲，平均(69.57±5.92)歲，男36例，女13例。兩組患者在年齡、性別上差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經平煤神馬醫療集團總醫院醫學倫理委員會審核批準?；颊呔炇鸨狙芯恐橥鈺?/p>

1.2 護理方法出院后延續性護理共持續3個月。兩組患者均接受家庭氧療和康復訓練指導，包括氧療氧濃度、吸氧持續時間以及制氧機的選擇等，康復訓練包括有氧運動、上肢抗阻訓練和呼吸機訓練，一對一指導患者掌握運動技巧。對照組接受常規延續性護理，患者出院后護理人員每2周進行1次電話隨訪，了解患者氧療和康復訓練情況，對患者進行相關健康知識教育，根據患者的癥狀進行康復訓練指導，必要時征詢康復醫師和主治醫生的意見。觀察組接受協同家屬護理管理，建立醫生-護理人員-家屬/患者管理體系，其中護理人員為體系樞紐，分別與醫生和患者/家屬形成鏈接。具體干預內容如下。

1.2.1護理人員 (1)入院后對符合研究標準的患者預先建立延續護理檔案，由住院治療期間主管護理小組和主治醫生負責院外延續護理管理。(2)主管護理小組在院內依照常規護理要求對患者及其家屬進行疾病相關健康教育，期間要求親屬或陪護人員參與，并陪同患者接受康復醫師的肺功能訓練指導。(3)出院前組織同期住院患者家屬或陪護人員進行強化教育，內容包括藥物治療方法和注意事項、飲食指導、肺功能訓練方法及其重要性，通過圖文的形式指導家屬/陪護人員正確掌握氧療要點，辨識氧療相關參數符號、使用范圍，要求家屬/陪護人員在氧療期間依據醫囑方案核對相關參數，講解院外肺功能康復訓練要點。(4)出院前1 d，一對一告知患者及其家屬/陪護人員院外3個月延續護理目標、生活作息方案和肺功能訓練方案，指導使用護理記錄手冊；指導家屬/陪護人員掌握6分鐘步行試驗和呼吸困難量表的評估方法，并記錄不同時間的評估結果，通過微信實時溝通，定期將記錄內容發送給護理人員。(5)將獲取的記錄情況及隨訪資料整理后交給醫生，獲取進一步治療方案建議，并以文字形式發送給患者及其家屬/陪護人員。出院首月每周隨訪1次，病情穩定情況下，第2～3個月每2周隨訪1次。

1.2.2醫生 (1)根據患者疾病嚴重程度和出院前康復訓練水平制定康復治療方案，包括藥物治療、肺功能訓練方案以及氧療各參數范圍、持續時間等。(2)根據患者發送給護理人員的記錄表及隨訪情況，評估患者康復效果，提供下一階段康復目標和方案改良建議。

1.2.3患者、家屬/陪護人員 (1)依照出院醫囑、治療方法、康復訓練要求進行院外自我管理。(2)記錄治療、康復訓練情況及階段性功能評估結果，并定期發送給護理人員。

1.3 觀察指標兩組患者分別于出院前1 d、出院后3個月、出院后6個月時進行門診隨訪，內容如下。(1)肺功能檢測，包括用力肺活量(forced vital capacity，FVC)、第1秒用力呼氣容積(forced expiratory volume in one second，FEV1)、FEV1/FVC水平。(2)采用COPD自我管理量表對患者的自我管理水平進行評估，該量表包含情緒管理、日常生活管理、癥狀管理、自我效能和信息管理5個維度，共51個條目，由患者或親屬/陪護人員輔助完成，總分51～255分，評分越高提示患者自我管理水平越高。

2 結果

2.1 兩組肺功能檢測結果比較FEV1、FVC及FEV1/FVC分組效應及時間效應交互作用均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者出院3、6個月FEV1、FVC及FEV1/FVC水平均改變(P<0.05)，兩組FEV1、FVC及FEV1/FVC水平差異有統計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組各時間點肺功能檢測結果比較

2.2 兩組患者自我管理水平變化比較自我管理水平各維度分組效應及時間效應交互作用均有統計學意義(P<0.05)。兩組患者出院3、6個月情緒管理、日常生活管理、癥狀管理、自我效能及信息管理水平均有所改變(P<0.05)，兩組各維度評分差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者自我管理水平變化比較

2.3 FEV1/FVC與自我管理評分的相關性分析經Pearson相關性分析，出院時FEV1/FVC水平與患者自我管理總評分無相關性(P>0.05)，出院3、6個月后FEV1/FVC水平與患者自我管理總評分均呈正相關(r>0，P<0.05)。

3 討論

氧療是COPD患者慢性持續性低氧狀態的有效干預手段，對于急性期或COPD晚期患者大多采用院內無創通氣或經鼻高流量吸氧等氧療方案[6-7]。然而，COPD作為慢性肺通氣功能障礙疾病，病程長，恢復緩慢，長期院內治療和康復并不符合國內醫療資源和家庭經濟現狀，因此家庭氧療應運而生。目前我國仍處于新型冠狀病毒肺炎疫情防控階段，縮短院內治療周期、降低交互感染風險是COPD治療的重要指導原則之一，因此家庭氧療和康復更加重要。既往臨床研究證實，家庭氧療可提高COPD患者生存率，但是否可以有效改善肺功能仍存爭議[7-8]。原因在于：一方面，相比院內治療的規范性和準確性，家庭氧療效果受患者及其家屬/陪護人員對疾病及其氧療相關知識掌握程度及依從性的影響[9-10]；另一方面，雖然對于COPD患者大多設立延續性護理環節，但指導手冊和遠程隨訪難以了解患者真實的氧療情況和康復進程[11]。在新型冠狀病毒肺炎疫情防控時期，家庭氧療作為緩解COPD臨床癥狀、提高病情穩定性的關鍵方法之一，治療效果可能對病情急性發作及再入院率有直接影響。本研究通過在院內治療期間和出院前對患者親屬/陪護人員進行疾病及氧療相關知識的健康教育外，增加對氧療儀器的使用指導以及肺功能康復水平的簡易自評指導，這些是協同家屬護理管理方案的重點措施，目的是提高氧療儀器使用規范性，避免參數設置或操作錯誤而影響治療效果[12-13]，使患者家屬/陪護人員及時了解患者肺功能的變化。相比既往延續性護理的隨訪，6分鐘步行試驗和呼吸困難量表評估結果可使醫護人員更加準確地判斷患者肺功能康復情況，為調整治療方案提供有力依據。FEV1/FVC是評估COPD患者氣流受限嚴重程度的主要指標，出院3、6個月時觀察組患者FEV1/FVC水平較出院時升高，其中出院3個月時達到最高峰，在出院6個月時有下降趨勢，這提示常規延續性護理方案下，雖然COPD病情進一步加重的風險較低，但療效難以進一步提高，而協同護理管理可進一步提高患者的FEV1/FVC水平。對兩組各階段FEV1/FVC與自我管理水平的相關性分析表明，兩者呈正相關，即自我管理水平越高，FEV1/FVC水平越高。這一變化趨勢也證實，建立醫護患遠程護理管理模式對提高患者依從性及自我管理水平的意義。

綜上所述，針對性提高COPD患者家庭氧療期間家屬/陪護人員對治療的專業認知和操作水平，有助于進一步提高患者肺功能，這與延續護理管理下患者自我護理管理水平的提高密切相關。