從元明清醫家對《王叔和脈訣》的批判看脈學的發展

郭 利，鄔藍歆，寧 靜

(北京中醫藥大學，北京 100029)

《王叔和脈訣》(簡稱《脈訣》)的作者及成書年代，目前說法不一。方春陽結合醫史文獻和歷代脈學著作，認為其成書約在宋熙寧元年(1068年)至元祐五年(1090年)之間。《脈訣》有較多內容是根據《脈經》編撰的，其流傳廣泛，有“《脈訣》出而《脈經》隱”之說，但也遭到了元明清諸多醫家的批駁。

關于《脈訣》對后世脈學影響的研究，張蘭、葉明花等認為《脈訣》執簡馭繁，其編撰體裁得到后世醫家的效仿；王大妹從《脈訣》廣泛流傳、編撰體裁及其產生的學術爭鳴探析《脈訣》對宋以后脈學的影響。目前對于歷代醫家批判《脈訣》及對脈學發展的具體影響，還缺乏系統的探討。

現從元明清時期醫家對《脈訣》的態度、對《脈訣》的批判及其對脈學發展的影響三方面進行分析。

1 元明清醫家對《脈訣》的態度分析

元明清絕大部分醫家對《脈訣》持否定態度，也有少數肯定者，前者往往從《脈訣》脈學理論及其書性質角度切入。

1.1 對《脈訣》持否定態度 在脈學理論上否定《脈訣》的醫家眾多，較早的為元代戴起宗，其專門編撰《脈訣刊誤》逐條駁斥《脈訣》。后世不少醫家對其觀點表示支持并加以發揮。張璐《診宗三昧》：“昔戴起宗嘗著刊誤以辟其妄，而聲瞆之師，猶視以為資生至寶者。”吳崑《脈語》：“是固高陽生之私言耳，戴同父非之，是也。”李健庵《醫學指要》中亦引戴起宗之語批判《脈訣》，李時珍更在《瀕湖脈學》中糾正《脈訣》審脈辨證謬誤達30處。

部分醫家直接從性質上否定《脈訣》，認為其無可取之處，甚至以“偽訣”稱之。如李時珍《瀕湖脈學·序》：“宋有俗子，杜撰《脈訣》，鄙陋紕繆，醫學習誦，以為權輿，逮臻頒白，脈理竟昧。”又在《脈訣考證》中引用朱丹溪“世之俗醫，誦高陽生之妄作，欲以治病，其不殺人也幾希”之語，可見其對《脈訣》否定之甚。李延昰采擇各家之說詳證駁辨而成《脈訣匯辨》，明言：“其鄙俚紕繆，取資捧腹而陰操入室之戈。”此外，張璐、周學海、常朝宣等也從性質上否定了《脈訣》。陳士鐸《脈訣闡微》：“《脈訣》始于高陽生，非叔和原文也。”黃宮繡《脈理求真》：“獨俗傳《脈訣》，詞最鄙淺，非叔和本書。”二者均將《脈訣》與王叔和《脈經》徹底劃清界限。

不同于陳士鐸等人的觀點，尚有醫家認為，《脈訣》中的理論錯誤乃承襲自《脈經》等著作。徐春甫《古今醫統大全》：“然《脈訣》之謬，本叔和《脈經》啟之。”黃琳述《脈確》：“世但辟高陽生《脈訣》，而不知《脈訣》亦實本于《脈經》也。”

1.2 對《脈訣》持肯定態度 縱然諸多醫家否定《脈訣》，但仍有肯定其中部分內容并對脈理進行探討的醫家。

對《脈訣》持積極態度的醫家，認為其書淺顯易懂，對脈學的普及有一定貢獻。如周學海《脈訣刊誤·新刻脈訣刊誤序》：“蓋有以見夫作者之苦心，乃故作此淺鄙之詞，不欲用《脈經》之深隱，使末學終無所問津焉耳。”又如王邦傅《脈訣乳海》認為《脈訣》“言淺而意深”，并認為戴起宗對《脈訣》的糾正并不完全正確：“戴起宗《脈訣刊誤》……謂《脈訣》自增，可恥甚矣”。

