深圳市基層衛生健康治理四十年回顧與展望

李創，陳瑤

1.深圳市衛生健康委員會，廣東 深圳 518031；2.深圳市疾病預防控制中心，廣東 深圳 518055

深圳經濟特區成立40年來，在黨和各級政府的指導與關心下，深圳衛生健康事業發生了翻天覆地的變化,基層衛生健康體系到2020年底，共建有742家社區健康服務機構(以下簡稱社康機構)，4 250家門診部、診所和醫務室，基本實現每個社區有一家社康機構，居民就醫可及性大為提高。基層衛生健康的治理策略也經歷了從布網點、重建設，到創體系、重能力，再到建制度、重功能的發展過程。

1 深圳市基層衛生健康治理沿革

1.1 1996—2005年：初步形成社區健康服務網絡

1997年，原深圳市衛生局根據市委、市政府提出的“要在2005年率先基本實現現代化”的奮斗目標，同市計劃局、市財政局研究制定《深圳市區域衛生規劃》，提出構建城市社區健康服務體系，優化衛生資源配置，實現衛生全行業管理。同年，市政府啟動社區健康服務網絡的建設工程，連續3年將建設社區健康服務機構確定為民生重點工程，推動社區健康服務快速發展。至20世紀末，全市已組建社區健康服務機構200家，覆蓋服務人口約200萬人，基本形成社區健康服務網絡。2003年，深圳市政府出臺《關于發展社區健康服務的實施意見》，明確社區健康服務網絡作為最基層的衛生服務組織，承擔著預防、保健、康復、健教、心理咨詢及基礎醫療服務等六大功能，是當時深圳市率先基本實現衛生事業現代化的一項重要工程。

為在短時間內迅速建成社區健康服務網絡，滿足特殊時期背景下特區人口快速增長帶來的醫療需求激增，深圳社康機構采取院辦院管的承辦模式，即由醫院負責轄區范圍內社康機構的開辦和經營。這種管理體制能夠迅速解決社康機構人員配備、管理制度建立、器械藥品供應等多方面的問題，以最快的速度實現最大范圍的服務覆蓋。由于醫院負責社康機構的建設和運營，社康機構和上級醫院之間天然就形成緊密的聯動關系，社康機構從起步階段就形成了相對成熟的業務管理及診療規范，能夠便利地使用醫院的人力、設備和技術等各類資源。

1.2 2006—2015年：實施“一大一小”發展戰略

2006年是我國“十一五”規劃開局之年，也是深圳市經濟社會發展承前啟后、繼往開來的關鍵之年。深圳市衛生健康事業以構建和諧深圳、質量深圳為目標，全面實施“一大一小”發展戰略，構建新型城市兩級醫療服務體系。

一方面，重大項目相繼開工，衛生基礎設施進入了加快建設時期，三級醫院規劃網點基本實現城市功能組團全覆蓋。2010年末，市眼科醫院、第三人民醫院、疾病預防控制中心等26個項目已建成投入使用；新明醫院、腫瘤醫院、健寧醫院、南山區人民醫院改擴建等32個項目已立項，另有11個項目正在開展立項前準備工作。2015年末，全市新增床位6 400張，中國醫科院腫瘤醫院深圳醫院正式運行，南方醫科大學深圳醫院開業啟用。市聚龍醫院、新明醫院、健寧醫院等項目加快推進；確定了19項市屬公立醫院床位優化擴增計劃。

另一方面，社康機構網點實現社區全覆蓋，分級診療體系初步形成。“十一五”期間基層衛生健康治理的主要任務仍是建機構、布網點。2006年7月，市政府印發《關于發展社區健康服務的實施意見》，較好地解決了社區健康服務網絡建設中人員編制、舉辦經費、維持經費、工作用房等一系列困擾社區健康服務發展的主要問題。2005—2006年，寶安區、福田區、鹽田區先后被評為“全國社區衛生服務示范區”。2010年末，全市有社康機構607家，基本實現了社區和人群全覆蓋，有效解決了市民就近就醫問題。到“十二五”期間，基層衛生健康治理的主要任務轉變為提能力、建機制。2011年，深圳市出臺了《完善社區健康服務管理體制工作方案》，在院辦院管框架內建立新的社康機構管理模式，要求舉辦社康機構數量在8家以上的醫院必須組建社康服務管理中心(以下簡稱為“社管中心”)，實現社康服務體系人、財、物相對獨立的管理權。到2015年末，社康機構基本設備標準化配置基本完成，街道醫院提質增效工程全面推進。市衛生行政部門制定出臺了加強社康中心能力建設、開展家庭醫生服務、推進分級診療制度建設的系列實施方案，推動三級公立醫院專家進社區，在社康機構增配63種高血壓、糖尿病基本藥物，在三級醫院設置全科醫學科，加強雙向轉診協調工作。

