喪親兒童干預(yù)研究

趙芳 朱寧

摘要：喪親對于兒童是重大的創(chuàng)傷性事件，喪親后的兒童將面臨艱巨的適應(yīng)性任務(wù)。那些喪親后有適應(yīng)困難的兒童，以及所有失去父母的兒童都會從某些有時間限制的干預(yù)措施中獲益。本研究采用阿克西（Arksey）和奧馬利（OMalley）提出的ScopingReview文獻(xiàn)范圍綜述方法和研究步驟，對國內(nèi)3個中文電子數(shù)據(jù)庫和國外5個英文電子數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)篩選提取后發(fā)現(xiàn)，國內(nèi)喪親兒童干預(yù)服務(wù)稀少，主要以個案和小組式干預(yù)為主，尚未形成和建立共享聯(lián)動的服務(wù)機(jī)制，研究多采用個案研究法，缺乏科學(xué)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)脑u估設(shè)計和工具，也沒有長期追蹤回訪性研究;國外喪親兒童干預(yù)經(jīng)驗豐富，以小組、營地和家庭預(yù)防式干預(yù)為主，服務(wù)時跨專業(yè)多團(tuán)隊合作，研究科學(xué)、規(guī)范，已經(jīng)成為一個專業(yè)和審慎的干預(yù)領(lǐng)域。因此，未來國內(nèi)喪親兒童干預(yù)服務(wù)可以在現(xiàn)有干預(yù)經(jīng)驗基礎(chǔ)上，將其納入兒童福利服務(wù)體系，結(jié)合本土文化特性和社會工作的專業(yè)優(yōu)勢，促進(jìn)有效服務(wù)機(jī)制的形成，預(yù)防性與治療性干預(yù)策略相結(jié)合，循證為本，服務(wù)和幫助更多有需要的兒童。

關(guān)鍵詞：喪親兒童;干預(yù)服務(wù);ScopingReview

中圖分類號：C916文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A文章編號：2096–7640（2021）02-0015-09

一、問題提出

個體成長經(jīng)歷中的喪親，尤其是失去父母是一種毀滅性的經(jīng)歷。[1]北京心理危機(jī)干預(yù)中心數(shù)據(jù)顯示，我國每年有16.2萬名年齡小于18歲的兒童因父親或母親自殺身亡而成為喪親者。[2]考慮到其他更普遍的死亡原因（如意外、災(zāi)害和疾病等）而引起的喪親事件，喪親兒童是一個確實(shí)存在卻被人們忽視的群體。以本次新冠肺炎（COVID-19）疫情為例，在全世界范圍內(nèi)，不斷增加的死亡數(shù)據(jù)背后又有多少喪親后滿是傷痛的兒童？

研究者指出，父母在孩子的世界里占據(jù)著獨(dú)特位置，孩子幾乎會將其所有情感投入到父母身上，父母因各種原因死亡將剝奪孩子諸多愛與被愛的機(jī)會;且喪親后，兒童在照顧者、家庭經(jīng)濟(jì)狀況、居住地和學(xué)校教育等方面也常常經(jīng)歷變化[3]，面臨艱巨的適應(yīng)任務(wù)[4]。因此，喪親后，如果兒童能夠順利完成哀傷和適應(yīng)任務(wù)，個體的發(fā)展可能會逐步復(fù)原至正常狀態(tài);相反，如果該過程中的傷痛沒有得到很好的處理，便會對兒童生理、心理和社會發(fā)展產(chǎn)生嚴(yán)重的威脅。大量研究證據(jù)表明，在生理方面，喪親會引起兒童個體腦功能、體態(tài)、腺體激素分泌等指標(biāo)發(fā)生變化[5]，增加兒童罹患癌癥的風(fēng)險[6];在心理上，喪親兒童易出現(xiàn)焦慮、悲傷、失落、困惑、憤怒、自責(zé)等情緒反應(yīng)，有時還包括外化行為，如回避社交、濫用酒精毒品、產(chǎn)生自殺念頭和行為等[7]。研究數(shù)據(jù)也顯示，喪親兒童患抑郁癥的風(fēng)險要比其他兒童高出數(shù)倍，且抑郁癥狀往往和創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙（PTSD）并存。[8]同時，喪親兒童成年后也有患精神分裂癥、雙相情感障礙等精神疾病的風(fēng)險。[9-10]

國際上關(guān)于喪親的研究文獻(xiàn)比較豐富，呈現(xiàn)出逐年增多和多學(xué)科共同發(fā)展的趨勢。就其發(fā)展歷程來看，最初的喪親研究，主要集中在心理學(xué)、精神病學(xué)和醫(yī)學(xué)等領(lǐng)域，后來隨著社會工作的不斷發(fā)展，社會工作者運(yùn)用其專業(yè)的小組工作、個案管理和咨詢等方法在喪親服務(wù)中發(fā)揮著重要作用。相比之下，我國對喪親人群的關(guān)注起步晚，相關(guān)研究基本始于2008年汶川地震之后。目前研究者公開發(fā)表的喪親文獻(xiàn)較少，針對喪親兒童或青少年群體的研究更是少之又少。此外，就喪親兒童的研究而言，國內(nèi)的研究主要集中在心理層面問題及影響因素探討，缺乏相應(yīng)的干預(yù)策略研究。

現(xiàn)有研究證實(shí)，不僅僅是那些喪親后有適應(yīng)困難的兒童，而是所有失去父母的兒童都可能從某些有時間限制的干預(yù)措施中獲益。[11]本研究聚焦于失去父母的18歲以下兒童，嘗試回答以下問題：一是國內(nèi)外針對喪親兒童可供選擇的干預(yù)策略有哪些;二是國內(nèi)外現(xiàn)有的喪親兒童干預(yù)服務(wù)機(jī)制是怎樣的;三是這些干預(yù)服務(wù)的評估效果如何;四是結(jié)合我國喪親兒童的研究現(xiàn)狀，探討接下來社會工作介入喪親兒童干預(yù)服務(wù)可能的方向和路徑。

