大醫(yī)院的“虹吸病”要怎么破

辛穎

（資料圖片）梁萬年。圖/視覺中國

“以后家人看病，就得去最好的大醫(yī)院找最好的醫(yī)生。”為了一個子宮肌瘤切除手術(shù)，在半年內(nèi)跑了四家公立醫(yī)院后，一位30歲的北京患者得出這一結(jié)論 。

這也是絕大多數(shù)患者最真實(shí)的想法，無論在鄉(xiāng)村還是城市，患者都從四面八方涌向自己心中最好的大醫(yī)院。

全國醫(yī)療機(jī)構(gòu)總診療人次，在2019年達(dá)到87.2億人次，比2018年增加4.1億人次，其中醫(yī)院增加了2.6億人次，而守在患者家門口的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室這些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，只增加了1.2億人次，數(shù)量還不到大醫(yī)院的一半。

自2009年“新醫(yī)改”啟動，已走過12年，醫(yī)療資源供需失衡的“倒金字塔”結(jié)構(gòu)還是沒有緩解。小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)的分級診療理想還未能兌現(xiàn)。“看病難”還是每一位患者都有的切身體會。如何根治大醫(yī)院虹吸患者的現(xiàn)象，在多年的醫(yī)改進(jìn)程中探索頗多。清華大學(xué)健康中國研究院院長梁萬年就此問題接受《財經(jīng)·大健康》專訪。

一個區(qū)域一個醫(yī)院集團(tuán)？

《財經(jīng)·大健康》：強(qiáng)基層、推進(jìn)分級診療是醫(yī)改最重要的一環(huán)，為什么改革多年沒有達(dá)到理想狀況？

梁萬年：分級診療是一個系統(tǒng)性的工程，改革仍在繼續(xù)，格局正在逐步形成。

理想的結(jié)構(gòu)是，大醫(yī)院和基層醫(yī)院之間是協(xié)同關(guān)系，小病在社區(qū)醫(yī)院看，疑難雜癥才去三甲醫(yī)院。現(xiàn)實(shí)是，大醫(yī)院也想看小病，和基層醫(yī)院形成競爭。而患者判斷不了醫(yī)生的水平，就相信大醫(yī)院的口碑，認(rèn)為城市的醫(yī)院總比農(nóng)村的好，大醫(yī)院總比小醫(yī)院好。而且現(xiàn)在交通方便了，患者去外地就醫(yī)也很方便，就都向大醫(yī)院集中。

實(shí)現(xiàn)分級診療，從全球來看，大多數(shù)國家基本的做法就是強(qiáng)制，比如有些國家，如果沒有基層醫(yī)院或全科醫(yī)生的轉(zhuǎn)診，大醫(yī)院不會直接接收病人。

但中國現(xiàn)在還不能強(qiáng)制，根本原因是醫(yī)生的不均質(zhì)。國外可以強(qiáng)制，是因?yàn)獒t(yī)生的素質(zhì)基本是一樣的，無論在大醫(yī)院還是在個人診所，醫(yī)生受教育的年限、培養(yǎng)經(jīng)歷幾乎一樣，而且水平越高的醫(yī)生，越敢出來自己開診所，患者也能信任他。

中國的醫(yī)生培養(yǎng)模式，過去采用的是前蘇聯(lián)模式，在當(dāng)時快速解決了中國醫(yī)生緊缺的問題。但醫(yī)生培養(yǎng)機(jī)制差距很大，有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制，尤其還有100多萬的鄉(xiāng)村醫(yī)生，大部分還沒有受過專業(yè)醫(yī)生培訓(xùn)。所以不能強(qiáng)制推行分級診療，這是我們的現(xiàn)實(shí)困難。

