深圳市全科醫生人才體系建設研究

董國營，杜芳，周佳棟，劉小蓓

1.深圳市人民醫院，廣東 深圳 518000；2.深圳市衛生健康發展研究和數據管理中心，廣東 深圳 518000；3.武漢大學董輔礽經濟社會發展研究院，湖北，武漢 430072

伴隨我國城鎮化進程推進、人口老齡化、慢病群體增加，居民對醫療資源的需求日益增高，但由于患方與醫方的信息不對稱性，在選擇就醫機構時更愿意去大醫院[1]，同時由于三級醫療衛生體系功能定位的弱化，醫療衛生機構從分工協作轉向了全面競爭[2]，各醫院為了追求各自利益的最大化，開始無序搶奪和使用醫療資源，醫療資源配置倒三角的格局持續存在并仍有擴大的趨勢[3]。世界衛生組織《初級衛生保健——過去重要現在更重要》的報告中強調了基本醫療是應對21世紀各種疾病的最佳方式，且更好地應用現有的預防措施可減少全球疾病負擔的70%[4]。基本醫療醫生是對未確診患者在第一次接診時就提供確定的診療，并且負責為這個患者提供持續醫療服務的全科醫生[5]。2015年國家發布的《關于推進分級診療制度建設的指導意見》提出以“強基層”為重點完善分級診療服務體系。其中，全科醫生服務作為強基層的重要組成部分，對我國推進分級診療制度、建立合理就醫秩序和完善醫療服務體系具有重要作用。目前我國全科醫生隊伍仍存在數量不足、學歷層次低、崗位吸引力不足、招募困難等問題。深入分析制約我國全科醫生隊伍建設中的問題，改革和完善符合我國全科醫學人才成長規律的培養體系，對改善全科醫生隊伍現狀和整體素質至關重要[6]。

近年來，深圳市深入貫徹落實健康中國戰略，以“強基層、促健康”為目標，規劃建設整合型優質高效醫療衛生服務體系，以加強全科醫生隊伍建設作為改革重點，著力推動醫療衛生資源下沉、重心下移，推動醫療衛生服務理念從“以治病為中心”向“以健康為中心”轉變[7]。

1 具體做法

世界銀行、世界衛生組織聯合發布的《深化中國醫藥衛生體制改革》中提出中國的衛生服務體系需要向建立以強大的基層衛生服務為基礎、以人為本和注重質量的一體化服務提供體系轉型，即“以人為本的一體化服務”模式 (People-centered Integrated Care, PCIC)，并且指出PCIC模式主要依靠全科醫生為主的跨專業團隊高效協調不同層次的服務者[8]。

近年來，深圳市遵循 PCIC 理念和框架，以需求為導向，從2017年的《家庭醫生服務管理辦法》到2020年的《深圳市全科醫師管理辦法》，分別通過規范家庭醫生服務提供，健全全科醫生培養制度，基于薪酬待遇、發展空間、執業環境、社會地位等方面加強全科醫生隊伍建設，豐富家庭醫生服務內涵等措施，逐步做實基層服務，提出階段性目標，即到2020、2025和2030年的萬名常住人口全科醫生數量分別為3.2、5.0和6.0名，逐步建立強有力的全科醫生服務體系，以期不斷改善服務質量和患者體驗，切實發揮居民健康守門人的作用，助力分級診療的實現。

1.1 多舉措強化全科醫生培養

2019年8月，深圳市出臺《深圳市人民政府辦公廳關于印發改革完善全科醫生培養與使用激勵機制若干措施的通知》，提出在以下幾個方面強化全科人才培養：

支持高等醫學院校開展臨床醫學(全科醫學領域)碩士專業學位研究生教育，與全科專業住院醫師規范化培訓基地建立協同教學關系。高等醫學院校可在全科醫學實踐教學基地聘請有教學潛質的全科醫生承擔教學任務，符合條件的可聘任相應的教師專業技術職務。同時規定住院醫師規范化培訓基地招收的全科專業住院醫師規范化培訓學員的數量不低于當年總招收計劃的30%，并逐年逐步提高。

此外，將每年全科醫生轉崗培訓名額提高到每年300名，鼓勵醫療機構聘用符合條件的退休專科醫生并選送其參加全科醫生轉崗培訓。臨床綜合診療能力培訓和基層醫療衛生實踐培訓階段實行雙導師制，由各培訓單位安排。一名為固定指導導師，負責學員培訓期間全程學習；一名為各專科帶教導師，負責學員在各科室輪轉期間的具體帶教工作。以南山區和龍崗區為例，南山區依托南山區社康機構全科醫生臨床技能培訓中心，用3年時間建立100個社區首席專家工作室，培養100名首席全科醫師和100名首席全科護士；龍崗區與國際初級保健教育聯盟(IPCEA)及深圳市衛生計生能力建設和繼續教育中心合作，選送10名全科醫生一級學員參加國家全科醫生技能培訓，從而培養核心全科骨干。

