深圳市南山區醫聯體建設經驗及啟示

曾華堂，田倩男，陳淵青，杜芳，吳潔淇，伍麗群

1. 深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心，廣東 深圳 518000； 2. 深圳市南山區醫療集團總部，廣東 深圳 518000

醫聯體是區域內各級醫療機構共同組成的以資源整合理念為核心的跨行政隸屬關系、跨資產所屬關系的聯合體[1]。以人民健康為中心，以提升基層服務能力為著力點，以探索構建優質高效的整合型醫療衛生服務體系為實施路徑，通過組建醫聯體、醫共體等，實現一體化、集團化管理運行，是新時代繼續深化醫療衛生體制改革，促進優質醫療資源不斷下沉基層，切實滿足居民不斷提高的健康服務需求的重要工作路徑[1]。作為粵港澳大灣區核心城市及建設中國特色社會主義先行示范區的深圳在這一衛生健康工作的重點領域不斷探索，于2019年6月發布《關于深入推進優質高效的整合型醫療衛生服務體系建設的實施意見》，明確深圳市探索建立由區域醫療中心、基層醫療集團兩級架構共同組成的“頂天立地”、優質高效整合型醫療衛生服務體系[2]，并科學規劃全市2019—2025年期間計劃設置的涵蓋綜合類、中醫類、專科類共23個區域醫療中心和23個覆蓋全市的基層醫療集團，促進區域醫療中心和基層醫療集團開放合作，高效協同，營造“共建共享、全民健康”發展新格局[3]。本文就深圳市南山區組建的區域醫聯體，即南山區醫療集團的探索路徑進行全面提煉和總結，為全國大中城市進行整合型醫療服務體系建設，推動優質醫療資源下沉基層，提升醫療服務供給的能力水平提供可借鑒經驗。

1 南山區醫療集團建設實踐

1.1 突破瓶頸，創新機制體制

由于南山區本身定位于打造創新性濱海中心城區、中國硅谷核心區，區域醫療資源相對豐富，醫療機構規模較大，全區共有5家三級醫院，服務人口達到170余萬，同時部分醫療服務輻射周邊區域，進行醫療資源整合和協同管理的難度較高。對此，南山區充分發揮區域優質醫療資源整合優勢，在各個機構保持獨立法人的前提下，積極探索打造現代化、智能化的高水平醫療集團。南山區政府加大對區域醫療衛生體制改革，堅持持續性的規模投入及最大程度的支持，積極探索突破機制體制的改革瓶頸，首創“1+C+N”醫療集團整合模式，見圖1。其中，“1”為南山區醫療集團總部，作為區級事業單位最高行政管理級別正處級單位；“C”即為區屬6家公立醫療衛生機構(華中科技大學協和深圳醫院、蛇口人民醫院、南山區婦幼保健院、南方科技大學醫院、南山區慢性病防治院、南山區疾控中心等)，作為集團成員單位；“N”為轄區其它醫療衛生機構(包括中國醫學科學院阜外醫院深圳醫院、深圳大學總醫院等高水平醫院及社會辦醫療機構等)。

1.2 整合基層，堅持院辦院管

為進一步加強對基層醫療及健康服務的投入和側重，南山區在探索區域醫療資源整合中最大的創新舉措在于實現院辦院管模式下的轄區社區健康服務中心統一集約化管理和整合，即通過區醫療集團總部將公立的社區健康服務機構舉辦職責全部納管，實現對基層人、財、物資源的高度整合，形成資源高效協調利用的大院辦院管模式。通過這一創新舉措確保對政府投入資源的高度統籌、合理調配，整合后的南山區82家社康機構整體作為法人單位直接獲取相應的資源支持和人才扶助傾斜政策，2019年全年總計投入7 000余萬元用于基層社康機構設施設備更新換代、業務環境提質擴面，進行全域社康機構特色標識統一化改造，全面提升居民就醫體驗感，切實提高基層醫療機構的績效收入以及專業技術水平。基層抱團式整合的大院辦院管模式充分理順了基層醫療衛生資源流通機制，發揮了基層醫療衛生機構的優勢規模效應，同時加強了對轄區非公立醫院辦社康機構的監督管理。值得關注的是，在新冠肺炎疫情期間，該模式也充分發揮統一調配、及時處置的優勢，累計調動1 300余名基層醫護人員，全面承擔包括發熱病人預檢分診、醫學觀察點管理控制、密切接觸者轉運、社區三位一體防控排查、居家隔離追蹤在內的聯防聯控五查機制的各項具體實施工作，做到分片區、網格化管理，共同牢筑疫情防控防線[4]。

