沙盤(pán)游戲聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對(duì)語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒的影響

范玲燕，李盼，田秋慧

(鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院 兒童康復(fù)科，河南 鄭州 450000)

語(yǔ)言發(fā)育遲緩是指兒童在生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程中，其語(yǔ)言發(fā)育能力未能達(dá)到同齡人生理發(fā)育相應(yīng)的水平，患兒一般表現(xiàn)為語(yǔ)言理解和口語(yǔ)表達(dá)能力不足[1-2]。語(yǔ)言發(fā)育遲緩不包括由于聽(tīng)力障礙、構(gòu)音障礙而引起的語(yǔ)言障礙，而是由聽(tīng)覺(jué)障礙、交往障礙、智力發(fā)育障礙、失語(yǔ)癥、語(yǔ)言環(huán)境、構(gòu)音器官障礙等因素引起的語(yǔ)言發(fā)育異常，不僅嚴(yán)重影響患兒日常生活和社交能力，今后還會(huì)持續(xù)性限制患兒的生理和心理健康發(fā)育，給患兒和家長(zhǎng)造成巨大的心理、經(jīng)濟(jì)壓力[3]。沙盤(pán)游戲又叫箱庭療法，患兒在專業(yè)心理治療師的陪伴下自由擺放沙盤(pán)里的各種微縮模具，根據(jù)模具和護(hù)患共情來(lái)理解患兒并進(jìn)行針對(duì)性治療。本研究選取74例語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒作為研究對(duì)象，采用分組對(duì)比方式探究沙盤(pán)游戲和認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)對(duì)患兒的干預(yù)效果，旨在探究有效治療語(yǔ)言發(fā)育遲緩的康復(fù)訓(xùn)練方法。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院2018年3月至2020年3月收治的74例語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒作為研究對(duì)象，采用單雙數(shù)標(biāo)記法將患者隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組，各37例。(1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①患兒符合《漢語(yǔ)兒童語(yǔ)言能力評(píng)估的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[4]中語(yǔ)言發(fā)育遲緩的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②患兒無(wú)軀體性障礙疾病，具有自主活動(dòng)能力。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①患有癡呆、癲癇或精神障礙疾病；②由聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)障礙所引起的語(yǔ)言發(fā)育遲緩；③對(duì)本研究所采取的護(hù)理措施存在較大抵觸情緒。對(duì)照組男21例，女16例，年齡1.4～5歲，平均(3.32±1.45)歲。觀察組男20例，女17例，年齡1.5～5歲，平均(3.44±1.51)歲。兩組患兒一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究經(jīng)鄭州大學(xué)附屬鄭州中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)，患兒家屬自愿簽署知情同意書(shū)。

1.2 護(hù)理方法(1)對(duì)照組患兒接受常規(guī)認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理，患兒每天需進(jìn)行常規(guī)治療和康復(fù)訓(xùn)練，治療藥物遵循由少到多、計(jì)劃性藥量增加原則。認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練內(nèi)容主要為患兒語(yǔ)言表達(dá)和復(fù)述能力的訓(xùn)練，從單音、單字、詞語(yǔ)、短句、長(zhǎng)句逐漸到復(fù)雜句式的表達(dá)和復(fù)述。此外，護(hù)理人員還可采用實(shí)物、圖形、情景模擬等方式訓(xùn)練患兒的反饋能力[5]。(2)觀察組患兒在對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合沙盤(pán)游戲訓(xùn)練，為避免觀察組和對(duì)照組之間干擾，選取不同環(huán)境進(jìn)行干預(yù)。本研究成立的專業(yè)治療小組除兒科醫(yī)生外，另有4名心理學(xué)研究人員輔助治療：①根據(jù)患兒的日常行為，采用瑞文標(biāo)準(zhǔn)推理測(cè)驗(yàn)量表檢查患兒是否存在語(yǔ)言發(fā)育遲緩，隨后進(jìn)行每周1次的沙盤(pán)游戲治療，每次游戲時(shí)間為1 h左右；②參與人員在治療前期需與患兒進(jìn)行有效溝通，以此與患兒建立足夠的信任關(guān)系，再向患兒介紹本次沙盤(pán)游戲的步驟和相應(yīng)使用材料，隨后安排患兒自由使用所有材料和沙盤(pán)；③在患兒自由使用沙盤(pán)材料并按照自己的意愿進(jìn)行沙盤(pán)作品創(chuàng)作時(shí)，工作人員需在一旁陪伴，必要時(shí)候可根據(jù)患兒的要求和具體情況幫助他們完成沙盤(pán)作品；④患兒完成沙盤(pán)作品后，工作人員需幫助患兒理解、體會(huì)本次沙盤(pán)游戲的意義，通過(guò)與患兒積極溝通交流，充分了解患兒對(duì)自己創(chuàng)造出的作品的設(shè)計(jì)初衷、含義、價(jià)值認(rèn)同等，鼓勵(lì)患兒多用自己的語(yǔ)言方式闡釋自己的作品意義，表達(dá)自己內(nèi)心的想法。游戲最后，工作人員可以先詢問(wèn)患兒的意愿，拍照留下各個(gè)沙盤(pán)游戲作品進(jìn)行歸納存檔，再與患兒一起邊溝通交流邊拆除沙盤(pán)作品[6]。兩組患兒均進(jìn)行為期12周的治療。