二、研究方法

本研究采用阿克西（Arksey）和奧馬利（OMalley）提出的ScopingReview研究方法，該方法旨在快速繪制特定研究領(lǐng)域的文獻(xiàn)范圍，包括關(guān)鍵概念及可用證據(jù)的主要來源和類型等，通常不評價文章的研究質(zhì)量。[12]其步驟包括五個階段，分別是提出研究問題、確定相關(guān)研究、使用合適的標(biāo)準(zhǔn)篩選文章、繪制數(shù)據(jù)圖表、整理報告結(jié)果。[13]根據(jù)阿克西和奧馬利的觀點(diǎn)，ScopingReview通常用于總結(jié)和傳播研究結(jié)果、為未來的研究提供方向等。[12]它也允許研究人員納入一系列研究設(shè)計，來解決干預(yù)效果以外的問題。[13]

（一）數(shù)據(jù)來源

國內(nèi)數(shù)據(jù)檢索選擇中國知網(wǎng)（CNKI）、萬方和維普3個數(shù)據(jù)庫，以“喪親”并含“兒童”、“青少年”和“家庭”為主題進(jìn)行模糊檢索，檢索時間截至2020年2月26日，共收集到4702篇文獻(xiàn)，其中知網(wǎng)2894篇，萬方1798篇，維普10篇。國外數(shù)據(jù)檢索選擇WebofScience、Scopus、CINAHL、Pubmed、Medline5個英文電子數(shù)據(jù)庫，國際上常用“bereavement”來表示喪親，因此，檢索使用的關(guān)鍵詞包括childhoodbereavement（童年喪親）和parentalbereavedchild（失去父母的孩子）。檢索時沒有將interventions（干預(yù)）或evaluation（評估）用作搜索關(guān)鍵詞，因為這些關(guān)鍵詞會限制文章數(shù)量，難以確定納入文獻(xiàn)的廣泛性。結(jié)果共檢索到2433篇文章，其中Scopus數(shù)據(jù)庫795篇，WebofScience595篇，Pubmed551篇，Medline397篇，CINAHL95篇。所有中文文章被導(dǎo)入Endnote，英文文章被導(dǎo)入Mendeley進(jìn)行下一步篩選。

（二）數(shù)據(jù)篩選及納入

篩選采用的納入標(biāo)準(zhǔn)是：（1）以18歲以下的喪親兒童為研究對象;（2）關(guān)于喪親兒童干預(yù)的實(shí)證研究，以此回答研究問題;（3）有干預(yù)措施說明及干預(yù)結(jié)果分析。之后，根據(jù)文章的合格標(biāo)準(zhǔn)，去除研究類型不符、干預(yù)方案不明、結(jié)果指標(biāo)不明、數(shù)據(jù)不完整的文獻(xiàn)，將國內(nèi)5篇、國外17篇共22篇文獻(xiàn)納入研究。然后，ScopingReview需決定從研究中提取哪些關(guān)鍵信息進(jìn)行制圖，且所有研究報告應(yīng)運(yùn)用一個共同的分析框架，收集研究所需要的標(biāo)準(zhǔn)信息和有用信息，再完成敘述性評論。[12]本研究在阿克西和奧馬利繪制的數(shù)據(jù)表格基礎(chǔ)上，結(jié)合研究問題，提取研究文獻(xiàn)的作者、出版年份、發(fā)表期刊、干預(yù)名稱、干預(yù)地點(diǎn)、干預(yù)者、干預(yù)對象、干預(yù)時長、干預(yù)方案、研究對象、評估者、評估設(shè)計、測量方法、結(jié)果指標(biāo)、研究發(fā)現(xiàn)及結(jié)論等信息，形成本文統(tǒng)一的文獻(xiàn)信息提取表，作為后續(xù)分析依據(jù)。

三、喪親兒童干預(yù)研究概況

本研究共納入國內(nèi)外22篇喪親兒童干預(yù)服務(wù)文獻(xiàn)，限于篇幅原因，難以呈現(xiàn)文獻(xiàn)篩選及文獻(xiàn)信息提取表的完整信息，所以這里僅列出納入研究文獻(xiàn)的基本概況（見表1）。

由表1數(shù)據(jù)可知，納入本研究的5篇我國喪親兒童文獻(xiàn)中，4篇有全文，1篇僅有摘要。現(xiàn)有文獻(xiàn)最早發(fā)表于2009年，是一項繪畫藝術(shù)治療對地震喪親兒童青少年主觀幸福感影響的研究，其余4篇分別發(fā)表于2011年、2016年、2018年和2019年。發(fā)表刊物較為單一，其中發(fā)表最多的是心理學(xué)類刊物（60%，n=3），包括1篇《心理與行為研究》載文、1篇《中小學(xué)心理健康教育》載文和1篇中國心理學(xué)會論文集文章，其余2篇分別為江西財經(jīng)大學(xué)和華東理工大學(xué)的碩士學(xué)位論文。研究者以學(xué)校人員為主，高校最多（80%，n=4），其余1篇為中學(xué)教師所發(fā)表;被納入本研究的論文僅有1篇受到中央高校基本科研業(yè)務(wù)費(fèi)項目的資助。研究方法主要采用質(zhì)性研究中的個案研究法（80%，n=4）。

相較于國內(nèi)，國外喪親兒童干預(yù)服務(wù)研究所納入的17篇文獻(xiàn)均為英文，分別發(fā)表于1992年至2019年，2010年后的文獻(xiàn)居多（59%，n=10）;發(fā)表刊物類型豐富，其中最多的是跨學(xué)科類刊物（41%，n=7），涉及音樂、心理學(xué)、精神病學(xué)、生物醫(yī)學(xué)和社會科學(xué)等多個領(lǐng)域;其次是心理學(xué)類刊物（23%，n=4）、醫(yī)學(xué)類刊物（18%，n=3）和社會工作類刊物（18%，n=3）。被納入文獻(xiàn)均有全文，研究者所屬機(jī)構(gòu)以高校為主，大多數(shù)研究為高校的研究成果（18%，n=3）或高校與研究院所、機(jī)構(gòu)服務(wù)中心、基金會和醫(yī)院等單位的合作成果（76%，n=13），社會服務(wù)機(jī)構(gòu)發(fā)表的文獻(xiàn)有1篇（6%，n=1）;且現(xiàn)有研究項目大多受到不同基金會的經(jīng)費(fèi)資助（71%，n=12）。此外，國外喪親兒童干預(yù)的量化研究成果豐富（94%，n=16），定性研究我們僅納入2012年1篇。該篇文章之所以會被納入，是因為它是對2009年一項定量研究——關(guān)于喪親兒童魔法營干預(yù)效果的補(bǔ)充說明和后續(xù)評估，有利于我們更明確哪些干預(yù)策略對參與者最有影響。