圖1 深圳市南山區醫療集團架構圖

1.3 上下聯動，科學分工協作

在醫療集團組織架構搭建及完善探索中，南山區明確將各類社康機構定位于基層，醫療機構定位于高地，醫療集團作為上下聯動的橋梁與杠桿。其中，社區健康服務機構借助公立醫院實現優質醫療資源下沉并強化基層服務能力，區屬公立醫院充分依托社區健康服務機構完善分級診療向高水平發展，醫療集團總部則重點關注科學規劃和布局區域醫療資源，建立健全分級診療體系，搭建有序、高效的整合型醫療衛生協同服務體系[5]。具體而言，集團總部設置六大管理機構，包括社康管理中心、綜合發展部、資產運營部、支持保障部、品質提升部以及智慧健康部，從管理運行機制，業務分工及拓展，資源統籌、調配，醫療質量安全控制、內外交流協作，內部自查評估審核、日常績效考核，區域衛生健康數據的追蹤、信息化技術創新等方面全方位構建統一、高效、有序的基層整合路徑。

1.4 學科引領，打造區域學科聯盟

南山區積極發揮醫療集團內各成員單位在國家、省、市、區級重點學科建設發展方面的基礎，切實根據轄區疾病譜反應出的疾病負擔實際需求，整合組建以六個統一為原則的區域學科聯盟，由醫療集團總部牽頭，實現區域統一學科規劃、統一資源調配、統一信息平臺、統一技術支持、統一社區首診、統一分級診療和雙向轉診。充分調動以醫療集團為協調主體的區域學科聯盟的整體資源共享優勢，保障集團內部各級醫療衛生機構服務同質化水平。

一方面，南山區依托區域學科聯盟項目，選派醫務人員到聯盟專科進修學習，并通過打造專家工作室，積極鼓勵專家下社康開展義診活動、提供疾病診療、臨床指導等服務，參與人才培養工作、加入家庭醫生簽約服務、雙向轉診工作、醫療質量管理活動、科研活動指導等工作，鼓勵專家與社康醫師、家庭醫生服務團隊聯合開展家庭病床巡診、課題研究以及繼續教育項目等，優化雙方直接合作的雙向轉診流程及綠色通道。另一方面，區域學科聯盟通過發揮社康機構網底打通的優勢，以點帶面實現醫療衛生機構與社康中心在分級診療水平、預防康復、服務能力、家庭病床、強基層與建高地之間五個無縫對接。此外，南山區在之前大力推行的藥品長處方基礎上，擴充了社康中心藥品目錄，并積極運用區域學科聯盟，保障社區居民在社區與三級醫療機構享有同質化診療服務和更加優惠便捷的藥品供給服務。

1.5 明確定位，促進差異化發展

南山區醫療集團在發展運行過程中高度重視集團成員單位的差異化發展，注重錯位提升，通過邀請國內外頂級醫院管理專家、高水平醫院負責人召開峰會并組建專家咨詢委員會，對區域內各醫療機構進行整體分工的研究分析，明確集團內部各區屬公立醫院的目標定位，引導各個醫院分別形成區域標桿醫學中心、國際化醫院、專科特色鮮明醫院等各具發展特色的差異化發展路線，同時保障轄區居民基本醫療衛生服務需求及差異化的中高端健康服務需求。堅持差異化發展原則，在此基礎上進一步促進區域醫療衛生機構提質增效，打造更多標桿性高水平服務主體，輻射周邊區域，提升醫療集團整體影響力和服務供給能力。

1.6 全專協同，提升專業技術水平

南山區醫療集團高度重視多元化探索基層全科醫療服務能力和專業技術水平的提升路徑。一方面，全面實施“三個一百”工程，即全區建立100個社區首席專家工作室，培養100名首席全科醫師和100名首席全科護士，通過初步選優評先，將選拔出的首席全科醫師及全科護士作為重點培養對象，確保經費的支持和扶助，針對性提高領銜人才崗位勝任力，在基層積極承擔社康機構內感染防控、質量控制、新技術新項目先行先試以及中醫適宜技術創新使用等重點工作，系統提升社區健康服務機構的診療水平與服務能力。另一方面，為推動基層醫療專業化發展進程，促使基層全科醫師對未來職業規劃清晰明確，以理論知識和臨床操作相結合的培養模式，在全面提升全科服務能力基礎上，南山醫療集團嘗試利用基層醫防融合試點項目等促進更多中高級全科人才加強亞專科的培養，提升專業技術水平，在一定程度上也引導區域各個社康機構自主走向差異化發展路線，形成既保證統一規劃、醫療同質化又各具特色的社區健康管理及基本醫療衛生服務平臺。

1.7 提檔加速，信息互聯互通

南山區在全市最早達成醫療區域信息化統一聯動的基礎上，聯合區域政務數據管理部門成立了醫療集團的醫學信息中心，率先實現全境醫院、社康機構、公衛機構以及患者端的數據互聯互通、信息共享，打造整合型智慧醫療服務體系，通過信息化的完善，打通上下轉診的制約瓶頸，建立遠程會診平臺，實現各級醫療衛生機構間多屏互動、病患資料信息舒暢共享等。

同時，南山區醫療集團積極探索互聯網醫院建設，嘗試“互聯網+醫療”多種整合技術，利用AI、智能信息化等新興技術為居民提供更加便捷的醫療服務，優化智能化就醫體驗等，完善人臉實名建卡和就醫、預約掛號、導診提醒、AI智能導診、診間繳費、遠程會診、健康咨詢、藥品配送、就醫評價等服務。集團內部在信息技術支持下超前部署上下聯動的雙向轉診綠色通道，優化雙向轉診流程，將患者信息精準推介輸送，確保實現綠色通道患者的優先就診、檢查及治療。

