分級診療背景下醫聯體模式在深圳市的實踐與探索

姚克勤，鄭義,蔣理添，鞏英杰，2

1. 深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心，廣東，深圳 518000 2.大連醫科大學公共衛生學院，遼寧 大連 116044

目前我國仍面臨醫療服務體系碎片化、結構與布局不合理、基層服務能力低下等突出問題[1]，構建整合型醫療衛生服務體系是我國醫藥衛生體制改革的重點任務。2015年，國務院辦公廳印發《關于推進分級診療制度建設的指導意見》中指出“通過組建醫療聯合體、對口支援多種形式，提升基層醫療衛生服務能力”[2]。深圳市在構建整合型醫療服務體系方面一直走在全國的前列，其中羅湖模式是國內外公認的中國城市醫聯體的典型，在國內外權威學術期刊上有許多相關的分析研究[3-4]。2019年，深圳市衛生健康委根據省委省政府、市委市政府關于推廣羅湖醫改經驗和推動醫療聯合體建設的總體部署，印發《關于印發深入推進優質高效的整合型醫療衛生服務體系建設實施意見的通知》。該文件提出“明確區域醫療中心和基層醫療集團的定位”“推進區域醫療中心、基層醫療集團建設”“實現強基層、建高地的醫改目標”。為此，深圳市規劃形成20個基層醫療集團和若干區域醫療中心。

目前，深圳在全力推動整合型醫療服務體系建設的過程中各方面工作取得了積極進展，但構建整合型醫療服務體系是一項艱巨的任務，并沒有完全可以照抄照搬的經驗。在這樣的背景下，本研究通過調研和走訪，分析當前深圳醫聯體建設的主要效果，深入挖掘典型經驗，尋找適合深圳市的可行路徑，這不僅有助于優化深圳市醫療資源配置和完善分級診療政策，對在超大城市探索構建整合型醫療衛生服務體系也具有重要的參考意義。

1 資料與方法

傳統的Control Knobs分析框架認為衛生政策的5個關鍵抓手是籌資、支付激勵、組織結構、管制和宣傳[5]，5個抓手相互影響并通過直接影響衛生體系的中間產出達成醫療衛生體制改革的目標。本研究在此基礎上對分析框架進行擴展，將影響醫聯體績效的影響因素分為三個維度：宏觀-中觀-微觀，如圖1所示。

圖1 研究分析框架

基于上述分析框架，本研究在分析當前深圳市醫療資源配置基礎上，課題組在2020年9—10月期間，對羅湖區、南山區、寶安區、福田區和大鵬新區具有代表性區域醫療集團進行實地調研并對相關機構負責人或專家進行深入訪談，了解其組織方式、運作模式及各機構間的協調機制(見表1)，分析當前醫聯體建設的成效和不足，提煉出值得借鑒的相關經驗，結合深圳外流患者基本特征和國內外經驗，進一步提出深化深圳整合型醫療衛生服務體系的政策建議。

表1 深圳市各醫療集團組織管理的比較分析

2 研究結果

10年來深圳市初步形成了城市醫聯體建設的格局。總體來看，各區域醫聯體主要開展雙向轉診、定期派專家到基層醫療機構出診查房帶教、基層醫師到上級醫院進行專業培訓及免費進修、基層預約大醫院專家號源、遠程會診等信息化建設、推進檢查結果互認等幫助基層提升水平的工作，為市民提供綜合性、連續性、系統性和高質量的基本醫療衛生服務。具體從組織管理、外部治理和服務整合三個維度展開闡述。

2.1 組織管理

2.1.1 組建方式

在國內，醫聯體建設被當做是實現整合醫療的必要途徑，國內學者根據集團內醫療機構整合程度將醫聯體模式的實踐分成松散型、合作型(靈活型)和緊密型，在組建方式上體現為技術幫扶、整體托管、產權整合等[6]。課題組調研的6個醫療集團均屬于緊密型醫聯體，集團內部呈“牽頭醫院-下屬醫院-基層醫療衛生機構”的三級結構，根據集團內各醫療機構是否統一法人又可分為緊密型獨立法人組織和緊密型非獨立法人組織。