1.3 2016—2020年：建立健全整合型優質高效醫療衛生服務體系

2015年8月，羅湖區整合區屬醫療衛生資源，將區屬醫院及下屬社康機構合并成立統一法人的緊密型醫療聯合體——羅湖醫院集團。集團成立社管中心，整合區屬23家社康中心，統一管理下屬社康機構的人、財、物、績效，增加社康機構醫護人員配置數量，提高社康服務同質化水平。

2017年8月，深圳市政府對羅湖改革經驗進行推廣，要求全市各區根據自身實際組建基層醫療集團，打造以“區域醫療中心+基層醫療集團”為主體的整合型醫療衛生服務體系，以市屬醫院為主體建設區域醫療中心，負責頂天打造學科建設高地；以社康機構院辦院管體制為紐帶，推動區屬醫療機構集團化運作，建立醫院與社區健康服務機構融合發展的運行機制、醫療與預防融合發展的學科發展方式、全科與專科協同發展的分級診療模式，負責立地促健康，讓老百姓在家門口就能看上病、看好病。區域醫療中心通過專科聯盟、醫防融合組等方式，為基層醫療集團建設提供人才和技術支持，發揮區域醫療中心的輻射帶動作用[1]。同年10月，國家衛生健康委員會在深圳召開醫聯體建設現場會，推廣深圳市建設基層醫療集團的做法和經驗。

基層醫療集團通過建立集團理事會或其他形式的決策組織負責履行集團的重大事項，組建集團領導班子負責集團日常運營管理事務，完善集團決策、執行、監督的治理制度，形成管理共同體；整合優化集團醫學影像、檢驗檢查、消毒供應等資源共享中心和人力資源、財務管理、業務管理等管理中心，形成分工協作的服務共同體；將集團運營管理、社區健康服務、基本公共衛生服務、家庭醫生簽約服務等工作情況，納入集團醫院考核評價內容，考核結果納入公立醫院績效考核指標體系，與醫院財政補助、醫保支付、薪酬總額和院領導聘用掛鉤，形成責任共同體；通過完善醫保支付、財政補助、職業發展、薪酬待遇、績效考核等強基層、促健康激勵約束機制，讓居民少生病、少住院、看好病、少負擔成為基層醫療集團發展的內生動力，從源頭上把預防保健工作擺在更加突出的位置，引導集團形成利益共同體[2]。

2019—2020年，深圳市衛生健康委印發《關于深入推進優質高效的整合型醫療衛生服務體系建設實施意見的通知》《關于推進社康機構舉辦醫院上下融合發展 促進雙向轉診若干措施的通知》《關于推進重大疾病防治體系建設指導意見的通知》等系列文件，將“區域醫療中心+基層醫療集團”為主的整合型醫療衛生服務體系加以固化和完善，制定了全市區域醫療中心和基層醫療集團的規劃設置，進一步明晰了舉辦醫院和所屬社康機構之間的融合發展關系，并以15個影響市民健康的疾病為抓手成立重大疾病防治中心和防治聯盟。目前，深圳市建有23類區域醫療中心，21家基層醫療集團，實現了每個行政區至少有1家區域醫療中心、1家基層醫療集團。2019年8月，《中共中央 國務院關于支持深圳建設中國特色社會主義先行示范區的意見》正式發布，支持深圳高舉新時代改革開放旗幟，建設中國特色社會主義先行示范區。衛生健康領域的十項先行示范任務之首就是“加快構建國際一流的整合型優質醫療服務體系”[3]。