但又要推行分級診療，只能是自愿，在這個前提下要找一些抓手，鼓勵老百姓愿意小病在社區(qū)、大病去醫(yī)院、康復(fù)回社區(qū)。

所有的疑難病例都到北上廣，說明我們?nèi)狈Φ氖莾?yōu)質(zhì)資源。圖/IC

《財經(jīng)·大健康》：如何能夠?qū)⒒颊吡粼谏鐓^(qū)醫(yī)院？

梁萬年：有三個最重要的抓手，首先就是醫(yī)聯(lián)體建設(shè)。大家都往大醫(yī)院跑，主要原因是不信任小醫(yī)院的醫(yī)生。醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，就是要把大醫(yī)院和小醫(yī)院變成一家人。

比如在縣一級，一家縣醫(yī)院下面有十家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、幾十個村衛(wèi)生室，完全可以變成一家人。由縣醫(yī)院對人、財、物統(tǒng)一管理，醫(yī)保按人頭付費(fèi)給縣醫(yī)院，結(jié)余給醫(yī)院留用，合理超支共擔(dān)，不合理的超支就醫(yī)院自己消化。

一個在鄉(xiāng)里六七十元就能看好的病，到縣醫(yī)院就要200元，兩者有了差價，對縣醫(yī)院而言，意味著這一單的醫(yī)保結(jié)余多，那縣醫(yī)院的院長就會主動派好醫(yī)生到鄉(xiāng)里去。患者知道家門口的醫(yī)生來自縣里的醫(yī)院，也就不會跑那么遠(yuǎn)了。

除了一些大型手術(shù)，尤其是常見病、內(nèi)科疾病，在衛(wèi)生院和縣醫(yī)院看沒有太大區(qū)別，現(xiàn)在基層醫(yī)院的醫(yī)療設(shè)備都很齊全。所以在農(nóng)村，要將縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院打通。在城市，就是二、三級醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心打通，這是重要的一個抓手。

再有，更進(jìn)一步，如果醫(yī)院能夠幫大家做好健康管理，比如血壓監(jiān)測、婦幼保健，減少發(fā)病，那就醫(yī)成本會更低，醫(yī)院結(jié)余就更多。這就需要第二個抓手，建立醫(yī)患之間的長期契約式的關(guān)系，也就是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。

以前醫(yī)患關(guān)系都是萍水相逢，看過一次病就算了，日常健康管理不做也無所謂。而現(xiàn)在要做健康管理和日常問診，都由簽約的家庭醫(yī)生團(tuán)隊負(fù)責(zé)，慢慢建立起信任關(guān)系。

第三個抓手就是遠(yuǎn)程醫(yī)療，通過信息化的方式，將城市三甲醫(yī)院的專家資源引入到基層。稍微復(fù)雜的疾病，三甲醫(yī)院的醫(yī)生做診斷、指導(dǎo)，基層醫(yī)院的醫(yī)生來執(zhí)行。

但在這三個抓手還沒有全部推開的時候，醫(yī)保的大盤子是有限的，病人也是有限的，那大醫(yī)院和小醫(yī)院必然會搶病人。

《財經(jīng)·大健康》：目前全國大部分省市已搭建醫(yī)聯(lián)體，大醫(yī)院虹吸病人的現(xiàn)象依然嚴(yán)重。

梁萬年：主要可能因?yàn)檫@個醫(yī)聯(lián)體不是緊密的，或相關(guān)的配套政策不到位等原因所致。有些地方雖說是緊密的，但醫(yī)保沒有統(tǒng)一打包支付，人、財、物也完全沒有打通。

醫(yī)保基金池子里的水就這么多，現(xiàn)在的情況是，醫(yī)院都要拼命地把水弄到自己的杯里，那當(dāng)然就要搶。

如果醫(yī)保打成一個包，這些水怎么分是這些醫(yī)院自己的事，那大、小醫(yī)院的院長就要坐下來想一想怎么分配，他們的分配效率肯定比行政管理的效率更高。因?yàn)樗麄冎滥淖钊彼⒃趺从米钍∷鴱耐饷婵茨募裔t(yī)院需要多少水，可不是個聰明的做法。