羅湖醫療集團、寶安中醫院醫療集團(下稱安寶中醫集團)、寶安人民醫院集團、大鵬醫療集團屬于緊密型獨立法人組織，集團內部統一一個法人，其中大鵬區醫療集團由市屬醫院深圳市第二人民醫院牽頭，在全市率先建立了市級醫院-區級醫院-社康機構上下通暢的三級診療服務體系；南山醫療集團、福田醫療集團則屬于緊密型非獨立法人組織，集團法定代表人由牽頭醫院院長擔任，集團內各醫療機構為獨立法人。較為突出的是南山區在社康機構原有院辦院管管理模式下進行創新，將原下屬南方科技大學醫院、蛇口自貿區醫院、華中科技大學協和深圳醫院的82家社康中心進行整合并成立社康管理中心，形成大集團院辦院管模式[7]。

2.1.2 管理體制

除福田醫療集團之外，其他各醫療集團都對基層社康的人財物進行集中管理，其中寶安人民醫院集團、寶中醫集團、大鵬醫療集團整合程度最高；羅湖、南山除了對基層社康進行整合之外，集團內其他醫療機構財務管理相對獨立；而福田醫療集團結合較為松散，人財物尚未實現統一管理。

在行政方面，醫療集團從組建行政管理中心和資源共享中心入手，以期實現管理的統一化。羅湖醫療集團、寶安中醫集團、寶安人民醫院醫療集團、大鵬醫療集團建立行政綜合管理中心對行政后勤統一管理，其中羅湖實行理事會領導下的集團院長負責制，集團的理事會、監事會和集團管理層，形成決策、監督和執行三權既合理分工又相互制衡的運行體系，集團各下屬單位班子成員均由集團院長提名，理事會通過后由集團院長任命或免職。南山醫療集團在基層社康統一管理的基礎上與其他醫療機構相對獨立。

2.1.3 內部激勵

在具體運行上，醫院和基層醫療衛生機構需要合理的激勵機制來實現上下聯動的目標。課題組調研的6個醫療集團均以實現基層服務能力的提升為抓手，以硬性績效激勵與軟性進修提升相結合為舉措，著力突破醫療集團內部上下聯動機制不健全的現狀。羅湖醫療集團將社康工作經歷作為醫務人員職稱、職務晉升的條件，同時對下社康講座、義診、非社康專家坐診、社康專家休息日坐診進行補助。大鵬醫療集團通過組建專科(專病)聯盟形成全鏈條、互相協同、無縫對接、防治管一體、三醫聯動的整合式健康網絡，以提升基層醫療服務質量。南山醫療集團、寶安中醫集團和寶安人民醫院醫療集團在鼓勵醫生下基層方面也給予了績效支持。另一方面，各醫療集團注重基層醫生的能力提升及全科人才的引進，為社康醫生提供進修機會，制定進修計劃，加強基層醫生隊伍建設。

2.1.4 配套資源

區域內醫療集團通過信息化和智能化系統的引進基本實現醫療資源的互聯互通，為醫療集團內的數據共享、遠程會診和電子病歷等提供了技術保障，在檢驗結果互認、醫療資源基本互通的基礎上建立社康檢查、醫院診斷的模式，建立和規范統一標準，保證診斷質量，有些還開展了遠程會診業務。

2.2 外部治理

2.2.1 支付方式

醫保的支付制度在很大程度上決定了醫聯體的運行機制，目前深圳醫保支付正處于改革試點階段，基本形成總額預付或預算下門診按人頭付費為主、按單元付費和項目付費為輔，住院以按病種、病組為主的多元復合式醫保支付制度。羅湖醫療集團最早執行總額管理、結余留用的醫保支付管理方式，以上年度簽約為基數進行打包預付；其他醫療集團則采用總額預算、年底結算的支付方式。

2.2.2 財政補貼

財政補貼是影響醫聯體的另外一個重要因素，尤其在公立醫院財政補助水平較高的深圳補助模式的激勵機制將更加明顯。在全市層面，通過“以事定費”分級、分類、分檔的補助標準[8]明確政府強化基層建設的政策性引導，拉開三級醫院和社康中心的補貼標準以鼓勵基層首診。在區級層面，除寶安中醫集團外各區都給予醫療集團專項經費支持用于基礎設施建設及軟硬件配置，如提高基層診療補助、提高基本公衛經費、支持人才引進及人員培訓等。

2.2.3 績效考核

在調研中發現，市級、區級衛健部門將基層診療占比、雙向轉診比例、居民健康改善等與醫聯體建設相關指標納入醫療集團的考核，重點考核對基層的功能定位、職責履行、費用控制、社會滿意度等。日常考核一般由集團牽頭醫院負責，半年或年終評估由主導部門組織專家開展。