1.4 2021年至今：謀劃居民健康管理藍圖

為深入貫徹落實健康中國戰略，為居民提供高質量的全方位全周期健康服務，深圳以新冠疫情防控為契機，于2020年10月高站位高格局出臺國內首部地方性健康法規《深圳經濟特區健康條例》(以下簡稱《健康條例》)，以法完善健康深圳頂層設計，明確保障健康各方責任，建立健康管理制度規范，將其作為推進健康深圳建設、健全基本醫療衛生制度的基礎性工作來抓。2021年1月1日，《健康條例》正式實施，要求構建健康深圳建設的組織領導、法治保障、社會動員、服務支撐、考核評價等閉環管理制度，明確建立以社區健康服務機構為平臺，以全科醫生為健康管理責任醫師、以居民電子健康檔案為載體的居民健康管理制度，為居民提供網格化、契約化、清單化、智能化的健康服務。

在《健康條例》的法治引領下，深圳市基層衛生健康治理進入“強化全方位全周期健康管理”的新發展階段：

1.4.1 組織領導

以疫情防控為契機，由市委組織部、衛生健康委和民政局聯合發文，在全市居(村)民委員會設立821個社區公共衛生委員會，履行“衛生健康政策、普及健康知識、參與重大疫情防控、協助居民健康管理、開展愛國衛生運動、暢通居民健康訴求渠道”職責，將公共衛生宣傳、發動、服務功能延伸到城市基層治理的末梢。建立由居(村)民委員會負責人和社康機構負責人牽頭，社區三人小組成員、社區各類組織負責人、居民代表等充分參與的共建機制，優化基層健康治理結構。

1.4.2 平臺建設

出臺《深圳市社區健康服務管理辦法》《社會力量設立社康機構服務辦事指南》，修訂《深圳市社區健康服務設置規范》，編制《深圳市基層醫療集團設置規范》，從各方權責、服務內容、用房保障、醫療衛生機構協同運作等方面支持社區健康服務體系可持續發展，強化居民健康管理基礎平臺建設。

1.4.3 規范服務

出臺基本公共衛生服務、家庭醫生、家庭病床等管理辦法和智慧家庭病床、智慧健康社區等服務規范，編制居民健康體檢服務、居民健康管理服務、居民健康水平評估等地方標準，明確規定居民健康管理服務的內涵、流程和要求，強調服務提供的可及性、連續性、綜合性和協同性，以人為中心建立健全篩查、診斷、治療、康復、管理、評價等全鏈條健康服務閉環。

1.4.4 信息支撐

全市社康機構共用一套居民健康管理系統，編制居民電子健康檔案管理辦法和技術規范，支持全市居民健康檔案、家庭醫生簽約服務聯網管理，持續開展居民健康檔案清理清查和規范管理，現有居民電子健康檔案1 677.33萬份。開發運用社康通小程序，實現居民在線預約、查詢服務和參與健康管理，實現信息支撐。

1.4.5 人才支撐

出臺《完善全科醫生培養與使用激勵機制若干措施》《深圳市全科醫生管理辦法》，編制全科醫生專業技術能力評價實施方案和繼續教育管理辦法，解決全科醫生薪酬待遇、職業發展等問題，推動建立以能力建設為核心的全科醫生培養評價體系，萬人全科醫生數達到3.2名，為加強居民健康管理提供了有力的人才支撐。

1.4.6 政策保障

在財政、醫保、價格、用藥、專科資源等方面，制定系列保障措施，推動醫療衛生工作重心下移、資源下沉。在基層醫療集團實行醫保費用總額管理、結余獎勵，實行二、三檔參保人首診進社康機構，一檔參保人到社康就診個人賬戶支付打七折，收費標準為醫院的80%；推動高血壓、糖尿病等8類慢性病到社康中心取藥打五折，簽訂家庭醫生服務協議打兩折；制定233種社康機構慢病用藥目錄；社康機構財政補助標準高于醫院，財政出資支持市屬醫院開展醫防融合工作，推動專科醫生進社康機構開辦專科醫生工作室。