四、喪親兒童干預(yù)服務(wù)策略

本研究的第一個關(guān)鍵問題：國內(nèi)外針對喪親兒童有哪些干預(yù)策略與方案？對該問題的回答，采用統(tǒng)一的喪親兒童干預(yù)策略提取表，提取國內(nèi)外喪親兒童干預(yù)的名稱、地點(diǎn)、干預(yù)對象、干預(yù)時長和干預(yù)方案等進(jìn)行分析。

（一）我國喪親兒童的干預(yù)策略

我國喪親兒童干預(yù)對象最小9歲，最大18歲，以父母因癌癥和腦梗等疾病、地震和車禍等意外災(zāi)害以及自殺而亡為主。干預(yù)地點(diǎn)以北京居多（n=2），其余分別在上海、山東和安徽。按照干預(yù)形式分類，我國當(dāng)前的喪親兒童干預(yù)研究可以分為以下兩類。

1.個案式干預(yù)

個案式干預(yù)可對兒童的特殊問題提供一對一針對性治療。本文納入的文獻(xiàn)共有4個個案式干預(yù)。首先，“復(fù)雜哀傷女孩的箱庭療法干預(yù)”是一項強(qiáng)調(diào)在自由和受保護(hù)的空間中，讓孩子在箱子這個限定的空間內(nèi)擺弄玩具模型，注重孩子與其自我的無意識聯(lián)系，激活其自我治愈力從而逾越心理障礙的支持干預(yù);干預(yù)過程共23節(jié)，包括2次評估性訪談，19次個體箱庭和2次家庭箱庭治療。[2]其次，“直視驕陽”[14]、“喪親青少年個案社會工作介入”[15]和“喪親青少年哀傷反應(yīng)干預(yù)”[16]，主要采用生態(tài)系統(tǒng)理論、情緒理論和認(rèn)知行為理論等，聚焦于幫助失去父母的兒童認(rèn)識和察覺自身的悲傷或者哀傷情緒，并通過情緒合理化，轉(zhuǎn)移注意力，強(qiáng)化家庭健在照顧者、學(xué)校老師和朋輩群體的支持系統(tǒng)來促成正向改變。

2.小組式干預(yù)

我國小組式干預(yù)研究較少，本文納入的文獻(xiàn)僅有1篇，是針對9至14歲因地震失去父母的兒童的繪畫藝術(shù)治療小組。繪畫藝術(shù)治療是20世紀(jì)90年代被引入以繪畫活動為中介的一種心理治療形式。該文獻(xiàn)為會議論文，有摘要但并無全文，從現(xiàn)有信息中可以了解到，繪畫藝術(shù)治療小組共有8次活動，兒童在小組中通過繪畫、冥想、彼此分享、相互學(xué)習(xí)來穩(wěn)定和調(diào)節(jié)喪失父母后的復(fù)雜哀傷情感。[17]

（二）國外喪親兒童的干預(yù)策略

國外喪親兒童的支持干預(yù)經(jīng)驗豐富，17篇文獻(xiàn)中有9項不同的干預(yù)項目。項目地美國最多（n=5），其次為英國（n=2）、澳大利亞（n=1）和伊朗（n=1）。被干預(yù)兒童的年齡跨度大，最小為3歲，最大為19歲，他們中有來自貧困、暴力和犯罪率高地區(qū)的兒童，有因戰(zhàn)爭喪親的難民兒童，也有父母因心臟病、癌癥、車禍、自殺等原因去世的兒童;被干預(yù)時，孩子們喪親時長不一，從4個月到17年不等，但在喪親2年內(nèi)的干預(yù)較多。整個干預(yù)既有長期也有短期，最長10至12個月，最短1天。按照干預(yù)的形式，大體可分為3類。

1.小組式干預(yù)

現(xiàn)有研究中兒童小組干預(yù)項目有5個：“市中心喪親兒童干預(yù)小組”、“為康復(fù)而寫作”、“CHUMS兒童喪親小組”、“奧爾夫音樂治療與社會工作小組”及“應(yīng)對圣誕節(jié)兒童支持小組”。“市中心喪親兒童干預(yù)小組”為29名來自華盛頓高地和科尼島貧困、暴力、犯罪率高社區(qū)的喪親兒童而開展;兒童年齡6—12歲，干預(yù)時喪親時間30個月以內(nèi)，以心理動力學(xué)理論為基礎(chǔ)，共12節(jié);小組關(guān)注孩子與逝者的關(guān)系及喪親對家庭的影響，重視孩子喪親后的悲傷、憤怒和矛盾情緒處理，傾聽孩子分享與死亡有關(guān)的個人經(jīng)歷，處理孩子關(guān)于死亡的非理性想法和恐懼，促使喪親問題正常化，并鼓勵兒童利用家庭作為支持系統(tǒng)。[18]“為康復(fù)而寫作”是為12—18歲因戰(zhàn)爭而喪親的阿富汗難民兒童設(shè)計，可做個案使用，也可做小組使用;建議連續(xù)3天以上在孩子的學(xué)校進(jìn)行;干預(yù)重點(diǎn)是通過非結(jié)構(gòu)化和結(jié)構(gòu)化寫作，講述、思考和解決兒童內(nèi)心深處對喪親的創(chuàng)傷經(jīng)歷，以減少消極想法和感受。[19]“CHUMS兒童喪親小組”是將英國3—19歲喪親兒童按年齡分為兒童組（3—12歲）和青少年組（13—19歲）;活動計劃包括相同經(jīng)歷成員社會支持、逝者回憶、專業(yè)醫(yī)生和殯儀館人員的友好權(quán)威問題解答，以及悲傷正常化和適應(yīng)性表達(dá)的應(yīng)對能力培養(yǎng)等。[20]“奧爾夫音樂治療與社會工作小組”是為5—11歲在2年內(nèi)喪親的兒童，分別進(jìn)行8次奧爾夫音樂療法小組干預(yù)和8次社會工作小組干預(yù);基本干預(yù)是關(guān)于死亡概念教育、死亡正常化、喪親悲傷識別和認(rèn)知發(fā)展，促進(jìn)其使用支持系統(tǒng)和健康的應(yīng)對技能處理喪親后的癥狀;兩種方法的不同之處在于，奧爾夫音樂療法小組是引導(dǎo)兒童用音樂探索、創(chuàng)作來達(dá)到治療目的，而社會工作小組沒有音樂，但融合游戲、沙盤、咨詢、討論、戲劇、繪畫和雕刻等各種干預(yù)技術(shù)。[21]“應(yīng)對圣誕節(jié)兒童支持小組”針對5—16歲喪親兒童;設(shè)計初衷是考慮到孩子和家庭在圣誕節(jié)的節(jié)日氣氛下，出現(xiàn)強(qiáng)烈的悲傷情緒;小組選擇在每年12月第1周，在有公園或花園的社區(qū)舉行，該地點(diǎn)的選擇也是考慮到兒童既有深入交流的空間，也有玩耍放松的空間;干預(yù)時間非常短暫，僅從上午10點(diǎn)到下午3點(diǎn)，通過與相同經(jīng)歷小伙伴一起計劃圣誕節(jié)，制作圣誕樹裝飾品、蠟燭、講故事、戲劇等活動來幫兒童了解積極和消極的情緒，發(fā)展適應(yīng)性情緒調(diào)節(jié)策略和應(yīng)對技能，并與逝者產(chǎn)生連接，與健在照顧者交流互動。[22]