1.3 觀察指標(biāo)(1)干預(yù)效果：采用S-S語(yǔ)言發(fā)育遲緩評(píng)定法評(píng)估兩組患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力，評(píng)估內(nèi)容以言語(yǔ)符合與知識(shí)內(nèi)容的關(guān)系為核心，主要包括聽(tīng)力和發(fā)音器官生理學(xué)狀態(tài)、符號(hào)形式與實(shí)質(zhì)內(nèi)容的關(guān)系、基礎(chǔ)交流過(guò)程、交流態(tài)度。若干預(yù)后的患兒交流態(tài)度、溝通積極性較干預(yù)前顯著改善，對(duì)語(yǔ)言符號(hào)、指示內(nèi)容關(guān)系、基礎(chǔ)過(guò)程等理解能力顯著提升，則為顯效；若患兒對(duì)語(yǔ)言的理解能力和交流態(tài)度均有加強(qiáng)，則為有效；若患兒接受干預(yù)后的交流態(tài)度不積極，對(duì)語(yǔ)言符號(hào)、指示內(nèi)容關(guān)系、基礎(chǔ)過(guò)程的理解能力無(wú)改善，則為無(wú)效[7]。將顯效和有效計(jì)入干預(yù)總有效。(2)發(fā)育商評(píng)分：采用Gesell發(fā)育診斷量表分析兩組患兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)、大運(yùn)動(dòng)、語(yǔ)言、社會(huì)適應(yīng)、社會(huì)交際5個(gè)方面的能力，在患兒進(jìn)行以上5項(xiàng)運(yùn)動(dòng)過(guò)程中，由患兒家屬及觀察人員對(duì)患兒的表演行為進(jìn)行記錄，根據(jù)患兒反饋結(jié)果進(jìn)行綜合評(píng)分。量表總分100分，患兒得分越高代表發(fā)育商越高[8]。(3)家長(zhǎng)滿意度：12周干預(yù)結(jié)束后，采取醫(yī)院自制量表對(duì)患兒家長(zhǎng)進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查，問(wèn)卷內(nèi)容包括患兒年齡，家長(zhǎng)職業(yè)，對(duì)本研究時(shí)長(zhǎng)的滿意度，對(duì)本研究設(shè)置活動(dòng)的滿意度以及相關(guān)意見(jiàn)和建議等等，根據(jù)患兒家長(zhǎng)的問(wèn)卷填寫(xiě)情況，分析家長(zhǎng)對(duì)本研究干預(yù)效果的滿意程度，并對(duì)兩組家長(zhǎng)滿意度進(jìn)行對(duì)比。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效觀察組患兒總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組患兒干預(yù)效果比較(n，%)

2.2 患兒發(fā)育商評(píng)分觀察組患兒的語(yǔ)言能力、社會(huì)交際能力、適應(yīng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組患兒發(fā)育商評(píng)分比較分)

2.3 患兒家長(zhǎng)滿意度觀察組患兒家長(zhǎng)滿意度高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組患兒家長(zhǎng)滿意度比較(n，%)

3 討論

語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒由于語(yǔ)言理解和表達(dá)存在不同程度的障礙，導(dǎo)致其在日常生活中與其他同齡人表現(xiàn)不同，進(jìn)而形成自卑、孤僻等性格障礙。在中國(guó)，兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒一直在不斷增加，已經(jīng)逐漸成為兒童發(fā)育普遍存在的問(wèn)題之一[9-10]。因此，高度重視并探究更加積極有效的治療措施顯得尤為重要。