周學霆《三指禪》中，記錄《脈訣》的批判起于龐安常“倡其端而指其瑕”、戴起宗“和其說而辨其謬”，此后涌現了大量擁護戴起宗之學說并大加批判《脈訣》之學者。周認為這些學者皆是“以耳讀書而不以心讀書”，其所批判的理論，在《難經》《靈樞》《素問》中都能找到根源，一概以錯誤論則有失偏頗。同時，《三指禪》在肯定《脈訣》的同時，仍然客觀指出其錯訛，其態度較諸多持批判態度之醫家中肯。

對于《脈訣》具體理論方面，如緩脈主熱病及“大小腸候于兩寸”等爭議較多的問題，仍有林之翰等醫家表示肯定《脈訣》的觀點。

2 元明清醫家對《脈訣》脈學理論的批判

元明清醫家對《脈訣》的批判主要集中在七表八里九道分類法、脈象形態主病、臟腑脈位等方面。

2.1 對七表八里九道的批判 《脈訣》將二十四脈以七表、八里、九道分類。其中浮、芤、滑、實、弦、緊、洪七脈輕取即得，浮以候表，故名七表；微、沉、緩、澀、遲、伏、濡、弱八脈重取方得，沉以候里，故名八里；道，指相通，意為長、短、虛、促、結、代、牢、動、細九道脈，與七表八里脈有別而相通。對此，后世醫家提出了諸多不同觀點。

首先，醫家對于“表里”分類法提出異議。戴起宗以“脈不可以表里定名也，惟浮沉二脈可以表里論”，認為僅浮沉二脈可依據表里分類，道出《脈訣》在脈象分類上的不嚴謹。脈象分類是在脈學發展基礎上形成的，《內經》即有“察色按脈，先別陰陽”之語，提出脈應從陰陽。《難經》、張仲景皆以陰陽論脈，完善脈學。此后，如《瀕湖脈學》《脈訣匯辨》《脈貫》等亦以陰陽區分脈象，而不取《脈訣》表里之說。周學霆《三指禪》：“《脈訣》分類之義，想當然耳。今舉為對待，配以陰陽。”同樣認為脈應以陰陽分類。在陰陽分類的基礎上，再選取代表性脈象作為綱領，統領諸脈。如滑壽以浮、沉、遲、數、滑、澀六脈為綱，李中梓則設浮、沉、遲、數四綱。

其次，《脈訣》根據脈的特點分陰陽屬性，因與后世出入較大而飽受爭議。如《脈訣》以動為陰，以弦、芤為陽。后世醫家根據《脈經》芤脈屬陰，張仲景《脈法》動為陽、弦為陰，認為《脈訣》對于其陰陽屬性區分有誤。李時珍《脈訣考證》載：“謝氏言：《脈經》……其言芤脈，云中央空兩邊實，云芤則為陰。”

此外，《脈訣》二十四脈是在《脈經》基礎上，去散數、增長短、改革為牢而成。對于數脈的缺失，李時珍言：“《脈訣》立七表、八里，而遺數脈，止歌于心臟，其妄甚矣。”周學霆《三指禪》：“《脈訣》立七表八里九道之目，而遺數脈，不辯而知其不可宗。”后世醫家多以浮沉遲數等作為脈之綱領，數脈即包含于內，可見其重要性。因此，《脈訣》遺漏數脈也成為醫家批判的切入點。

2.2 對脈象形態主病的爭議 醫家在《瀕湖脈學》《脈訣匯辨》《脈訣刊誤》《診家正眼》《四診抉微》《脈貫》等脈學著作中集中對《脈訣》浮、沉、遲、滑、澀、虛、細、緊、動、促、結、牢、芤、伏、短、弦、緩、弱、微、實20種脈的形態描述、主病、相類脈鑒別提出異議。