2.營地式干預(yù)

營地式干預(yù)是一種國外興起的為喪親兒童設(shè)立悲傷營地的干預(yù)形式。本文納入研究的主要是類似于夏令營的“魔法營（MAGICCamp）”和“獅心兒童營（LionheartCamp）”。“魔法營”是美國為7—17歲兒童提供的連續(xù)3天的周末露營活動，分為傳統(tǒng)露營活動和治療性干預(yù)活動。傳統(tǒng)露營活動有繩索課程、皮劃艇、射箭與新朋友互動等;治療性干預(yù)活動包括傳統(tǒng)的以創(chuàng)傷為中心的悲傷干預(yù)，如暴露、認(rèn)知重組、放松和想象聯(lián)系，還有與悲傷處理有關(guān)的活動，如制作記憶枕頭、戲劇和木偶表演、追悼會、氣球釋放和日志手冊書寫等。同時，還為家長和照顧者提供一天的心理教育講習(xí)班，使其了解孩子如何悲傷，可能會有的癥狀，以及如何幫助孩子度過悲傷的知識與信息。[23-24]“獅心兒童營”是澳大利亞為5—12歲兒童開展的連續(xù)兩天的營地活動。第一天主要是通過分享已故者照片、點(diǎn)燃蠟燭紀(jì)念、制作代表情感的沙罐、記憶石、藝術(shù)品和水上游戲等使兒童和家庭的悲傷經(jīng)歷正常化;第二天主要是通過呼吸、放松和正念等技巧幫助兒童學(xué)習(xí)喪親后的應(yīng)對策略，以及通過親子活動建立死亡前、死亡時和死亡后的家庭“記憶鏈”。[25]

3.家庭式預(yù)防性干預(yù)

“預(yù)防性心理教育計劃”和“家庭喪親計劃（FBP）”是兩個專門為喪親家庭提供的預(yù)防性干預(yù)項目。“預(yù)防性心理教育計劃”針對父母一方因癌癥處于生命末期的家庭，干預(yù)大約在父母一方疾病晚期（醫(yī)生估計死亡前6個月）和死亡后（4至6個月）與其家屬保持聯(lián)系。干預(yù)方式有面對面家長指導(dǎo)和電話支持兩種。面對面家長指導(dǎo)干預(yù)約12個月，重點(diǎn)是通過提高健在父母一方的能力來幫助孩子適應(yīng)喪親;電話支持干預(yù)是每4至8周給每個家庭打一次電話，為其家庭成員的問題和需求提供答復(fù)和轉(zhuǎn)介服務(wù)。[26]“家庭喪親計劃”是基于情境彈性模型（即父母死亡的逆境對兒童的影響可通過變化的環(huán)境來降低）所開發(fā)的一項預(yù)防兒童喪親后心理健康問題的服務(wù)，也是當(dāng)前國際上運(yùn)用廣泛、研究周期最長和相對成熟的喪親家庭干預(yù)項目。該計劃分為兩個階段。第一階段是家庭悲傷工作坊，目標(biāo)是滿足喪親家庭與其他有類似經(jīng)歷的家庭會面的需求，改善親子關(guān)系的親密程度。第二個階段是高度結(jié)構(gòu)化的家庭顧問計劃，共12節(jié)，主要是為父母或照顧者提供情感支持、教授家庭關(guān)系技巧、討論形成穩(wěn)定積極的家庭事件規(guī)劃（如定期睡前談話和家庭聚餐），以及消極壓力事件的處理。[27-34]

五、喪親兒童干預(yù)服務(wù)機(jī)制

本研究的第二個問題：國內(nèi)外現(xiàn)有喪親兒童服務(wù)機(jī)制是怎樣的？為解決上述問題，通過統(tǒng)一的干預(yù)機(jī)制提取表，提取干預(yù)對象來源、干預(yù)者、評估者、服務(wù)監(jiān)管、評估追蹤等因素進(jìn)行分析。

（一）我國喪親兒童干預(yù)服務(wù)機(jī)制

從我國的臨床研究來看，國內(nèi)喪親者支持照顧服務(wù)起步較晚。隨著自然災(zāi)害、車禍、自殺、絕癥等各種非正常死亡現(xiàn)象多發(fā)，喪親問題日漸復(fù)雜化，喪親專業(yè)干預(yù)服務(wù)出現(xiàn)。已有的專門為兒童提供的喪親服務(wù)，干預(yù)者主要有兩類，一類是有豐富經(jīng)驗的心理學(xué)者和中學(xué)的心理咨詢師，另一類是高校社會工作碩士研究生和專業(yè)機(jī)構(gòu)的社會工作者。因國內(nèi)多是個案研究，服務(wù)群體本身數(shù)量較少，服務(wù)對象主要通過研究人員或機(jī)構(gòu)的外展工作而來，有較大的偶然性;服務(wù)過程中，督導(dǎo)和服務(wù)監(jiān)管機(jī)制不明確;服務(wù)評估由于前期的評估設(shè)計不足，基本是由干預(yù)者采用簡單訪談、走訪觀察或者已有文本分析，形成最終的干預(yù)成效評價;干預(yù)后服務(wù)對象恢復(fù)狀況的回訪跟蹤研究較少，本文納入的文獻(xiàn)中，僅有“復(fù)雜哀傷喪親女孩”的個案服務(wù)進(jìn)行了后期隨訪。因此，我國已有的喪親兒童干預(yù)服務(wù)還不足以應(yīng)對大量喪親兒童對支持服務(wù)的需求，專業(yè)性不夠，也未形成、建立各部門和各專業(yè)共享聯(lián)動的服務(wù)機(jī)制。

