后疫情時代基層公共衛生應急管理的反思與建議
——基于J區訪談文本的編碼分析

艾曉倩，喬學斌，徐愛軍

1.南京中醫藥大學衛生經濟管理學院，江蘇 南京 210023；2.南京中醫藥大學護理學院，江蘇 南京 210023

進入新世紀以來，突發公共衛生事件多次在世界各地發生，嚴重威脅著各國人民的生命健康和經濟的平穩運行。2019年12月發生的新型冠狀病毒肺炎(COVID-19，以下簡稱新冠肺炎)疫情，是新中國成立以來傳播速度最快、感染范圍最廣、防控難度最大的一次重大突發公共衛生事件，是國家治理體系和治理能力的一次大考，也對世界各國公共衛生應急管理體系提出了嚴峻的挑戰。《國務院關于實施健康中國行動的意見》指出：預防是最經濟最有效的健康策略。基層衛生組織作為疫情防控的第一道防線和中堅力量，在新冠肺炎應急管理和救治工作中做出了重要貢獻，也暴露出一些問題。在疫情常態化背景下，本文運用質性研究方法對J區的訪談文本進行分析，反思我國基層公共衛生應急體系在應對突發公共衛生事件存在不足并提出相應改進建議。

1 資料來源與方法

1.1 研究對象

本文的研究對象J區為江蘇某市的一個區，其衛生事業發展處于所在地級市的中等水平。因缺乏區屬的三級醫療機構，J區在日常診療和此次新冠肺炎疫情中主要依托轄區內的基層醫療衛生機構發揮作用。在研究樣本的選擇方面，本研究團隊于2020年6月—2020年8月，對J區行政范圍內所有的公共衛生機構和社區衛生服務中心管理人員、區衛生健康委員會的科室主任及分管領導等26人，進行面對面的半結構式訪談。

1.2 研究方法

本文以質性研究作為基本研究方法，根據扎根理論的要求,對原始文本進行逐行編碼，從整體上探究基層公共衛生應急管理體系存在的問題[1]。考慮到理論知識和樣本范圍的限制，本文在范疇構建和編碼過程中可能存在主觀性和片面性，主要以文獻研究法進行補充。

1.3 資料的收集方法

為保證訪談過程的深入性和靈活性以及調查結果的可靠性，本研究通過半結構式訪談獲得研究所需的訪談文本。訪談前期，在收集和閱讀相關資料文獻的基礎上，課題組成員和專家通過多次討論，最終確定了半結構式訪談內容主要包括以下三個方面。第一，被訪人員對今年突發新冠肺炎疫情的看法；第二，疫情對工作開展的影響和主要存在的問題；第三，“十四五”時期在公共衛生應急體系和能力建設上的打算和建議。其他內容在具體訪談過程中根據實際情況靈活調整。為方便后期的編碼和整理，每次訪談任務均由3名研究者共同完成，一人負責主提問，一人負責輔助提問，另外一人負責文字記錄和整理工作。通過訪談共獲得26份訪談資料，對其中公共衛生機構、疾病預防控制部門(以下簡稱疾控)等人員的訪談文本進行重點分析。

1.4 資料的分析方法

訪談結束后及時將訪談內容轉化為Word文檔，導入到定性數據分析軟件NVivo12中，通過對訪談文本進行整理、分析，以便捷的找到結構化或定性數據中的聯系，大大提高了研究的準確性和直觀性[2]。 本文從中國知網上選取15篇與公共衛生應急相關的核心期刊文獻進行飽和度檢驗，經編碼未發現新的概念和范疇，故本文基于扎根理論所收集的信息是飽和的。

2 結果

通過構建自由節點、二級節點以及一級節點等不同層次的編碼，共形成4個一級節點，按其節點數多少進行排序分別為：應急保障機制、管理體制機制、醫防融合機制和監測預警機制，具體編碼情況見表1。