2.2.4 功能定位

6個醫療集團均有明確且清晰的功能定位，集團內各醫院和社康中心分工明確卻又目的統一，即醫院逐漸向提供危急重癥、疑難復雜疾病的診療服務和科研教學轉變，社康中心逐漸向提供常見多發病診療、預防保健和公共衛生服務轉變。其目的都是整合醫療，實現由以治病為中心向以健康為中心的轉變，共同構建起居民健康的保護網。另外各區根據自身特色開始構建符合自身特色的衛生健康服務體系，如羅湖以責任共同體形式覆蓋防、治、康、養、護全過程，以實現醫聯體功能從疾病治療組織向健康維護組織轉變，寶安中醫集團打造預防、治療、康復、養老四位一體的智慧現代化中醫藥服務模式。

2.3 服務層面

2.3.1 服務整合

醫療集團的服務整合主要包括家醫簽約和雙向轉診兩方面。在家醫簽約上，確保家庭醫生簽約落到實處是現階段醫療集團的重要任務，各醫療集團積極組建家庭醫生團隊，加快緩解基層看病難的問題，但各集團家庭醫生團隊的規模、主體有較大差別。羅湖醫療集團家庭醫生團隊的主體包括全科醫生、全科護士、公衛醫生和藥師等；南山醫療集團主要由全科醫師和社區護理人員組成；福田醫療集團在社康中心設立專科醫生工作室，并將其引入家庭醫師服務團隊中；寶安人民醫院醫療集團首創了居民、社區、社康、醫院四方聯動的新模式，以推動實現預防、治療和康復的一體化。

在雙向轉診上，醫療集團從制度建設和資源配置入手。南山醫療集團和寶安人民醫院醫療集團在集團內開通雙向轉診綠色通道，通過信息系統的支持實現上下轉診的暢通，加強雙向轉診制度建設；羅湖醫療集團將專科號源優先配置給社康中心，大鵬新區醫療集團提供定點專車接送和優先掛號，以此優化區域內醫療集團資源配置。

2.3.2 需方配套

醫保的配套措施十分重要。通過差異化報銷政策引導患者有序就醫，防止小病大治，這些需方的配套措施將有助于放大醫聯體建設的效果，促進分級診療的實現。在市級層面，目前深圳醫保局為了推進分級診療，給予參保居民社區開藥七折、二三檔參保人首診簽約社康可醫保報銷、家庭醫生簽約患者兩病用藥報銷80%等相關政策。在醫聯體層面，除了給予羅湖醫療集團家庭醫生簽約人群總額控制、結余留用的政策支持以外，對于其他醫療集團的支持力度仍較有限。但總體來看，各基層醫療集團具有鮮明的特色：南山醫療集團主要以社康中心橫向整合為特點；羅湖醫療集團突出縱向一體化，開展雙向轉診、定期派出專家到基層醫療機構出診查房帶教、基層醫師到上級醫院進行專業培訓及免費進修、基層預約大醫院專家號源、遠程會診等信息化建設、推進檢查結果互認等幫助基層提升水平的工作，并在簽約人群打包付費方面進行了積極的探索[9]；大鵬醫療集團則是以市級醫院-區級醫院-社康機構上下通暢的三級診療服務體系為特色，市第二人民醫院充分發揮帶動作用，一定程度上打破地理隔離、緩解醫療資源分布不均衡的問題。這些做法為推進分級診療和優質醫療資源的下沉，積累了寶貴的經驗。

3 存在的問題

深圳市發展歷程較短，醫療總量仍處在補短板的階段，推動基層醫療集團建設難度大、挑戰多、任務重。雖然在當地政府和各醫療機構的努力創新下，構建起模式新穎、內涵豐富的眾多醫聯體，并涌現出具有代表性、借鑒價值的案例，但總體而言，目前深圳基層醫療集團建設仍面臨以下不足。

3.1 醫療資源分布不均

羅湖區、福田區、南山區等發展較早、地理位置較為中心的行政區擁有較多三甲醫院和成熟的基層社康，而如大鵬新區、坪山區、鹽田區等區域仍面臨機構數量不足、醫院硬件較差、醫療水平較低等問題。

3.2 內部管理體制和激勵機制有待進一步完善

除部分醫聯體通過歷史原因、行政手段、經濟激勵等實現緊密連接、統一管理，其他醫聯體內各機構仍為獨立法人，人財物未能統一，沒有建立長效的管理體制和激勵機制。這一特點在福田區醫療集團上體現的尤其突出，作為牽頭單位的中山大學第八附屬醫院對調動其他成員積極性方面缺乏足夠的手段。