（二）國外喪親兒童干預(yù)服務(wù)機(jī)制

從文獻(xiàn)分析發(fā)現(xiàn)，國外喪親兒童服務(wù)機(jī)制的發(fā)展與國內(nèi)相比有很大差異。首先，服務(wù)對象的來源基本有三種情況，一是喪親家庭主動求助;二是學(xué)校、醫(yī)院、社區(qū)、社會組織、咨詢中心等的介紹和轉(zhuǎn)介;三是專業(yè)機(jī)構(gòu)工作者通過外展活動而成為服務(wù)對象。其次，為喪親兒童提供服務(wù)的干預(yù)者經(jīng)驗豐富，領(lǐng)域多樣。除大部分社會工作者和心理咨詢師之外，還包括職業(yè)音樂治療師、游戲治療師、專業(yè)護(hù)理師、家庭護(hù)理醫(yī)生、專業(yè)家庭顧問、有醫(yī)學(xué)和精神健康學(xué)背景的輔導(dǎo)員、志愿者和實(shí)習(xí)生等各類群體，服務(wù)人員分工明確，服務(wù)對象和干預(yù)者有不同的人員比例，能夠照顧到每一名參與活動的孩子;服務(wù)的設(shè)計、執(zhí)行和評估過程有專家和專業(yè)團(tuán)隊把關(guān)和監(jiān)督。再次，對于服務(wù)主體，除干預(yù)者以外，研究者所屬機(jī)構(gòu)的高校老師、專家，與相關(guān)研究院所、機(jī)構(gòu)服務(wù)中心、醫(yī)院、學(xué)校、社區(qū)等單位跨專業(yè)密切合作。正如前文所提到的，國外的喪親兒童研究多受到基金會的經(jīng)費(fèi)資助，獨(dú)立社會機(jī)構(gòu)發(fā)表成果較少，大多是各部門、單位互相協(xié)作的成果。最后，服務(wù)評估和追蹤回訪方面，國外是在嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照試驗、準(zhǔn)實(shí)驗和前后測的設(shè)計下，結(jié)合多種精細(xì)化的專業(yè)量表測量進(jìn)行評估，評估有一定的信度和效度，且大量干預(yù)服務(wù)并非一次性，多是在后期的隨訪中，不斷發(fā)現(xiàn)服務(wù)計劃的優(yōu)勢和不足，在優(yōu)勢更優(yōu)的情況下，修改完善其服務(wù)的不足之處。比如，“家庭喪親計劃”自1992年開始，已經(jīng)過20多年的實(shí)施和研究;[27-34]“魔法營”[23-24]、“應(yīng)對圣誕節(jié)兒童支持小組”[22]、“為康復(fù)而寫作”[19]等也已發(fā)展多年，后續(xù)的很多喪親兒童干預(yù)服務(wù)是在已有服務(wù)的基礎(chǔ)上融合創(chuàng)新，形成新的有待評估的服務(wù)計劃。

六、喪親兒童干預(yù)服務(wù)效果評估

喪親兒童干預(yù)是一個非常專業(yè)和審慎的領(lǐng)域，因為問題的敏感性以及兒童的脆弱性，特別強(qiáng)調(diào)“最少傷害”的倫理原則，因此，證據(jù)為本就顯得尤其重要。本研究的另一個關(guān)鍵問題就是關(guān)于國內(nèi)外喪親兒童干預(yù)成效的評估。對該問題的回答，采用統(tǒng)一的喪親兒童干預(yù)成效評價提取表，提取國內(nèi)外喪親兒童干預(yù)研究的對象、評估設(shè)計、測量方法和研究發(fā)現(xiàn)進(jìn)行整理分析。

（一）我國喪親兒童干預(yù)服務(wù)效果評估

我國喪親兒童干預(yù)成效評價的研究，多采用個案研究法，評估以干預(yù)結(jié)束時和干預(yù)結(jié)束后一定時間內(nèi)的隨訪為主要設(shè)計，評估所使用的測量方法包括觀察、自評、他評和訪談等，具體在研究論文中缺乏詳細(xì)的描述和記錄。僅有的一篇定量研究，有采用量表，但是沒有全文，難以明確其具體選取哪些量表進(jìn)行測量。總體上，根據(jù)評估的結(jié)果指標(biāo)，可以將我國當(dāng)前喪親兒童干預(yù)的成效評價概括為三個維度，分別是對兒童自身的評價、對兒童與其社會支持系統(tǒng)的評價、對干預(yù)中專業(yè)關(guān)系建立及任務(wù)完成度的評價。

