肺癌患者治療相關性癥狀與生活質量及功能狀況的關系研究

韓燕紅，吳紅艷，成方，吳曉燕

全球癌癥統計報告顯示，2020年中國新發肺癌81.6萬例，死亡71.5萬例，均居癌癥發病譜和死亡譜的首位[1]。肺癌患者確診時多數已錯過手術時機，放化療成為主要的腫瘤專科治療方法。然而化療藥物的細胞毒性及放射線可能對正常機體細胞產生損傷，加之患者通常需要多周期化療及各種聯合治療，導致其承受多種治療相關性癥狀困擾，部分患者甚至因此無法完成預期治療[2]。Portenoy等[3]報道，腫瘤患者同時經歷11～13種治療相關性癥狀。本課題組前期對肺癌患者的調查發現，超過50%患者承擔13種治療相關性癥狀困擾，且治療引起的疲乏、食欲下降發生率均在90%以上[4]。Chan等[5]發現，晚期肺癌患者經歷的癥狀困擾最嚴重，故胡莉亞等[6]提出，晚期肺癌患者可能對緩解癥狀的渴望超過了對生存的期望。肺癌患者的療效評價包括惡性腫瘤結局及患者結局兩個終點，后者是相對整體考量的指標，其中生活質量是值得永恒探究的主題[6]。不悅癥狀理論指出，經歷不悅癥狀影響個體發揮功能及履行各種角色[7]。鑒此，本研究調查肺癌患者各種治療相關性癥狀具體發生情況，并以不悅癥狀理論為框架分析其與生活質量、功能狀況的關系，旨在為肺癌患者的癥狀管理提供參考。

1 對象與方法

1.1對象 經醫院倫理委員會審核后，采用便利抽樣法選擇十堰市太和醫院腫瘤科及武漢協和醫院腫瘤中心住院的肺癌患者為研究對象。納入標準：①經病理學檢查確診為原發性肺癌；②根據國際抗癌聯盟2009年頒布的第7版肺癌分期標準判斷為Ⅱ、Ⅲ或Ⅳ期；③年齡18～80歲；④卡氏評分[8]≥60分；⑤至少接受化療或放療，且治療時間≥2周；⑥知情，同意參與本研究。排除標準：①患有精神障礙性疾病；②保護性醫療者；③身體極度虛弱無法完成調查者；④伴有其他終末期疾病或肺結核者。本研究共有效調查肺癌患者302例，其中男220例，女82例；年齡20～80(56.64±10.97)歲；文盲10例，小學75例，初中88例，高中/中專73例，大專以上56例；在婚278例，不在婚24例；家庭人均月收入<1 000元29例，1 000～元84例，2 000～元90例，3 000～元86例，≥5 000元13例；城鎮醫保21例，新農合128例，職工醫保146例，其他7例。TNM分期為Ⅱ期19例，Ⅲ期94例，Ⅳ期189例；首次肺癌治療至調查的時間0.5～月60例，3～月86例，6～月65例，12～月69例，36～72月22例；71例已經歷手術。治療方案：放療48例，化療101例，放療聯合化療153例。

1.2方法

1.2.1調查工具 ①一般資料調查表，包括人口學資料(年齡、性別、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫保類型)及疾病相關資料(TNM分期、治療時間、是否手術、治療方案)。②卡氏評分量表，用于綜合評價腫瘤患者的功能狀況，總分100分，每10分為一個等級，得分越高表明患者的功能狀況及健康狀況越好，越能耐受腫瘤治療引起的各種不良反應。本研究預試驗發現部分患者病歷未記錄卡氏評分，故統一按評分標準[8]評估。③治療相關性癥狀列表(Therapy-related Symptoms Checklist, TRSC)，采用Williams等[9]漢化的TRSC，Cronbach′s α系數為0.812。共25個自評式條目，評估患者自上個治療周期及之后曾出現過的癥狀及嚴重程度，采用5級評分，由“無癥狀”到“非常嚴重”依次賦0～4分，各條目評分之和為量表總分，總分越高表示治療引起的癥狀越嚴重。④肺癌治療功能評價表(Functional Assessment of Cancer Therapy-Lung, FACT-L)，由核心模塊(FACT-G)和肺癌子模塊(肺癌附加關注9個條目)組成，其中FACT-G包括4個維度(生理狀況7個條目、社會/家庭狀況7個條目、情感狀況6個條目、功能狀況7個條目)。量表共36個條目，采用Likert 5級計分，由“一點也不”到“非常”依次賦0～4分，各維度及總分越高表明相應維度及總體生活質量越高[10]。