基于兒童生長(zhǎng)發(fā)育規(guī)律的特點(diǎn)，語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒在發(fā)現(xiàn)早期及時(shí)采取康復(fù)治療措施，可以有效提高患兒的生活質(zhì)量，促進(jìn)患兒腦部功能區(qū)發(fā)育，進(jìn)而促進(jìn)患兒語(yǔ)言功能區(qū)發(fā)育。認(rèn)知功能康復(fù)功能訓(xùn)練是一種以兒童發(fā)育系統(tǒng)為基點(diǎn)，循序漸進(jìn)鍛煉患兒語(yǔ)言功能的康復(fù)訓(xùn)練手段，可教導(dǎo)患兒認(rèn)識(shí)單音、單字、詞語(yǔ)、短句、長(zhǎng)句逐漸到復(fù)雜句式，由簡(jiǎn)到難逐漸訓(xùn)練患兒的語(yǔ)言表達(dá)和復(fù)述能力[11]。但是，這類訓(xùn)練方式的主要重心在于鍛煉患兒的語(yǔ)言，通過(guò)練習(xí)語(yǔ)言的方式刺激患兒腦部神經(jīng)通路，以此塑造語(yǔ)言中樞突觸，對(duì)于患兒心理健康的關(guān)注較少。在本研究中，對(duì)照組患兒采用常規(guī)治療措施和認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，其臨床干預(yù)總有效率低于觀察組。說(shuō)明與對(duì)照組相比，觀察組采用的沙盤(pán)游戲治療方法更能夠提高患兒的語(yǔ)言表達(dá)能力。

沙盤(pán)游戲又叫箱庭療法，是指患兒在專業(yè)心理治療師的陪伴下自由擺放沙盤(pán)里的各種微縮模具，治療師在與患兒事先搭建的信任基礎(chǔ)上與患兒共情感應(yīng)，并通過(guò)分析患兒創(chuàng)造出的游戲場(chǎng)景來(lái)理解患兒的心理，既能分析患兒的個(gè)性心理又能達(dá)到心理治療的雙重效果[12]。在本研究中，兩組患兒的精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力、大運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分無(wú)明顯差別，但觀察組患兒的語(yǔ)言能力、社會(huì)交際能力、適應(yīng)能力評(píng)分均高于對(duì)照組。究其原因，兒童在游戲過(guò)程中更夠充分展開(kāi)想象，天馬行空的想法可以幫助他們?cè)O(shè)計(jì)出個(gè)性獨(dú)特的沙盤(pán)作品，內(nèi)心的真實(shí)想法也可以通過(guò)搭建的場(chǎng)景立體顯現(xiàn)出來(lái)。這不僅可以提高患兒自身的成就感和滿足感，消除內(nèi)心自卑情緒，還可以幫助治療師與他們充分溝通交流，進(jìn)而調(diào)動(dòng)患兒語(yǔ)言表達(dá)積極性。此外，雖然沙盤(pán)游戲無(wú)法在短時(shí)間提高患兒的肢體運(yùn)動(dòng)功能，但治療師在游戲的時(shí)候給予患兒充分的關(guān)注，不斷試圖理解患兒對(duì)場(chǎng)景的理解，嘗試與患兒進(jìn)行語(yǔ)言溝通，幫助患兒以自己的語(yǔ)言描述游戲的設(shè)計(jì)思路和細(xì)節(jié)，提高患兒的社會(huì)交際能力[13-14]。本研究中，觀察組患兒家長(zhǎng)的治療滿意度高于對(duì)照組，表明家長(zhǎng)對(duì)沙盤(pán)游戲聯(lián)合認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)訓(xùn)練療效的認(rèn)同。

沙盤(pán)游戲的目的是為兒童提供一個(gè)“自由與受保護(hù)”的空間，兒童可以通過(guò)象征、隱喻的形式再現(xiàn)與創(chuàng)傷經(jīng)歷相關(guān)的情景，以此宣泄出內(nèi)心復(fù)雜的情感，逐漸完成自我治愈和自我發(fā)展。但是，沙盤(pán)游戲仍存在不足，其中最突出的就是沙盤(pán)游戲?qū)純旱挠^察和治療基點(diǎn)都來(lái)自于主觀依據(jù)。沙盤(pán)游戲療法通過(guò)觀察患兒搭建的游戲場(chǎng)景進(jìn)行人物心理描摹，并沒(méi)有客觀量學(xué)的支持，檢測(cè)手段較為主觀。因此，對(duì)于患兒出現(xiàn)的不同心理問(wèn)題，沒(méi)有區(qū)別性治療方案對(duì)待，也沒(méi)有完備的診斷手冊(cè)。因此，沙盤(pán)游戲法還需做進(jìn)一步完善，將理論與實(shí)踐充分結(jié)合起來(lái)，使兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩治療措施更加科學(xué)化。

綜上所述，沙盤(pán)游戲聯(lián)合認(rèn)知語(yǔ)言康復(fù)護(hù)理干預(yù)可以改善語(yǔ)言發(fā)育遲緩患兒的語(yǔ)言障礙癥狀，提高患兒語(yǔ)言表達(dá)功能。沙盤(pán)游戲仍存在不足，還需進(jìn)一步研究及改進(jìn)。