1.4.7 考核評價

將社康診療量占比、萬人全科醫生數、高血壓和糖尿病規范管理率等健康深圳指標納入各區政府績效考核，出臺社區健康服務、基層醫療集團績效考核方案，建立居民健康管理考核評價制度。

2 深圳基層衛生健康治理成效

2.1 構筑了堅實的基層衛生健康服務網絡

截至2020年底，深圳市共建有4 988家基層醫療衛生機構，占全市醫療衛生機構總數的96.85%；與2010年相比，基層醫療衛生服務機構數量增長了1.2倍，占醫療衛生機構總數的比例提高了2個百分點(圖1)，基本實現每2萬余人1家社康機構，90.33%的家庭10分鐘以內就可以抵達最近醫療機構就醫，居民對醫療衛生服務的可及性大為提高。

圖1 2010—2020年深圳基層醫療衛生機構數量增長情況

2.2 基層醫療衛生機構服務能力逐步提升

2020年，深圳市基層醫療衛生機構提供3 762.71萬人次的診療量，占全市總診人次的比例為41.8%，與2010年相比增長了3個百分點，優于廣州市(2020年31.1%)；其中，2020年社康機構高血壓、糖尿病診療人次同比分別增長了26.9%和25.5%，占全市同病種門診總量比重由70.2%、60.9%提升至84.7%、76.9%，以慢性病為重點的分級診療體系基本形成。

2.3 健康管理服務日漸完善

深圳市逐步建立健全以全科醫生為主的健康管理制度。截至2020年，全市已有家庭醫生團隊3 253個，重點人群簽約率達到63.97%；高血壓患者規范管理率和糖尿病患者規范管理率分別為64.18%和63.28%，與2018年相比分別增長16個百分點和10個百分點。100%的社康機構開展了中醫藥服務，1 000 m2以上的社康機構均開設了心理咨詢室，運動、營養、戒煙等特色健康服務廣泛在社康機構開展。社康機構與轄區的養老機構、中小學、幼兒園、企業普遍簽訂了聯動協議，開展健康指導和健康體檢等服務[4]。

2.4 基層治理獲廣泛認可

深圳基層衛生健康治理獲得國際國內廣泛肯定和認可。2017年，國家衛生健康委員會在深圳召開醫療聯合體現場會，向全國推介基層醫療集團改革相關做法；羅湖基層醫療集團改革入選國務院醫改辦35項優秀案例。深圳整合型優質高效醫療服務體系榮獲“2019年廣東醫改十大創新典型”“2019中國價值醫療十佳優秀案例”和2020年第三屆中國健康產業創新“特殊貢獻奇璞獎”[5]。2020年6月，《柳葉刀》雜志介紹深圳市基層醫改情況。新冠肺炎疫情爆發后，深圳基層社區防控的做法和經驗得到世界衛生組織考察團、國家衛生健康委員會的充分肯定和認可。

3 深圳基層衛生健康治理經驗

3.1 堅持以基層為重點的宏觀健康治理格局

經濟特區自成立以來，一直重視基層衛生健康服務；新一輪醫改實施以后，堅持“保基本、強基層、建機制”的基本要求，遵循“以基層為重點”的新時代衛生健康工作方針，將基層衛生體系作為整合型優質高效醫療衛生服務體系的重要基礎、居民健康管理制度作為基本醫療衛生制度的關鍵制度來建設，統籌運用財政、醫保、價格、人事薪酬、考核評價等多種治理工具，引導資源下沉、工作重心下沉，將強大的基層衛生健康服務作為價值醫療體系的根本和公共衛生體系的基層堡壘，為建立健全強化提高人民健康水平的制度保障提供堅實的基層網底。

3.2 堅持以人民健康為中心的發展理念

無論處于何種歷史發展時期，深圳市推進基層衛生健康治理的出發點和落腳點始終是為了人民健康。從早期的建機構、布網點，到中期的建體系、提能力，再到新發展階段的建制度、促融合，每個階段都是根據當時居民對衛生健康服務的主要訴求，制定發展規劃目標。當下，我國社會主要矛盾已經轉化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發展之間的矛盾[6]，在衛生健康領域人民群眾期望獲得更高水平、更高質量的健康，這決定了在新發展階段，深圳以大衛生大健康的格局，謀劃建立全方位全生命周期保障健康的居民健康管理制度，以社康機構為基礎平臺、全科醫生為責任醫生，為居民提供可及、連續、綜合、協同的高質量衛生健康服務[7]。