首先，對兒童自身的評價。“復(fù)雜哀傷喪親女孩箱庭療法”的干預(yù)對兒童的情緒、自我概念和哀傷反應(yīng)都產(chǎn)生了積極的改變;[2]“喪親青少年個案社會工作介入”促進(jìn)了服務(wù)對象的學(xué)習(xí)主動性，學(xué)習(xí)成績提高也讓他自信了許多，從而減輕了心理壓力;[16]“繪畫藝術(shù)治療小組”的干預(yù)能夠增強(qiáng)個體對自我生活狀態(tài)、周圍同伴關(guān)系、家庭認(rèn)知、生活滿意度和自我成就感的積極認(rèn)知和評價，研究顯示，干預(yù)后喪親兒童的主觀幸福感明顯提高;[17]“直視驕陽”活動干預(yù)后使服務(wù)對象情緒穩(wěn)定、身體放松，學(xué)習(xí)效率逐步恢復(fù)，焦慮悲傷情緒好轉(zhuǎn);[14]“喪親青少年哀傷反應(yīng)干預(yù)”讓喪親青少年實(shí)現(xiàn)了從消極認(rèn)知到積極認(rèn)知的改變，愿意表達(dá)自己對喪親事件的各種看法和感受，承認(rèn)哀傷并接納哀傷反應(yīng)，重新看待與死者的關(guān)系，尊重生命，找到了明確的生活目標(biāo)和積極的生活方式。[16]其次，對兒童與其社會支持系統(tǒng)的評價。“復(fù)雜哀傷喪親女孩箱庭療法”促進(jìn)了父女關(guān)系，也使兒童與老師、同伴交流互動等學(xué)校適應(yīng)發(fā)生積極變化，學(xué)業(yè)任務(wù)完成較好;[2]“喪親青少年哀傷反應(yīng)干預(yù)”實(shí)現(xiàn)了從外部支持不足到建立多方支持網(wǎng)絡(luò)，包括家人、朋友、社會工作者和虛擬社區(qū)的支持。[16]最后，是有關(guān)干預(yù)中專業(yè)關(guān)系建立和任務(wù)完成度的評價。“復(fù)雜哀傷喪親女孩箱庭療法”和“喪親青少年個案社會工作介入”都有關(guān)于治療關(guān)系的評估，服務(wù)對象最初對社會工作者沒有太多興趣，情緒低落，不愿與外界交流，但隨著干預(yù)的深入，服務(wù)對象主動發(fā)起談話的次數(shù)增加，并出現(xiàn)逐漸信任和配合的轉(zhuǎn)變。[2，16]

（二）國外喪親兒童干預(yù)服務(wù)效果評估

從納入的17項文獻(xiàn)研究發(fā)現(xiàn)，對國外喪親兒童干預(yù)的成效評價，大部分學(xué)者對干預(yù)結(jié)果的評估設(shè)計采用隨機(jī)對照試驗（RCT）（59%，n=10），基本為1個試驗組，1個對照組，但也有不同的設(shè)計，如“奧爾夫音樂治療與社會工作小組”設(shè)計了2個試驗組，分別進(jìn)行奧爾夫音樂治療和社會工作小組干預(yù)，1個對照組不進(jìn)行干預(yù)。另外，還有前測、后測設(shè)計（29%，n=5）、準(zhǔn)實(shí)驗設(shè)計（6%，n=1）和半結(jié)構(gòu)化訪談（6%，n=1）。研究中評估所采用的方法多樣，涉及各類量表、問卷及訪談提綱共40多種工具，主要的常用工具見表2，每個工具在文獻(xiàn)中都有具體用途及評分標(biāo)準(zhǔn)說明，受篇幅限制這里不做過多贅述。對于國外喪親兒童干預(yù)成效的評價，根據(jù)結(jié)果指標(biāo)，可基于健康的生理—心理—社會發(fā)展三個層面來解讀。

首先，生理方面。“家庭喪親計劃”使干預(yù)組的皮質(zhì)醇在任務(wù)后顯著升高（p=0.021），皮質(zhì)醇水平高低與外顯癥狀高低呈負(fù)相關(guān)，即以家庭為基礎(chǔ)的對喪親兒童的預(yù)防性干預(yù)可能阻止腎上腺皮質(zhì)活動模式的發(fā)展，這種活動模式往往與兒童外部化問題有關(guān)。[27-34]

其次，心理方面。現(xiàn)有研究中，關(guān)于喪親兒童心理狀況的有效性評價主要涉及兒童抑郁、焦慮、悲傷、自尊、行為問題、自殺意念和企圖等心理健康層面的改變。（1）兒童的抑郁癥狀。“市中心喪親兒童干預(yù)小組”的研究發(fā)現(xiàn)，兒童抑郁量表的平均分從前測的28.1分下降到后測的23.6分（p<0.29），照料者 的抑郁評分從前測的15.6分增加到后測的18.2分，但并不顯著（p<0.26）;兒童在測試前的抑郁程度明 顯高于他們的照料者（p<0.001）），但測試后，這種差 異減小（p<0.126）失去母親的兒童抑郁評分與失去 父親的兒童沒有差異，抑郁得分的性別和種族差異 也不顯著，經(jīng)歷過自然死亡的兒童和經(jīng)歷過暴力 （即意外、兇殺、自殺或過量）死亡的兒童的抑郁得 分差異接近顯著（p<0.06）失去母親的兒童抑郁評分與失去 父親的兒童沒有差異，抑郁得分的性別和種族差異 也不顯著，經(jīng)歷過自然死亡的兒童和經(jīng)歷過暴力 （即意外、兇殺、自殺或過量）死亡的兒童的抑郁得 分差異接近顯著（p<0.01）。 [18] “預(yù)防性心理教育計劃”研究表明，針對 喪親家庭的面對面家長指導(dǎo)方式與遠(yuǎn)程電話支持 相比，面對面家長指導(dǎo)方式更有利于兒童抑郁情緒 的緩解。 [26] “家庭喪親計劃”結(jié)果顯示，隨著時間的 推移，干預(yù)后兒童的抑郁癥狀減少。 [27-34] （2） 兒童的 焦慮癥狀。“預(yù)防性心理教育計劃”和“家庭喪親計 劃”都有助于減輕兒童的焦慮癥狀，但“預(yù)防性心理 教育計劃”中所采用的面對面家長指導(dǎo)方式對減少 兒童焦慮癥狀更有效。 [26-34] （3） 兒童的悲傷癥狀。 “為康復(fù)而寫作”對兒童創(chuàng)傷性悲傷癥狀有顯著影 響（p<0.01）。 [19] “魔法營”中，平均而言，參加訓(xùn)練營 后，兒童創(chuàng)傷性悲傷分?jǐn)?shù)明顯低于未參加兒童（p=0.01），沒有參加訓(xùn)練營的兒童經(jīng)歷嚴(yán)重悲傷的幾 率是參加訓(xùn)練營兒童的3.58倍（p=0.02），經(jīng)歷過突 然或暴力喪親者和預(yù)期性喪親的兒童創(chuàng)傷性悲傷得分相同;其中，咨詢會議被認(rèn)為是訓(xùn)練營最具治 愈作用的部分，有利于兒童學(xué)會處理感受和情緒; 此外，還有心理咨詢、追悼會、氣球釋放和日記寫作 等，也是對兒童及其家庭產(chǎn)生較大影響的活動部 分。 [23-24]但相比之下，“獅心兒童營”對兒童的悲傷 性癥狀并無顯著影響（p=0.129）。 [25] “奧爾夫音樂治 療與社會工作小組”中兩組的兒童悲傷癥狀明顯改善 （p>0.05），即無論是音樂治療還是社會工作小組干預(yù)，都有助于減輕兒童的悲傷癥狀。[21]（4）兒童的行為問題。“獅心兒童營”[25]、“CHUMS兒童喪親小組”[20]、“預(yù)防性心理教育計劃”[26]與“奧爾夫音樂治療與社會工作小組”[21]都對兒童內(nèi)化和外化的問題行為有顯著的積極影響。其中，“奧爾夫音樂治療與社會工作小組”的評估顯示，相比于音樂治療組，社會工作組的參與者兒童行為問題顯著減少，肯定了社會工作專業(yè)服務(wù)在喪親兒童行為問題治療方面的有效性。[21]（5）兒童的自尊和自殺意念。“預(yù)防性心理教育計劃”中面對面家長指導(dǎo)方式使兒童的自尊得分增加，即獲得更好的自尊;[26]“家庭喪親計劃”不僅有助于提升兒童的自尊水平，而且顯著減少了喪親兒童的自殺意念或企圖，雖然家庭喪親計劃的設(shè)計并未針對兒童的自殺意念或意圖。[27-34]