1.2.2資料收集方法 2名資料收集員經統一培訓后收集資料。獲得知情同意后當場發放和回收問卷。共調查患者326例，回收有效問卷302份，有效回收率92.6%。

1.2.3統計學方法 采用SPSS20.0軟件進行統計描述、Pearson或Spearman相關性分析，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1肺癌患者生活質量評分 見表1。

表1 肺癌患者生活質量評分(n=302)

2.2肺癌患者治療相關性癥狀評分及與生活質量、卡氏評分的相關性 肺癌患者TRSC總分為2～45(20.62±9.10)分，卡氏評分為60～100(76.32±13.84)分。TRSC總分與生活質量總分，生理狀況、社會/家庭狀況、情感狀況、功能狀況、肺癌附加關注維度評分及卡氏評分的Pearson相關系數r=-0.617、-0.183、-0.379、-0.194、-0.584、-0.516、-0.374，均P<0.01。25種癥狀具體發生情況及嚴重度評分與生活質量評分和卡氏評分的Spearman相關性分析結果見表2。

表2 肺癌患者治療相關性癥狀發生情況及評分與生活質量、卡氏評分的相關性(n=302)

3 討論

3.1肺癌患者治療相關性癥狀及生活質量水平 本課題組前期報道了肺癌患者各種治療相關性癥狀發生率[4]，本次分析各種癥狀的嚴重程度發現，超過20%肺癌患者自評為“嚴重/非常嚴重”的癥狀包括6種，食欲下降、脫發、惡心、嘔吐、感覺疲乏、味覺改變，尤其前3種癥狀有超過30%患者自評為“嚴重/非常嚴重”。此外，10%～20%患者自評為嚴重以上的癥狀包括4種，睡眠困難、便秘、咳嗽及體質量下降，也需要引起腫瘤專業醫護人員的注意。但何亞平等[11]認為，臨床醫生問診和治療的主要依據是體征，而不是癥狀，且對肺癌患者關心較多的是肺部疾病表現的典型癥狀，而對治療引起的癥狀關注不夠。因此，臨床腫瘤醫護工作者需要特別預防及處理患者因治療引起的這些癥狀困擾，采用特異性的工具準確評估，基于循證收集安全有效的補充與替代療法，如中醫藥療法、運動療法、松弛療法等[12]，以提高患者休療期的癥狀自我護理能力。

國內對肺癌患者生活質量研究較多，有的并未使用特異性量表或者樣本量較小，得出的結果不一致。本研究肺癌患者生活質量總體得分為(91.17±16.08)分，與朱順青等[13]使用FACT-L調查年輕女性肺癌患者在4個化療周期間的生活質量總分為(77.90～91.77)分及朱紅英等[14]報告住院中晚期肺癌患者生活質量總分(FACT-L)為(95.36±2.12)分相似。本研究生活質量條目均分最低的是功能狀況維度，其中條目“我的睡眠良好”得分最低(1.57±1.14)，表明肺癌患者存在較嚴重的睡眠問題，TRSC評分也顯示本組63.6%患者因治療引起睡眠困難，且13.6%患者自評“嚴重/非常嚴重”。因此醫務人員應主動采取措施提高肺癌治療患者的睡眠質量。

