新型冠狀病毒肺炎對消化系統的影響

王 寒 王宏剛 楊曉鐘

新型冠狀病毒肺炎(corona virus disease

2019

，COVID-19)感染者主要表現為發熱、干咳等呼吸道癥狀，但部分患者也表現出腹瀉、嘔吐等消化系統不適。本文就COVID-19對消化系統的影響進行綜述，為臨床診治工作提供新思路。

1 COVID-19病原體

冠狀病毒(coronavirus，CoVs)是被單鏈RNA病毒包繞的陽性病毒，可劃分為α、β、δ和γ 4個屬。新型冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus 2，SARS-CoV-2)隸屬β類病毒，已經成為繼嚴重急性呼吸綜合征冠狀病毒(severe acute respiratory syndrome coronavirus，SARS-CoV)及中東呼吸綜合征冠狀病毒(Middle East respiratory syndrome coronavirus，MERS-CoV)之后的大規模流行的感染病毒。與WHO報道的SARS病死率9.6%、MERS死亡率34.4%相比，COVID-19的病死率相對偏低，但傳染性較強。病毒基因組測序結果顯示，SARS-CoV-2與蝙蝠病毒有96.2%的相似性，與穿山甲病毒的相似性也高達91.02%，因此,有學者推斷蝙蝠和穿山甲可能是SARS-CoV-2的潛在中間宿主。SARS-CoV-2與SARS-CoV基因序列相似度近80%，二者的受體結合結構域也呈現出72%的同一性，由此推斷SARS-CoV-2的作用靶點是血管緊張素轉換酶2(angiotensin converting enzyme 2,ACE2)受體。單細胞RNA測序結果顯示，ACE2存在于回腸(約30%)和食管上皮細胞(約1%)。由此可見，SARS-CoV-2在理論上可侵犯人體的消化系統。

2 COVID-19與胃腸道癥狀

COVID-19感染者主要表現為發熱和咳嗽，但除此之外，也有感染者出現消化系統癥狀。在1 099例COVID-19感染者中，42例出現腹瀉，55例出現惡心嘔吐。另一項研究發現，11.4%的COVID-19感染者出現消化道不適癥狀，如腹痛、腹瀉、惡心嘔吐等。不僅如此，消化道癥狀也可作為COVID-19感染者的首發癥狀。美國第1位確診COVID-19感染者最初以明顯的惡心嘔吐就診，除了存在呼吸系統不適外，還出現排便不順、腹部不適等腸道癥狀。Li等報道，在2 506例COVID-19感染者中，腹瀉的發生率為5.8%(145/2 506)。在138例COVID-19研究對象中，8.3%(3/36)的重癥感染者呈現腹痛，而輕癥感染者卻沒有出現腹痛。此外，在這些重癥感染者中出現納差的占66.7%(24/36)，超過輕癥感染者的30.4%(31/104)。

3 COVID-19與肝損傷

在COVID-19感染者的生化指標中，部分患者可出現肝化學指標異常，提示病毒可能侵犯肝臟。研究認為，COVID-19感染者的血清肝化學指標(丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶和γ-谷氨酰轉肽酶)水平顯著高于普通肺炎患者。研究指出，將近一半的感染者出現轉氨酶升高。并且，重癥感染者表現出顯著的清蛋白水平下降,丙氨酸轉氨酶及總膽紅素升高。COVID-19引起肝損傷的機制可能與細胞因子風暴引起免疫異常、病毒侵犯肝內膽管細胞以及藥物的肝毒性有關。對于肝功能異常的COVID-19感染者，臨床治療中可以加用保肝藥物，并盡可能減少肝毒性藥物的使用。例如甘草酸二銨在降低轉氨酶的同時，還可以減輕肝毒性藥物對肝臟的損害。

4 COVID-19的糞便檢測

目前認為，COVID-19的診斷“金標準”是從患者鼻咽拭子或呼吸道取樣進行PCR核酸檢測。但肛拭子同樣也可檢測出病毒，將近50%的COVID-19感染者的肛拭子核酸檢測呈陽性。研究者分析認為，病毒入血后隨著血液流動到達腸道，進而定植在腸道內。但由于腸上皮細胞中也存在較高表達的ACE2，陽性結果也可用病毒直接侵犯消化道來解釋。糞便中的病毒存留時間或許比咽拭子更長。文獻報道，在咽拭子核酸轉為陰性的情況下，仍可在16.7%(11/66)的患者糞便中檢測出病毒滴度。通過檢測糞便核酸同樣能夠準確診斷病毒感染。因此，呼吸道取樣存在一定的“假陰性”，如能結合肛拭子、糞便檢測來綜合判斷，可以進一步減少漏診率。