在脈的形態方面，諸醫家皆指出《脈訣》描述不準確之處。如《脈訣》言短脈“兩頭無，中間有”，李健庵《醫學指要》認為這違背脈的貫通之意，不甚合理。此外，《脈訣》未提及牢脈、動脈、促脈、結脈等脈象。

在脈象主病方面，爭議主要集中在滑、實、緩、芤、牢諸脈。部分醫家認為《脈訣》對五脈主病描述欠妥。如關于芤脈，諸醫家一致認為芤為失血之候，《脈訣》“芤主淋瀝”之說不妥。而有爭議的點主要在“寸芤積血在胸中，關里逢芤腸胃癰”，李時珍祖述其言，周學海《脈義簡摩》補充此脈必兼有數象。而林之翰卻認為“關里逢芤腸胃癰”是屬于蓄血之實脈，非芤脈。對于部分脈象的主病，有少數醫家對《脈訣》的觀點表示支持。如對于緩脈主病，《脈訣》歸納為脾熱、口臭、反胃、齒痛、夢鬼諸癥。而后世認為緩脈多見于濕病，脾胃虛弱之人，亦可見于正常人，因此諸多醫家認為《脈訣》有杜撰之嫌。而林之翰從衛氣營血的角度分析，認為若熱在氣分，熱傷氣，便可見到緩脈，并將其總結為縱緩。現在少數教材中也提到“緩脈亦主熱”。又如實脈，《脈訣》言：“尺實小便不禁”，為李延昰、李時珍、李中梓等醫家批判。而《脈訣乳海》中認為其有可取之處，乃“火極兼水化”所致，《脈確》亦言此說出自《脈經》“尺脈實，小腹痛小便不禁，宜服當歸湯加大黃一兩”，系實熱之證。意為熱者飲水多，大便閉，水獨歸膀胱，則小便不禁。

在相類脈的鑒別方面，醫家指出《脈訣》混淆相似脈，包括濡脈與弱脈、虛脈與浮脈、緊脈與弦脈，微脈和澀脈、微脈和細脈等。如《脈訣》描述濡脈“按之似有舉之無”，弱脈“輕手即得”，王賢《脈貫》認為此是《脈訣》以弱為濡，以濡為弱，二者混淆。而在微脈和細脈的鑒別上，林之翰《四診抉微》則說明了細脈應大于微脈，而《脈訣》所云恰巧相反。

2.3 對臟腑脈位的討論 元明清醫家以《內經》為宗，對《脈訣》寸、尺兩部所候臟腑進行討論。

2.3.1 大小腸候于兩寸 《脈訣》以大小腸候于兩寸，引起醫家廣泛討論。這種觀點《脈經》即有，認為小腸經與心經相表里，大腸經與肺經相表里。根據表里經相絡理論，大小腸所診部位應與心肺同。自《脈經》起，此種觀點通行。

對此，滑壽在《讀素問鈔》中解釋《內經》，以上中下三部分配臟腑診脈部位，引出大小腸應與兩尺對應。盡管《診家樞要》仍將大小腸診于兩寸，但李中梓《醫宗必讀》指出：“滑伯仁見及此，以左尺主小腸、膀胱、前陰之病，右尺主大腸、后陰之病”，認為此為大小腸診于兩尺的源頭。此后，大小腸候于兩尺的觀點開始流行。當時《脈訣》已頗受爭議，又涌現出諸多借此批判《脈訣》的醫家。如李延昰《脈訣匯辨》：“偽訣之誤，特因心與小腸為表里，肺與大腸為表里耳。抑知經絡相為表里，診候自有定位。”認為《脈訣》將大小腸候于兩寸乃經絡與臟腑混淆之誤。《四診抉微》《診家正眼》中皆認同滑壽的觀點，認為大小腸應候于兩尺，而非兩寸。

此外，尚有醫家贊同《脈訣》大小腸候于兩寸的觀點。如林之翰以臟腑經脈表里相合、經氣盛衰為據，認為大小腸分診兩尺有牽強之意，大小腸與心肺經相表里，應診于兩寸。另王邦傅《脈訣乳海》以《內經》為證，認為《內經》一篇之中尚不區分上下，后世論脈亦不必拘泥于尺寸之別。