3.2肺癌患者治療相關性癥狀與生活質量及卡氏評分的關系 本研究結果顯示，肺癌患者TRSC總分與生活質量總分、各維度評分呈負相關(均P<0.01)，表明肺癌患者承擔的治療相關的癥狀越嚴重，則其生活質量越差，與陳莉等[15]分析的中晚期肺癌化療患者癥狀群與生命質量的關系基本一致。可見治療引起的癥狀體驗可能是患者自評生活質量的依據之一。按照不悅癥狀理論[7]，可能因為治療引起的各種癥狀使患者產生不愉快的感覺，影響其舒適度、營養狀況及治療效果等，因此對生活質量產生較大的負面影響。何亞平等[11]分析FACT-L中肺癌附加關注分量表中的各種癥狀評分與生活質量總分及其他4個維度評分的關系，發現患者各種癥狀評分與生活質量總分或各維度評分顯著正相關，且食欲下降和思維不清是影響生活質量評分的最主要預測因子；Ma等[16]對肺癌患者的調查也發現，肺癌患者感知的食欲下降是其生活質量的最主要預測因子。本研究38.8%患者評價治療引起的食欲下降達到“嚴重/非常嚴重”水平，且除治療引起的口腔潰瘍、咽喉疼痛、吞咽困難、下頜疼痛、淤傷、皮膚改變這6種以“輕微”“中等”程度為主的癥狀外，其余癥狀評分均與生活質量總分呈負相關(P<0.05，P<0.01)。本研究還分析了25種治療相關性癥狀評分與生活質量各維度評分的相關性，結果顯示多種癥狀體驗對患者生活質量各維度產生負向影響，尤其自評“嚴重/非常嚴重”比例較高(≥10%)的癥狀，且各種癥狀和生理狀況(除外口腔潰瘍、咽喉疼痛、淤傷、出血)及附加關注(除外口腔潰瘍、咽喉疼痛、下頜疼痛、發熱、淤傷、皮膚改變、便秘)維度的關系更明顯。可能因為這些治療相關性癥狀體驗是患者了解病情、衡量和檢驗治療效果、判斷醫務人員的醫療技術水平及預后的主要標準，影響其希望水平及治療護理的依從性，并最終決定其對生存策略的選擇，故影響生活質量各方面。鑒此,建議腫瘤護理人員加強對患者治療引起的各種癥狀的動態評估及針對性管理，減輕患者的癥狀困擾。如使用自陳式量表評估患者經歷的癥狀；腫瘤醫生在肺癌的治療中需要基于評估結果相對平衡患者的治療效果及其引起的不良反應，如探索放、化療最適宜的個體化劑量，必要時調整化療藥物或者改為口服化療等。

卡氏評分作為綜合評價腫瘤患者健康狀況的指標，曾經作為腫瘤患者生活質量測量指標[8]。本研究發現肺癌患者TRSC總分與卡氏評分呈負相關，Williams等[9]也發現，腫瘤患者自評的TRSC評分與卡氏評分呈負相關(r=-0.348)，表明肺癌患者因治療引起的癥狀負荷越重，其功能狀況越差，同時也證實了不悅癥狀理論中癥狀與結果表現的關系[7]。各種癥狀評分與卡氏評分的相關性分析顯示，除治療引起的口腔潰瘍、咽喉疼痛、吞咽困難等9種以“輕微”“中等”程度為主的癥狀外，其余癥狀評分均與卡氏評分呈負相關。因此，腫瘤專業醫護人員需重視患者因治療引起的各種癥狀，通過有效的癥狀管理提高其功能狀況。

4 小結

本研究結果顯示，肺癌患者存在較嚴重的治療引起的癥狀負擔，且癥狀體驗越嚴重則自評生活質量及功能狀況越差。因此臨床腫瘤醫護人員應重視患者治療引起的癥狀困擾，加強癥狀評估和管理，從而提高患者的生活質量及功能狀況。下一步將基于不悅癥狀理論中提出的影響癥狀體驗的因素，分析腫瘤患者治療相關性癥狀對其生活質量影響的作用機制。