最后，社會發(fā)展方面。主要涉及兒童的死亡態(tài)度和觀念、喪親的適應(yīng)性及應(yīng)對技能、學(xué)業(yè)教育、人際溝通、對照顧者教養(yǎng)的感知等。“市中心喪親兒童干預(yù)小組”可使兒童形成更成熟的死亡觀念[18]。“應(yīng)對圣誕節(jié)兒童支持小組”中93%的兒童認(rèn)為小組幫助他們更好地適應(yīng)和應(yīng)對喪親[22]。此外，“家庭喪親計劃”提高了兒童的教育期望值和較年幼兒童的平均成績，卻對教育結(jié)果和工作期望沒有顯著的直接影響，但項目可改善積極教養(yǎng)技能和方式，提升積極的教養(yǎng)效果，包括照顧者的情感溫暖和一致性，促進(jìn)兒童與健在照顧者的互動溝通，以及兒童與同伴和學(xué)校老師的互動。[27-34]

七、討論與啟示

本文的目的是通過國內(nèi)外喪親兒童提供干預(yù)服務(wù)的文獻(xiàn)研究，在對比中取其精華，理其局限，為我國喪親兒童干預(yù)服務(wù)提供方向和路徑。

上文研究顯示，有效的專業(yè)干預(yù)對于喪親兒童生理、心理和社會發(fā)展方面都有明顯的正向效果。此外，喪親之痛發(fā)生在家庭系統(tǒng)內(nèi)，家庭因素會直接影響孩子的適應(yīng)能力，家庭干預(yù)在國外首先得到重視，并已完成操作化，且被證明其在各方面的有效性。[35]除了補(bǔ)救性干預(yù)措施，國外預(yù)防性干預(yù)也已得到發(fā)展和驗證。相比之下，我國對喪親兒童的干預(yù)研究數(shù)量少，研究方法和干預(yù)措施單一，評估設(shè)計和測量有待更加科學(xué)化。

當(dāng)然，目前國外喪親兒童干預(yù)服務(wù)研究中還存在一些局限性。一是研究范圍的局限性。當(dāng)前的研究主要是在特定的地域、族群中進(jìn)行，對于喪親原因、等待治療的時長等還缺乏深入、細(xì)化的研究，干預(yù)計劃在其他族群或國家、地區(qū)的適用性和文化的影響有待進(jìn)一步證實(shí)。二是研究方法的局限性。目前國際上關(guān)于喪親兒童干預(yù)服務(wù)的研究，多是采用獨(dú)立的量化研究或者質(zhì)性研究，量化與質(zhì)性結(jié)合的研究較少。如所納入的研究中，“魔法營”的準(zhǔn)實(shí)驗設(shè)計明確了營地干預(yù)對于喪親兒童創(chuàng)傷后應(yīng)激障礙癥狀和創(chuàng)傷性悲傷癥狀的有效性，但是難以看出哪些干預(yù)措施對兒童產(chǎn)生了更大的影響，如果有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)倪^程評估將能較好解決這一問題。另外，縱向研究較少，多是采用橫向研究。前文“家庭喪親計劃（FBP）”是縱向研究典型的例子，自計劃實(shí)施以來，2016年已出現(xiàn)關(guān)于15年追訪數(shù)據(jù)的研究，使該計劃的有效性得到了更全面的評估。[27-34]總體上，在探索對于喪親兒童適合的干預(yù)方法方面還有待進(jìn)一步深入研究。

基于此，在新冠肺炎疫情逐漸好轉(zhuǎn)的背景下，受疫情影響而失去父母的兒童需要我們更多的關(guān)注。并且在日常生活中，因自然災(zāi)害、意外、疾病而失去親人的兒童也需要建立起有效的服務(wù)機(jī)制，關(guān)注他們的適應(yīng)和成長情況。社會工作的本質(zhì)是運(yùn)用科學(xué)的方法開展專業(yè)的助人服務(wù)，在中國的兒童服務(wù)中，應(yīng)該有意識地加入喪親兒童干預(yù)服務(wù)，將其納入兒童福利服務(wù)體系中，在一定的服務(wù)體系框架下，發(fā)揮社會工作的專業(yè)優(yōu)勢，提供有效的支持，積極預(yù)防、及時介入以緩解喪親事件帶來的心理社會危害。