3.3 堅持以政府為主導的策略選擇

我國自從發展基層衛生健康服務以來，就一直實行“政府主導，各部門協同推進，全社會積極參與”的策略[8]。深圳市堅決貫徹落實國家策略，將“保基本，強基層”作為政府責無旁貸的義務，將公益性作為基層衛生機構的基本屬性，從社康機構的規劃設置、用房保障、設施設備、用人政策、運行經費、服務提供、績效考核等各個方面均強調政府職責的落實，并通過經濟特區立法權，將這一基本權責義務和功能定位加以固化；同時將基層衛生健康治理成效指標列入各區政府績效考核，以評促建，激發各區政府作為責任主體的主動性、積極性、創造性。

3.4 堅持以融合發展為主的改革路徑

深圳市的基層衛生體系自建立之初，就以院辦院管為特點，這決定了深圳的基層衛生健康治理必然要走體系整合之路，行醫防融合之實。從社管中心的設立，到推廣基層醫療集團，再到深化兩融合一協同的基層醫療集團運行機制，無不是深圳踐行這一發展主線的舉措。2016年全國衛生與健康大會召開后，深圳奉行“健康融入萬策”的新時代衛生與健康工作方針，以“共建共享、全民健康”為主題，從主要依靠醫療衛生服務轉向社會整體聯動，服務對象從重點人群向全人群延伸，在基層推動體醫融合、教衛聯動、醫養結合，推動社區健康服務進企業、進社區、進學校、進家庭，促進健康服務網格化、社區化、生活化、智能化，賦予基層衛生健康更加豐富的內涵。

4 深圳基層衛生健康治理展望

深圳基層衛生健康服務在取得矚目成績的同時，也凸顯出若干問題，如社康機構面積和人員配備難以滿足服務需求、區域之間資源配置不均衡、政策合力有待強化、信息化水平亟待提升等。在中國共產黨成立100周年之際，站在“兩個一百年”的歷史交匯點，全面建設社會主義現代化國家新征程已經開啟，高質量發展已成為新發展階段的新主題[9]，為適應衛生健康事業改革發展的新變化和新挑戰，需要建立健全更強大的基層衛生健康體系，提供全方位全生命周期的優質健康服務。

4.1 創新以健康結果為導向的籌資和支付制度

推動基層醫療衛生機構的財政資金和醫保資金協同支付，以轄區居民的健康管理主要指標作為支付標準，從事前投入改為事后購買服務，從按項目支付改為按人頭支付，建立以人為本、以健康為導向的籌資和支付制度，引導基層醫療衛生機構的資源配置、激勵機制和提供模式以人民群眾的健康為中心建立和完善。

4.2 建立健全全方位全生命周期的健康管理制度

適應衛生健康服務從院內到院外、從重點人群到全人群的轉變，建立健全全方位全生命周期健康管理制度[10]。時間上，居民出生到死亡的連續性全過程均應納入健康管理；空間上，橫向到社區和家庭，縱向到上級各類醫療衛生機構，均應賦權社康機構進行統籌協調；模式上，居民接受的預防、篩查、治療、護理、康復、評價等各項健康管理服務應是有機銜接的整體。

4.3 建立健全符合全科醫學特點的人才評價和培養制度

應建立完善符合全科醫學特點的全科醫生專業技術能力評價體系和以能力建設為主要內容的全科醫生繼續教育制度[11]，包括全科診療、健康管理、社區健康教育與促進、全科醫學教學科研、團隊管理等能力，將能力評價結果作為全科醫生聘用、薪酬核定、職稱評審等的主要參考依據，全面提升全科醫生服務能力。

4.4 夯實重大疾病防治體系和公共衛生體系的網底功能

應持續加強社康機構能力建設和服務質量，注重康復護理等接續性服務功能的建設和完善，夯實社康機構醫防融合、平急結合、中西醫并重的網底功能[12]，成為重大疾病防治體系的堅實網底和公共衛生體系的基層堡壘。

利益沖突無