2 南山區醫聯體建設成效

南山區醫療集團自2018年11月正式揭牌成立以來，目前已基本實現社區首診、就近轉診，基層健康管理水平顯著提升，全區慢病在管患者簽約率達到88.14%，醫療集團總部已完成對全區75家社區健康服務中心的行政管理權整合，信息化高度互聯互通，集團醫務人員工資、績效均實現20%～30%的增長。

整合后轄區內基層醫療衛生服務量及服務水平等較整合前明顯提升，社康機構藥品目錄由原來的460種增至2 000余種，社區健康服務機構雙向轉診上轉人次由22 942提升至34 688，增長51.20%；專家到社區醫療機構開展診療服務人數顯著提升，由整合前(2018年7—12月)的220次增加至整合后(2019年7—12月)的2 941次。區域社康機構較整合前業務量增加18%～20%，業務收入增長超過20%，整體績效水平增長近40%。整合后居民對社區健康服務滿意度達到80%以上，且對于社區健康服務的綜合性、舒適性和有效性及總體滿意度大幅提升[6]。

3 討論

隨著醫療衛生體制改革探索的不斷深入和推進，以強基層為核心的醫療聯合體建設迅速發展，南山區的經驗做法對未來提供寶貴的參考，為我們進行深化醫聯體建設后續探索帶來許多啟示。

3.1 堅持以健康為中心務實求進是必要路徑

南山區在基層整合型醫療衛生服務體系的組建實踐中，不論是維持區屬大型公立醫療機構法人主體不變下多元整合還是聚焦基層進行集約化的整合探索，都是立足南山區醫療衛生體制改革土壤的實際情況所進行的務實舉措，其目的在于以患者為中心、以健康為中心，與強基層的遠期目標相切合。一方面，充分結合實際情況發揮各級醫療衛生機構自身優勢，避免過度管理，切合區域醫療資源布局和發展目標，堅持機構內部走精細化管理的發展道路；另一方面，充分強化資源整合的規模效應，發揮集團化發展、一體化管理運營的醫聯體“聯”的優勢。兩項舉措堅持穩中求進，改革切中發展堵點，最終落腳點在于趨利避害，提高基層對于上級醫療機構的話語權和議價權，同時提升自身專業技術水平、健康服務供給能力，提高其為居民提供高質量、全方位的健康管理的積極性[7]。

3.2 開展全專協同的亞專科培養機制是有效措施

各地均在探索建立相對完善的全科醫生教育培訓體系，但由英國國家衛生服務計劃(NHS)2000年提出的亞專長全科醫生(general practitioners with special interests，GPwSI)概念的實踐路徑尚未得到全面的推廣[8]。為落實分級診療政策，充分發揮整合型醫療衛生服務體系的延續性和協調性，基層全科醫生專長化或將成為促進醫改強基層的必然趨勢[9]，GPwSI在掌握全科基本醫療服務技術的基礎上，能夠對某項系統疾病診療知識的掌握更加專業精細化，確保接得住分級診療中上級醫院下轉后或向上轉診前涉及生命全周期的各類患者的治療、康復以及長期健康管理等全鏈條處置[10]。南山區的實踐經驗充分論證了全科醫生發展亞專科、亞專長對于促進全專協同，舒暢全科醫生與專科醫師間的溝通對接機制，彌合基層與高地醫療衛生服務的間隙，提高社會就診患者的醫療服務滿意度以及完善全科醫生人才隊伍的未來職業發展前景具有較大的優勢，值得更多借鑒和參考，但具體的全科醫生亞專長培訓機制及臨床實踐路徑、培養效果評估評價機制、服務質量審核和績效考核機制以及與GPwSI相匹配的診療護理團隊設置等都是亟待完善和討論的長期挑戰[4]。

3.3 提供醫療信息化全方位支持是必要保障

信息化一直是醫改工作的重點內容之一，實現醫聯體信息的集成聯動，驅動醫聯體各級機構的信息資源協同共享、信息通道聯通暢行、信息整合完善透明，是實現醫聯體內部由上而下醫療服務同質化的基本保障。同時，信息數據的強大整合是實現醫聯體高效運營、內部精細化管理，績效考核科學合理的重要路徑[11]。區域醫聯體信息化的建設發展必須由頂層設計出發，在財政支持層面加強合理投入和資源傾斜，同時重點探究如何保證投入的高效轉化[12]，避免重復建設、進度不一導致的過猶不及，并在轉變一體化信息支撐的重要作用的宣傳上做足文章，強化醫聯體內外對信息化建設的意見共識，加強數據共享調配、信息互聯互通、業務高效協同，實現立足長遠、適度超前的信息化部署，提升優質醫療資源整合下沉的效率和服務供給的能效[13]。

利益沖突無