1.2 多手段促進全科醫生引進

2018年9月出臺《深圳市基層醫療集團所屬社康中心全科醫生聘任高級專業技術崗位的指導意見(試行)》，規定全科醫生崗位分類按照深圳市事業單位崗位分類進行設置，即分為管理崗位、專業技術崗位和工勤技能崗位。社康中心聘任副高級及以上全科醫生，所屬單位有崗位空缺的，可直接聘任到相應崗位；沒有崗位空缺的，可超崗聘任。全科醫生首次聘任到社康中心副高級及以上等級崗位的，按副高七級和正高四級辦理聘任。

在規范崗位設置的同時，以經濟手段促進人才引進，出臺《深圳市社康中心公開招聘住院醫師和全科醫師一次性生活補助發放實施細則》，為全科醫生提供25～35萬元的一次性生活補助。此外，對于培訓合格的轉崗全科醫生，市財政按每人2萬元標準補助，進一步擴大全科醫生引進范圍。龍華區通過柔性引才政策引進遲春花教授全科高層次醫療團隊，為區域患者提供全面高質量的全科服務。

1.3 多方面強化全科醫生管理

深圳市規定社康中心應制定年度考核方案，對全科醫生工作績效實施考核。考核結果分為優秀、合格、基本合格和不合格四個等次。考核結果作為調整薪酬水平、崗位續聘、解聘、評優評先的主要依據。在績效考核的基礎上，《深圳市全科醫師管理辦法》提出建設全科醫師執業管理信息化平臺，建立全科醫師執業全周期的個人執業管理電子檔案，還將逐步建立完善全科醫師信用監管制度。福田區成立了全科診療服務質量管理專家組，由專家組制定區社康業務服務質量管理相關標準、規范，并進行業務指導、培訓、督導及管理評價，持續加強整體社康機構業務服務水平。

《深圳市全科醫師管理辦法》還規定了全科醫生專業技術能力評價體系的構成三大要素——基本情況要素、核心能力要素、拓展能力要素。基本情況要素包括專業技術資格、工作年限、教育和考核情況等；核心能力要素包括開展全科診療、居民健康管理工作、基本公衛服務工作、居民滿意度測評、同行評議和專家點評情況；拓展能力要素包括開展全科醫學管理服務創新項目、開展全科醫學教學、開展全科醫學科研、參與全科醫學管理事務情況。為后續考核評價建立了指標體系。

1.4 激勵機制促進優質服務

2020年9月出臺的《關于完善全科醫生激勵機制的若干措施(試行)》中規定家庭醫生簽約服務費至少80%落實到家庭醫生團隊薪酬績效，且不計入整體績效，并將服務對象健康狀況和居民健康滿意度納入考核指標，考核結果與簽約服務收入掛鉤，開始探索依據結果的獎勵機制。如龍華區對通過深圳市高級家庭醫生認證的全科醫生，并承諾在社區健康服務中心全職工作滿5年以上的，給予6萬元獎勵；規定基層醫療集團應當按照不低于公立醫院同級專科醫生的標準核定基層醫務人員薪酬，在內部分配方面強化基層導向，向社區醫務人員傾斜。龍華區在此基礎上提出，社區健康服務中心全科醫生平均待遇不低于醫院集團院本部同等級別醫生的1.1倍。

在經濟激勵的同時，出臺榮譽激勵機制，《深圳市全科醫師管理辦法》指出，對長期扎根基層、作出突出貢獻的全科醫師，按照國家有關規定給予表彰獎勵。且在各級評優過程中，在同等條件下應當優先推薦或者評選全科醫師。

在執業發展方面，深圳市改革全科醫學類高級職稱評審制度，實行評聘結合。設立全科醫學、全科醫學(中醫類)高級職稱評審委員會，實行單獨分組、單獨評審，將臨床工作能力和基本醫療、基本公共衛生和家庭醫生服務的質量與水平作為重要依據。本科及以上學歷畢業、經全科專業住院醫師規范化培訓合格并到基層醫療衛生機構工作的，可直接參加中級職稱考試，考試通過的直接聘任中級職稱。落實好基層醫療機構副高以上全科醫生聘任不受所在單位高級專業技術崗位數量限制的政策。

2 改革成效

2.1 全科人才體系初步建立

深圳市通過多種措施強力保障，全科醫生人才體系逐步壯大，自2015年以來深圳市全科醫生數量逐年增加，從2015年的2 193人增加到2020年的5 378人，萬人口全科醫師數從1.31人增加至4.03人(表1)，超額完成《深圳市區域衛生規劃(2016—2020年)》中2020年3.2規劃值。2020年全市全科醫生5 378人，中級以上職稱有2 775人，占比52.8%，其中社康中心有全科醫生4 378人，占全市全科醫師的83.2%，占全市社康醫師總數的比例為 61.53%。