表1 基層公共衛生應急體系存在問題的編碼情況

為使文本中形成的編碼節點繪制更為直觀的層次圖(見圖1)，用顏色和面積大小代表不同信息。圖1中應急保障機制、管理體制機制、醫防融合機制和監測預警機制四大分塊分別代表一級節點四大方面的問題，其中的灰色陰影部分代表每個方面包含的主要內容(二級節點的內容)。面積的大小代表編碼次數的多少：面積越大，編碼次數越多。

圖1 基層公共衛生應急體系存在問題的節點層次圖

3 討論

從上述圖表中可以清晰看出基層公共衛生應急管理體系存在的四大問題中被提及次數最多的為應急保障機制，其中人才隊伍建設問題最為突出；其次是管理體制機制、醫防融合機制和監測預警機制。

3.1 應急保障機制尚不完善

依據編碼的參考節點數分析，應急保障機制不完善是此次新冠肺炎疫情中基層最主要的短板。疾病的突發性導致疫情防控前期醫務人員危機應對能力弱和應急物資短缺等問題[6]，同時暴露出J區在衛生應急人員短缺、財政撥款延遲和應急物資不足等方面的短板。

3.1.1 基層應急人員數量不足、結構失衡 一方面，預檢分診、社區排查、消毒、核酸采樣檢測以及疑似患者和發熱病人的運轉等各個防控關口都需要基層醫務人員的參與，僅靠現有的醫務人員和疾控人員難以應付，基層工作壓力大；另一方面，基層人員在年齡、職稱等方面存在年齡偏大、缺少高級職稱等專業性高素質人才的問題，人員結構失衡。

3.1.2 危機應對能力弱 近年來，影響范圍波及全國的重大突發公共衛生事件鮮有發生，基層人員對應對此類公共衛生事件的認識不夠，危機意識缺乏，加上應急演練等實操性項目練兵不夠、經驗不足使基層人員面對疫情處置慌亂。其次，在防控過程中存在應急預案缺失、配套方案不足，應急指揮小組專業性差等問題。

3.1.3 應急物資保障制度不完善 與大多數對于新冠肺炎疫情研究發現的結論相似[3-5]，J區在應急物資保障方面也存在不及時問題。由于政府財政保障不到位、應急物資動態儲備不足和醫務人員預警能力欠缺導致J區疫情中期出現防控防護物資缺乏和采購困難的問題，對基層醫務人員開展工作造成一定的壓力并影響了居民的正常生活；此外，國家對基層地區的統一調配系統混亂，基層區域之間物資的合理有序調配有待完善。

3.2 管理體制機制尚不健全

Nvivo12結果顯示，被訪人員也頻繁提到統一領導、制度創新和協調治理等政府管理體制方面的問題，迫切需要頂層設計的優化。

3.2.1 多頭領導降低執行效率 訪談發現基層的公共衛生機構在管理過程中違反了集中統一領導的原則，表現在既要接受本區內衛健委的指揮又要接受上級直屬部門的領導。不同部門在系統和標準上的不一致等問題導致基層工作繁瑣以及在執行方面的壓力。此外在執行方面基層權力較小，創新能力不足。

3.2.2 性質定位的限制 公共衛生部門和疾控中心作為國家全額撥款的事業單位，公益性的社會性質既限制了在體制機制方面的創新也決定了其服務不能以獲得收益為主要目的，即不能提供市場化的服務。在政府財政保障不到位以及補償機制不完善的情況下，基層的發展將受到嚴重的限制，甚至出現運轉風險。

3.2.3 政府各部門間協調機制不健全 重大傳染病的防控,需要社會各方力量的整合,形成多部門共管共治,協同配合的統一運行防控模式[6]。但據了解，基層各平行部門之間以及基層與上級部門之間各自為政，難以形成有效的協調聯動，基層醫療機構與社區行政機構之間也缺乏協作共治。重大公共衛生事件發生時基層疾控部門缺乏主導的行政權和話語權，防控工作難以有效開展。

3.3 醫防融合機制整合性差

醫療衛生領域常見的醫防分裂主要體現在重醫療救治、輕及早預防方面，作為基層，存在上述問題的同時還普遍存在重公共衛生服務、輕基本醫療服務的問題，這也與大多數學者的研究相一致[7-9]。