2.3.2 左尺候腎，右尺候命門、三焦 《內經》提出兩尺候腎，《脈訣》卻以左尺候腎，右尺候命門，又將三焦與命門合，并屬右尺。

戴起宗《脈訣刊誤》力辨兩尺屬腎，命門無經，三焦分候于寸關尺三部，受到李中梓《診家正眼》、周學海《脈簡補義》的肯定，為批判《脈訣》兩尺診脈之代表。李中梓言：“《內經》并無命門之經絡，妄以穴名為臟，配列右尺，真是蒙昧千秋矣。”指出《脈訣》將命門候于右尺的謬誤。針對三焦診脈部位，吳崑《脈語》云：“三焦者，考其經則行乎手，考其絡則絡心包，考其屬則偏三焦，渾無一定之位，諸儒《脈訣》皆以之合于右尺，非也。”說明《脈訣》將三焦僅候于尺部違背三焦的生理特點，當遵從《內經》分屬寸關尺三部。

然張璐《診宗三昧》：“是命門之診，尤重在乎尺內也。”滑壽《診家樞要》：“右尺命門三焦脈所出。”《脈訣》左腎、右命門三焦的思想仍對后世有影響。

3 元明清醫家批判《脈訣》對脈學的影響

3.1 引起醫家對經典醫書的重視 宋元時方興盛，在此背景下，形成醫者不探究醫理、不重視經典的風氣。從金元至明清，醫家意識到這一弊端，逐漸開始重視經典醫書。

元明清醫家多以《內經》《傷寒論》《脈經》等經典為依據，批駁《脈訣》理論謬誤，符合回歸經典醫書的歷史趨勢。如李中梓批判《脈訣》將大小腸候于兩寸，其依據便是《內經》三部九候法。又如常朝宣《醫學脈燈》專設單篇《舉〈脈訣〉悖經之非》，指出《脈訣》“二十四謬”。其中以《脈經》為據，認為《脈訣》有二十一脈在脈象描述上與其相悖。在脈之陰陽屬性區分上，指出動脈、弦脈的陰陽屬性與張仲景之說相左。最后根據《內經》《難經》《傷寒雜病論》《脈經》皆以陰陽分類，指出《脈訣》在七表八里九道分類法上的謬誤。

3.2 促進命門學說與臨床脈診相結合 腎與命門的概念最早可追溯至《內經》，王叔和提出“腎與命門，俱出尺部”，首次從脈學角度詮釋腎與命門之論。宋元至明代，醫家對命門學說研究逐漸深入。

《脈訣》：“左心小腸肝膽腎，右肺大腸脾胃命”，將命門應用于脈學領域，但與《內經》《脈經》等理論不符。元明清醫家在批判《脈訣》的同時，也廣泛討論尺部所候臟腑，其中不乏腎與命門的內容。如李中梓云：“兩尺之脈，左尺主腎中之真陰，右尺主腎中之真陽，不可以左為腎、右為命門也。要知命門總主乎兩腎者也。”元明清醫家因對《脈訣》中脈學理論的批判，引出對腎與命門的探討，并潛移默化地將命門學說應用于脈學領域，促進命門學說與臨床脈診相結合。

3.3 提高脈學的學術水平 醫家對《脈訣》不同理論觀點之間的相互碰撞，從脈象的分類、形態、主病等方面進一步加深了對脈理的認識。在脈之形態方面，在醫家批判《脈訣》失之偏頗的理論同時，更加準確地梳理諸多脈象的形態并逐漸達成共識，對社會醫療產生了廣泛而積極的影響。在脈象主病層面，通過圍繞《脈訣》中緩脈主熱病、尺實主小便不禁等問題展開討論，回歸經典，拓寬臨床思維。

此外，諸多醫家在指出《脈訣》錯誤的同時，許多脈學著作因此而名世，如《脈訣刊誤》《脈訣匯辨》《瀕湖脈學》，這些著作對脈學的普及和發展亦產生了積極影響。