首先，推進(jìn)喪親兒童干預(yù)服務(wù)計劃。實(shí)踐證實(shí)，兒童在失去親人后等待接受治療的時間越長，介入效果可能會越差。如果有預(yù)防性服務(wù)，有些服務(wù)效果會更明顯。因此，服務(wù)應(yīng)有時間意識，越早干預(yù)越好，有預(yù)防更好。具體的服務(wù)可以借鑒上文提及的干預(yù)內(nèi)容，分成個案干預(yù)、小組干預(yù)、營地干預(yù)和家庭預(yù)防干預(yù)，并根據(jù)兒童需要，結(jié)合上文的干預(yù)效果，有針對性地設(shè)計具體而多元的服務(wù)內(nèi)容。關(guān)于喪親兒童的需求方面，愛爾蘭曾發(fā)展了喪親兒童的“關(guān)懷金字塔”，其以三個元素為主，分別是兒童的需要、滿足這些需要的支持和服務(wù)、準(zhǔn)備提供信息和支持的工作者所需的知識和能力，從一般到復(fù)雜分為四級。[36]這有助于實(shí)務(wù)工作者在實(shí)務(wù)情境中考慮當(dāng)下的情境和所具備的資源，從而促進(jìn)相關(guān)服務(wù)在理論化的框架背景下實(shí)施。

其次，促進(jìn)喪親兒童干預(yù)服務(wù)機(jī)制的形成。喪親兒童的干預(yù)服務(wù)是一個專業(yè)而審慎的領(lǐng)域，需要有相應(yīng)的機(jī)制去推動和規(guī)范專業(yè)實(shí)施的過程。由上文分析可知，當(dāng)前國外喪親兒童在政府主導(dǎo)下，高校、研究中心、基金會、專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)、醫(yī)院、中小學(xué)校、社區(qū)及家庭等各系統(tǒng)相互聯(lián)動、跨學(xué)科合作，已形成較為成熟的喪親兒童服務(wù)機(jī)制。相比之下，我國喪親兒童的服務(wù)機(jī)制尚未形成。未來，可通過現(xiàn)有兒童社會服務(wù)網(wǎng)絡(luò)中的兒童主任、兒童社區(qū)工作者，或者醫(yī)生、護(hù)士、幼兒園、學(xué)校教師等對有需要的兒童進(jìn)行識別，然后介紹其進(jìn)入相應(yīng)的專業(yè)服務(wù)機(jī)構(gòu)，由專業(yè)機(jī)構(gòu)在評估兒童需要的基礎(chǔ)上，整合多方資源，提供相應(yīng)的專業(yè)服務(wù)。提供專業(yè)服務(wù)的人員，需要有相關(guān)的從業(yè)資格和從業(yè)經(jīng)驗，或者服務(wù)機(jī)構(gòu)須對其進(jìn)行相應(yīng)的專業(yè)培訓(xùn)，獲得相關(guān)的服務(wù)理念、知識和能力，服務(wù)中需有相應(yīng)的督導(dǎo)、監(jiān)督，服務(wù)后要有適當(dāng)?shù)脑u估和跟進(jìn)。整個服務(wù)過程強(qiáng)調(diào)在現(xiàn)有的中國兒童福利體系框架下進(jìn)行，尤其關(guān)注困境兒童中喪親兒童面臨的多重困境，聯(lián)動各部門，對兒童做出妥善的安置。

最后，加強(qiáng)喪親兒童干預(yù)的研究。喪親兒童干預(yù)研究在國內(nèi)還是一個較新的領(lǐng)域，既有的研究少且欠缺深度，但這又是一個非常有實(shí)踐價值的領(lǐng)域，因此，相應(yīng)研究的跟進(jìn)就顯得非常重要。相關(guān)的本土化研究，特別是文化對服務(wù)的影響，如何提高服務(wù)中的文化自覺，注重“大家庭”“家族”的資源，強(qiáng)調(diào)社區(qū)支持等都需要進(jìn)一步加強(qiáng)。此外，因為過去研究不足，沒有太多現(xiàn)成的本土經(jīng)驗可供借鑒，如何在服務(wù)中設(shè)計更好的評估研究，對服務(wù)效果有更科學(xué)的測量，可以借鑒國外相對成熟的評估方法和測量量表，以證據(jù)為本，尋找到可復(fù)制、可供推廣的本土服務(wù)框架與模式，推動服務(wù)與研究的循環(huán)發(fā)展。

喪親兒童干預(yù)服務(wù)是一個我們原本忽視、但已經(jīng)意識到其重要性的領(lǐng)域，面對人類多發(fā)的重大災(zāi)難，生活的不確定性增加，我們更是意識到要將其提上日程。本研究僅是一個文獻(xiàn)研究，我們希望拋磚引玉，吸引更多的研究者和實(shí)務(wù)工作者對這個領(lǐng)域的關(guān)注與實(shí)踐。兒童是脆弱的，兒童也是一個國家未來發(fā)展的資產(chǎn)，關(guān)注他們，支持他們，較少的投入將會帶來更大的收益。

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（文字編輯：徐朝科責(zé)任校對：王香麗）

InterventionStudyonBereavedChildren：LiteratureAnalysisandReviewBasedonScopingReview

ZHAOFang，ZHUNing

（SchoolofSocialDevelopmentandPublicPolicy，F(xiàn)udanUniversity，Shanghai，200433，China）

Abstract：Bereavementisamajortraumaticeventforchildren，andbereavedchildrenwillfacearduousadaptationtasks.Studieshaveshownthatnotonlychildrenwhohavedifficultyadaptingafterbereavement，butallchildrenwhohavelosttheirparentswillbenefitfromsometime-limitedinterventions.ThisstudyadoptedtheScopingReviewproposedbyArkseyandOMalleyandsearched3domesticelectronicdatabasesand5foreignEnglishelectronicdatabases.Someproblemsarediscoveredafterstandardscreeningandextraction：interventionservicesforbereavedchildren，fewastheyare，mainlyfocusonindividualcasesandgroupinterventions，failingtoestablishasharingandinter-linkedservicemechanism.Mostofrelativestudiesrelyonindividualcases，whichlackdesignandtoolsforscientificandrigorousevaluationandlong-termreturnvisits.Ontheotherhand，overseasstudiesoninterventionserviceshavedevelopedintoascientificsystem，whichischaracterizedbymultipletypesofintervention，interdisciplinarygroupworkandscientificparadigm.Inconclusion，itissuggestedthatunderthecurrentdomesticconditionsinterventionservicesforbereavedchildrenshouldbeincorporatedintothechildwelfareservicesystem.Besides，aneffectivemechanismshouldbeestablishedutilizingthecharacteristicsoflocalcultureandtheadvantagesofprofessionalsocialworkandcombiningpreventiveandtherapeuticinterventionstrategiestorenderserviceandhelptomorebereavedchildren.

Key words：bereavedchildren;interventionservices;ScopingReview