3.3.1 根深蒂固的重醫輕防思想依然存在 一方面，居民受患病就醫傳統思想的影響對預防和健康自我管理重要性的認識不夠；另一方面，基層醫療機構除提供日常的基本公共衛生服務外，依然沒有重視預防的作用，對預防思想的宣傳普及不到位。

3.3.2 存在重公衛輕醫療的問題 與其他醫療機構相比，基層作為提供基本公共衛生服務的特殊機構，絕大多數人員將大多數時間耗費在基本公共衛生服務的提供上[10]，無暇進行基本醫療的操作與培訓，進而導致醫務人員基本醫療服務能力弱和醫療設施不完善等問題，無法及時發現疑似病例并對發熱病人進行有效救治。

3.3.3 緊急救治的醫療設施規劃建設缺乏彈性 由于地理面積的限制和未對醫療機構進行整體科學的規劃，J區醫療機構在房屋建筑面積和相關醫療設施的配置等方面達不到政策所要求的基本標準。現場調研發現，部分院內走廊通道狹窄，發熱病人和急危重患者的轉運不暢通；就診窗口無法滿足疫情防控期間設置隔離區的標準，且個別醫療機構因為面積的限制各檢查項目和病房位于同一樓層，容易造成基層醫務人員診療時的感染風險和患者就診時的交叉感染[11]。

3.4 監測預警機制重視不夠

從編碼節點數來看，監測預警機制是參考節點數最少的問題，說明基層對監測預警的重要性認識不足，但并不代表此問題不重要。恰恰相反，疫情常態化背景下基層更應該注重監測預警問題，填充薄弱環節。

3.4.1 對監測預警機制的投入不足 研究發現，近年來隨著疾病譜和醫學模式的轉變，國家對慢性非傳染性疾病的投入不斷增加，對基層醫療機構傳染性疾病預防服務以及重大突發公共衛生事件的監測預警方面投入相對不足[12]。在訪談中也發現，近年來J區不斷加大對慢性病防控和綜合示范區的建設，在公共衛生領域的投入較少并且僅僅停留在基本職能任務的完成上。基層公共衛生人員對突發公共衛生事件的監測預警能力不足，無法對疫情做到早發現和早防控。

3.4.2 監測預警機制的作用發揮不足 SARS疫情后,我國通過立法形式確立了傳染病報告制度,建成了完善便捷的傳染病直報系統。隨著科技的發展，大數據、信息化建設不斷加強，對公共衛生領域也產生深遠的影響。實踐發現，早期建立的傳染病信息直報系統在此次基層疫情防控過程中并未發揮應有作用，基層在重大突發公共衛生事件中發現疑似患者和發熱病人的及時上報受限。

3.4.3 資源配置有待優化 無論是應急管理的事前預警階段、事中防治階段還是事后恢復階段都離不開臨床實驗的開展和優質的基礎設施。訪談過程中發現J區在資源配置方面存在結構性失衡的問題，部分地區缺少高精尖的醫療設備，各基層醫療機構強烈要求加強對PCR實驗室的建設和高科技實驗檢測設備的配置。

4 建議

4.1 完善應急保障體系

人才隊伍建設是此次訪談過程中最為頻繁提到的一個問題，也是文獻中多數基層普遍存在和最為關注的問題[13-14]。訪談中提及產生人才問題的原因主要集中在編制、薪酬和平臺方面，解決措施也主要是希望政府有所為。在政府政策引才保障的基礎上基層醫療機構可以結合自身區域的實際情況，吸收借鑒其他先進地區的經驗，通過建全績效激勵機制、拓寬人才職業發展空間、創建醫院特色文化等方式吸引優秀人員的加入，培養具有現代防控理論知識和實戰經驗的專業技術人員與管理人員，破除人才短板。加強對突發公共衛生事件的宣傳教育，建立周期循環性的應急預案修訂制度并做到應急演練常態化，提高基層人員應對危機的準確性、有效性和及時性。在應急物資保障方面，促進應急物資儲備的專業化和社會化，建立從國家到家庭的多級綜合儲備體系[15]；在物資調配上加大社區信息化平臺的建設力度，運用5G技術、區塊鏈、物聯網等高新技術保證基層與各區域和省市之間信息的互通互享，做到物資尋源的精準性和采購的及時性，提高物資調配系統的運行效率和保障能力[16]；在物資監管上制定對紅十字會等機構的監督考核標準，加大腐敗行為的懲處力度，通過對區域內生產企業的動員合作保證物資供應多元化和調配合理化。采取一系列措施系統化完善基層公共衛生應急在物資儲備、采購、供應和調配上的不足，消除等、靠、要的應急管理思想[17]。