表1 2015—2020年深圳市各區全科醫生數量變化情況

2.2 分級診療格局基本形成

2015—2020年,深圳市的區屬醫療機構(含社康機構)和社會辦基層醫療機構診療量占比從71.8% 提高至79.5%；基層醫療機構門急診人次數占比從37.4%提高至41.6%；社康機構診療量從2 475.78萬人次提高至3 019.41萬人次，增長29.06%，2020年下半年社康機構診療量占區屬區管醫療衛生機構診療量比例為43.4%。2020年，全市區屬公立醫院向社康機構下轉23.7萬人次,較2019年增加15.6萬人次，增長1.9倍。

3 討論與建議

3.1 強基層是實現優質高效醫療服務體系的有效路徑

一個現代和高效的初級衛生保健系統是有復原力的衛生系統的基礎[9]，特別是可以降低可避免的住院率和不必要的急診就診率[10]。有證據表明，2016年，因慢性疾病住院的天數占總住院天數的5.8%，這些很大比例是可以通過基層醫療衛生服務避免的。近年來，深圳市通過構建整合型醫療衛生服務體系，不斷加強基層醫療衛生服務能力的建設，并取得一定成效，基層醫療機構總診療量占比從2015年的37.4% 提升至2020年的41.6%，2020年下半年社康機構診療量占區屬區管醫療衛生機構診療量比例為43.4%(2020年上半年由于疫情影響，數據不具有代表性，故未統計)。但也存在一定問題，深圳市在過去5年，醫院床位數增加了65%，雖然處于基礎薄弱，補短板的階段，但出院率從2015年的7.9%迅速升至 2019 年的13.6%，年均增長18.0%，而公立醫院的病床使用率從2015年的90.7%降至2019年的 82.5%[11]，提示深圳市目前的床位數處于過剩階段；有研究表明，由于績效考核、人員薪酬等影響因素，公立醫院在床位過剩的情況會虹吸基層患者[12]，這也是我國過去十幾年雖一直在提“強基層”，但始終沒有解決醫院在提供服務過程中的主導和控制地位，基層也沒有得到真正意義上加強的原因[13]。建議深圳市衛生主管部門在做未來資源規劃時要切實控制大醫院的規模與床位數量，推動公立醫院由擴張式發展逐漸轉為高質量發展，以有效解決“醫院開病床-運營壓力增大-競爭人才與病人資源-基層服務能力降低”的惡性循環。

3.2 以加強全科醫生隊伍建設作為提高基層服務能力的重要抓手

全科醫生是居民健康的守門人，是構建優質高效整合型醫療衛生服務體系的基礎力量[7]。深圳市在出臺一系列政策措施基礎上，培養和吸引全科醫學人才，比如對新聘用的規培畢業生安排 25～35 萬元不等的一次性生活補貼，規定社康全科醫生薪資不低于院本部薪資，打破了基層高級全科醫師聘任職數限制。雖然萬人口全科醫師數從2015年的1.31人增加至2020年的4.03人，全科醫生占所有醫生比例僅為12.6%，而OECD國家2017年全科醫生占所有醫師的比例為29%，其一說明深圳市全科醫生數量還有待增加，其二由于公立醫院的擴張大力引進專科醫師，導致雖然全科醫生絕對數量上漲，但占比提升不明顯。說明，深圳市在衛生人才引進中需調整結構，應當將更多資源投入到基層的人才建設中。

3.3 進一步加強全科醫生內涵建設

目前我國普遍存在基層衛生人才專業素質偏低[14]，不能滿足社區居民多樣化的健康服務需求，也就無法獲得社區居民的認同感和信任感，從而影響分級診療。英國作為全科醫學的發源地，近年來也面臨全科醫生流失、執業倦怠等問題。因此提出了拓寬全科醫生來源和減緩全科醫生工作壓力規劃，包括支持貧困地區全科醫生繼續教育、縮短全科醫生工作時間、醫院門診僅能接收全科醫生轉診患者、減少醫生書寫工作量、降低醫療質量委員會的抽查頻率等具體措施[15]。其實深圳市目前也存在上述問題，同時已啟動部分計劃，如專科醫師轉崗培訓計劃就是基于拓寬全科醫生來源設計的，美國和英國的研究表明，用護士代替全科醫生可以帶來更高的病人滿意度和更高的照護質量[16-17]，因此建議深圳市政府在擴大全科人才引進的同時，培訓高年資護士，使其承擔全科醫生職責。同時建議持續加大全科醫生激勵力度，明星全科醫生的薪資不低于高級專科醫生水平，此外，面向社會加強宣傳，逐步提高全科醫生的社會地位，增加職業榮譽感，真正做到全科醫生引得進、留得住，并且以從事全科事業為榮。

利益沖突無