3.3 醫保作用有待進一步發揮

盡管深圳醫保在社康就診給予了政策傾斜，適當拉開了不同級別醫院的價格和報銷比例，但對于住院和門診患者而言，特別是一檔參保居民而言，醫療保險報銷的比例差距仍不大，難以充分發揮價格杠桿的作用引導患者分級就診。另一方面，醫保沒有對醫療集團具備有效的支付方式，主要還是以按照總額預算下的按項目付費機制，沒有利用醫保杠桿促進醫療集團各單位進行合作。

3.4 績效考核手段發揮不充分

對醫聯體進行科學績效考核有助于正確評價醫聯體改革的政策效果，發現制約醫聯體改革成效的關鍵因素，為醫聯體改革的深化提供努力方向。目前區級醫療集團特別是牽頭公立醫院面臨多個部門的考核，如區級醫療集團要接受市衛生健康委考核，其牽頭醫院要接受區衛生健康局考核，其社康中心要接受社管中心考核。市衛生健康委考核醫療集團運行效率相對較多，但是尚沒有建立嚴格的獎懲機制；區衛生健康局組織的考核跟財政投入、干部任免關聯性較大；而有的考核并未與薪酬或財政投入掛鉤，考核制度的激勵效果存在一定折扣。

3.5 信息建設進度差異較大

南山醫院集團結合市醫學信息中心，完成了內部信息系統的互聯互通，但寶安人民醫院集團的信息系統建設仍比較落后，政府和醫院需要加大投入和加快建設進度。另外全市社康中心如何與公立醫院信息系統鏈接成為制約深圳基層醫療集團信息一體化的主要瓶頸。

4 討論與建議

針對目前深圳整合型醫療服務體系建設以及深化醫改所面臨的問題，提出以下五個方面建議，為深化整合型醫療衛生服務建設奠定扎實的基礎。

4.1 提高基層醫療服務能力

一是加大基層醫療衛生機構按規定提取上年度收支結余部分用于發放獎勵性績效工資的比例，提高積極性。二是通過政府購買服務的方式，加強組織和引導大醫院醫生、退休醫生、返聘醫生到基層醫療機構服務。三是加強對較弱地區社康中心服務能力的建設投入，探索對服務能力好、群眾口碑高的社會辦社康中心完善財政補貼，探索差異化的財政補貼額度。

4.2 創新基層衛生服務提供方式

在加強全科醫生培養、做實家庭醫生團隊服務的基礎上引入健康管理師[10]。將健康管理師作為家醫的直接助手，輔助家醫完成相關工作，主要包括為簽約居民提供分診，建立和完善健康檔案、基本公共衛生服務、健康咨詢和干預等服務，既解放家庭醫生的生產力，也為患者提供更優質的服務。福建廈門、上海嘉定等地區在健康管理師的培養和使用中積累了豐富的經驗，可供深圳參考。

4.3 加強醫保對基層傾斜力度

要應用醫保杠桿吸引更多病人到社康中心就診。一是大幅度提高甚至取消對社康中心的醫保限額，進一步釋放社康中心的服務積極性。二是在價格調整上對社康中心予以傾斜。對于社康中心和公立醫院都能提供的診療服務，縮小其價格差距，盡可能實現同病同價。三是繼續在患者報銷上予以政策調整，建議擴大免費用藥的范圍。

4.4 深化公立醫院改革

根據深圳實際情況，適度控制公立醫院增長速度。為了緩解三級公立醫院虹吸[11]現象、控制公立醫院費用快速增長以及建立以基層為中心的醫療服務體系，建議深圳政府可以參考丹麥、美國等國家的做法，根據人口健康和醫療服務需求適度控制公立醫院床位增長速度，加強對高技術設備的審批，改變深圳市公立醫院快速擴張的現狀。在控制規模的同時，明確公立醫院的功能定位，在支付方式、價格調整、治理結構等方面深化改革，推動公立醫院從擴張式發展轉變為內涵式發展。

4.5 加快互聯互通信息平臺建設

信息化、各類檢查檢驗中心的資源貢獻程度是醫聯體有效運行的因素之一，醫聯體內部各醫療機構間實現醫療信息互聯互通能提高醫療資源的配置效率，降低患者負擔[12]。建議深圳市牽頭建立統一的全民健康信息平臺、醫療服務監管平臺和醫保基金監測平臺，充分利用信息化手段提高管理效率、降低改革阻力和增加群眾的改革獲得感。建議以電子健康檔案為切入點，對數據標準、內容和互通機制進行頂層設計，打破信息孤島。建議首先在各區屬公立醫院和政府辦社康中心形成互聯互通格局，在此基礎上，將統一電子健康檔案擴展到其他醫療機構。

利益沖突無