運用體外膜肺氧合搶救剖宮產中頭孢唑啉鈉致過敏性休克1例

盧 勝 劉 鵬 彭 剛 楊小舟

1 病例資料

患者，女性，24歲，因“停經38周+5天，無產兆要求擇期手術” 入院。患者一般情況良好，心肺聽診無明顯異常，其他：2016年曾行剖宮產手術，具體不詳。術前血常規、血生化、凝血功能、心電圖等檢查未見明顯異常。入院后，開通外周靜脈，第2天在腰硬聯合麻醉下行子宮下段剖宮產術，手術順利取出一活男嬰，胎盤胎膜完整，子宮收縮良好，手術過程順利。縮宮素、頭孢唑林鈉靜滴完畢后，患者訴腋窩有癢感，全身可見散在米粒大小蕁麻疹，血壓110/69 mmHg(1 mmHg≈0.133 kPa)，脈搏70次/分，此時記為0點。予地塞米松10 mg靜脈推注，繼續心電監護，2 min后產婦全身皮疹顏色變淡，5 min后產婦皮膚瘙癢加重，出現上唇水腫，再次予10 mg地塞米松靜脈推注，病情未見好轉，出現顏面部、眼瞼水腫，發不出聲，6 min后產婦意識淡漠，神志不清，呼之不應，全身皮膚濕冷，血壓測不出，脈搏細弱，面罩吸氧狀態下血氧飽和度99%，雙側瞳孔等大等圓，直徑3 mm，10 min后予順苯磺酸阿曲庫銨10 mg靜推，氣管插管接呼吸機輔助呼吸，麻醉醫師考慮頭孢唑林鈉引起的藥源性過敏性休克，予甲潑尼松龍琥珀酸鈉500 mg靜脈滴注，腎上腺素1 mg靜推，測得血壓90/50 mmHg。建立另一組靜脈通路，葡萄糖酸鈣1 g+5%葡萄糖10 mL緩慢靜推，患者血壓始終難維持穩定，間斷予腎上腺素3 mg、麻黃堿10 mg維持血壓，靜脈泵注腎上腺素、去甲腎上腺素維持血壓在80/50 mmHg左右，45 min后超聲引導下深靜脈置管，46 min后有創動脈穿刺并監測血壓，努力維持循環穩定，搶救過敏性休克。查動脈血氣予碳酸氫鈉250 mL糾正酸中毒，予乳酸鈉林格氏液、羥乙基淀粉補充血容量，氣管內吸出粉紅色泡沫痰，急查血常規:白細胞計數 37.17(4～10)×10/L(括號為正常值范圍)，血紅蛋白110(110～150)g/L，中性粒細胞百分比78.3(50～70)%，淋巴細胞比值 18.7(20～40)%。凝血4項：部分活化凝血活酶時間123.8(21.1～36.5)s，凝血酶原時間21(10.0～14.3)s，凝血酶原比值1.83(0.85～1.32)，凝血酶時間63.0(14～21)s。生化8項：鉀2.41(3.5～5.3)mmol/L，鈣1.71(2.10～2.55)mmol/L，無機磷2.74(0.81～1.45)mmol/L，二氧化碳19.2(20.0～30.0)mmol/L。予補鉀、補鈣治療。經多學科共同參與搶救，患者生命體征漸趨于平穩，轉至ICU繼續搶救。

轉入ICU后，采取如下措施：①持續呼吸機輔助呼吸，加強氣道管理，保持呼吸道通暢；②予補液，腎上腺素、去甲腎上腺素升壓，連續腎臟替代療法，糾正酸中毒及液體管理治療，以維持循環穩定。患者入ICU后過敏性休克進行性加重，已并發多器官功能衰竭，立即行體外膜肺氧合(extracorporeal membrane oxygenation，ECMO)治療，ECMO是進行右側股動、靜脈分離并置管，建立靜脈至動脈ECMO，管路預沖生理鹽水1 500 mL，流轉途徑是股靜脈-離心泵- ECMO -股動脈，根據患者血氧飽和度、血流動力學變化調整流速。在此期間持續有創動脈血壓監測，平均動脈壓維持在65～80 mmHg。在ECMO初始階段，以2 100轉/分、血流量2.0～ 3.0 L/min、氧濃度50%～80%開始，后根據血氣、血氧分壓結果逐減。連續運轉ECMO達1周后，患者心功能逐漸恢復，心臟彩超檢查結果：左室射血分數50%，肌鈣蛋白0.55 μg/L，血清降鈣素原1.56 ng/mL。予撤除 ECMO且拔除氣管插管及其他相關對癥治療2周后,患者順利出院。

2 討論

嚴重過敏反應是速發的、可累及多系統的重度過敏反應,主要的免疫學機制為IgE介導的I型變態反應,也可由非IgE機制或IgE/非IgE混合機制介導。嚴重過敏性休克患者可在幾分鐘之內從最輕微的皮膚癥狀迅速進展甚至死亡。特異性過敏原可通過不同方式作用于機體，如血液、皮膚黏膜、呼吸道等，一般情況下特異性過敏原僅導致過敏反應，是否會引起休克與患者自身體質有關。本例產婦在使用頭孢唑啉鈉后出現腋窩有癢感，全身可見散在米粒大小蕁麻疹，顏面部、眼瞼水腫，隨后出現意識淡漠，血壓急劇下降至休克水平(80/50 mmhg以下)，故診斷為過敏性休克。

過敏性休克的治療：①維持患者循環穩定，本例產婦是非常嚴重的過敏性休克，在使用ECMO前一直持續使用腎上腺素靜脈注射、肌注、泵注以維持循環穩定。②保證患者充足氧供，本例產婦顏面部、眼瞼水腫，意識淡漠，神志不清，呼之不應后，迅速氣管插管以保證呼吸道通暢。③抗組胺類和皮質醇類藥物共同使用以緩解過敏性休克癥狀。本例產婦過敏性休克較嚴重，使用了地塞米松、甲強龍、氫化可的松后，效果一般。④及時補充血容量，過敏性休克時患者血管通透性增加，需及時補液。本例產婦總入量4 650 mL，總出量600 mL。⑤及時采用ECMO搶救，世界過敏組織于2015年過敏性反應指南中指出，對于威脅生命的過敏性休克，ECMO可起到關鍵作用。本例患者行ECMO治療后，休克明顯改善，逐漸減少血管活性藥物用量。在連續運轉ECMO達1周后，患者心臟功能逐漸恢復，心臟彩超檢查結果正常，肌鈣蛋白等各項檢查正常后，拔出ECMO導管，后患者恢復良好出院。

ECMO在過敏性休克治療中的運用較少，本例產婦先采用常規復蘇，在激素、液體等治療均失敗，循環難以維持的情況下使用ECMO，ECMO提供了循環、呼吸支持，在患者的搶救、治療及恢復中起到了關鍵作用。ECMO用于過敏性休克的治療時機、模式、治療策略還有待進一步研究，相信隨著臨床經驗的不斷積累，ECMO將會成為難治性過敏性休克的重要治療手段。