由于糞便、肛拭子中均可檢測到病毒，糞-口傳播也是一種不容忽視的感染途徑。在日常防護中，除了需要加強佩戴口罩和避免與他人接觸外，勤洗手也能夠減少感染COVID-19的概率。有學者提出要注重對浴室和衛生間的清潔與消毒，減少糞-口傳播的可能。此外，醫護人員及檢驗醫師在臨床工作中也可能會接觸到患者的嘔吐物或糞便，加強自身防護更為重要。

5 腸道微生態平衡

從COVID-19爆發至今，針對COVID-19的治療尚無特效藥，目前，治療藥物包括干擾素霧化吸入、洛匹那韋/利托那韋、羥氯喹等藥物。恢復期患者的血漿和單克隆抗體也嘗試用于臨床診治中。但這些藥物的臨床療效和安全性尚需進一步驗證。

在《新型冠狀病毒肺炎診療方案(試行第七版)》中，腸道微生態調節劑可以用來改善人體的菌群失調。針對合并有腹瀉的感染者，在治療上可以選擇益生菌或蒙脫石散恢復腸道穩態。有學者提出調整腸道菌群或許是一種有效的手段，與李蘭娟院士提出的“四抗二平衡”觀點相符合。值得注意的是，糞菌移植所需的糞菌供體需嚴格篩選，并且要對供體進行嚴格的核酸檢測。

6 特殊人群的表現

據報道，老年COVID-19患者死亡率較高。這可能與老年人自身免疫力低下、各臟器器官功能衰竭、易合并多系統的疾病有關。因此，醫護人員要采取一些措施來降低老年人感染COVID-19的風險。一方面，臨床工作者需要加強COVID-19的科普宣教，可以通過視頻、宣傳冊等形式讓老年人意識到當前的嚴峻形勢，做好科學防護。另一方面，長時間的限制外出，可能加重老年人內心的孤獨感。醫護人員在診治的過程中，要做好老年人群的心理防護工作，加強人文關懷。

研究發現，20%的COVID-19感染者合并有基礎疾病，包括呼吸、循環、消化、內分泌等諸多系統疾病。其中，多數COVID-19感染者合并有高血壓，且最終多死于心力衰竭，這大概與心臟組織中ACE2的高表達有關。因此，在抗病毒的同時也不能忽視基礎病的防治。

通過對人類微生物組整合計劃(Integrative HumanMicrobiome Project，iHMP)中的炎癥性腸病(inflammatory bowel disesae，IBD)數據分析，ACE2在IBD和非IBD患者的腸道中沒有顯著的表達差異。提示IBD患者不要過于焦慮，科學做好自身防護工作。對于IBD患者，開通在線咨詢服務也是科學防護的一種形式。通過搭建診療網絡平臺，減少IBD患者與外界的接觸，從而降低IBD患者感染COVID-19的風險。此外，在治療藥物的選擇上，免疫抑制劑的使用并不會增加IBD患者因感染COVID-19而死亡的風險。

數據顯示，近1%的COVID-19感染者有癌癥病史，超過我國普通人的癌癥發生率(0.3%)。研究表明，胃腸道腫瘤中ACE2受體表達較高，這是否預示著消化道腫瘤患者更易感染COVID-19，還需要進一步研究。針對患有消化系統腫瘤的患者，臨床中要視病情輕重程度來決定是否延期手術。如果無法延期手術，必須在術前檢查中完善核酸檢測，待檢測結果出來后，方可進行手術。

7 小結

COVID-19可累及消化系統，引起惡心嘔吐、腹瀉、納差等消化道癥狀，部分感染者可出現不同程度的肝損傷。醫務人員不僅要注重患者胃腸道癥狀的緩解，也要針對不同群體采取相應的處理措施。除此之外，相關案例報道還存在無癥狀感染者，這提醒我們在診治中，要重視就診患者的初步篩查，如胸部CT與核酸檢測相結合，盡早發現，盡早隔離救治。