4.2 創新管理運行體系

集中統一的領導模式在基層公共衛生應急協同網絡體系中發揮著重要的作用，能有效提高基層的辦事效率，增強決策力度和執行力度，是具有中國特色的“中國之治”[18]。對于管理體系的創新，政府首先要加強頂層設計，提高整體規劃能力，打破部門管理體制上的壁壘，加強各部門間的協調與合作，實現資源信息共享[19]。其次，明確各級疾控中心的性質定位，確立其在協調突發公共衛生事件中的主導地位，實行公益一類事業單位保障、公益二類事業單位管理的機構運行機制[20]。加大對基層公共衛生和疾控機構財政投入力度的同時允許其在保證公益性的基礎上進行適度的市場化經營，通過發展特色項目獲取收入，保障機構內部的經費來源，以具備應對突發公共衛生事件的能力。第三，創新政府部門的工作方式，在相關政策制定過程中建立協同參與機制，廣泛聽取基層各相關醫務人員和管理人員的意見建議并融入政策制定的全過程，提高政策制定的科學性和合理性，保證相關人員在后期政策執行方面的積極性和主動性。

4.3 強化醫防融合體系

醫療和預防是基層醫療機構的基本職能定位，兩者相互聯系、相互作用。基本醫療是基礎，只有加強基本醫療服務、提高醫療救治能力才能更好的對全區居民進行健康指導和培訓，發揮公共衛生預防的功能。首先，政府要增大財政支持力度，用于完善基層醫療硬件設施和提升人才軟實力。不僅要為基層醫務人員提供更多到大醫院實習進修的機會，提高其醫療技術水平和服務能力，也要不斷加強醫務人員對基本醫療服務重要性的認識，為社區居民提供更優質的服務。其次，在疫情防控常態化的環境下，基層各相關人員要有居安思危的意識，既要加強醫務人員的基本醫療技術水平，也要提高預防能力。將預防的關口前移，做到應急演練常態化，提高醫務人員在突發公共衛生事件中的感控能力，實現以疾病為中心向以人民健康為中心的轉變。第三，結合疫情期間暴露出的問題對基層醫療機構業務用房進行整體規劃和平戰兩用改造，注重在突發公共衛生事件中的彈性響應能力。結合相關政策規定和本區的實際情況從整體上規劃區域內醫療機構，合理布局應急場所和設施。

4.4 改革監測預警體系

作為應急體系的前端環節，監測預警系統著眼于提高風險認識、進行風險的預警和縮減，在危機管理中發揮著重要作用。通過此次疫情發現，早期各基層建立的公共衛生監測預警系統還有很多有待完善的地方。為此，首先應加快應急管理觀念的根本性轉變，注重系統建設的完整性和全面性[21]。切實了解各基層公共衛生監測和預警系統的實際發展情況，完善優化，促進協調發展。加強基層實驗室建設和相應配套設備的完善，進一步加強對農村和西部經濟落后地區人員、財政、物資和技術上的傾斜力度，避免出現木桶效應而產生不良影響。其次，下放基層機構一定的權利，對區域內疑似病例及時上報，確保在傳染病發生時能高效應對，避免病情的延誤，做好四早工作。第三，按照分組管理、分級響應的原則，通過對疾病與健康相關事件歷史數據的分析，建立分級預警指標和預警模型。通過建立傳染病研究監管體系，完善傳染病信息直報系統，加強基層相關人員對預防突發公共衛生事件和傳染性疾病的重視、保持專業性和敏感性等途徑，筑牢筑實基層第一道防線。

利益沖突無