從“膏濁致病”理論淺析肥胖癥

魏 靜

(資陽市人民醫院，四川 資陽 641300)

肥胖癥是一種由遺傳、環境、社會等多因素引起的體內脂肪堆積過多和(或)分布異常的慢性代謝性疾病。近年來，隨著經濟的快速發展、人民生活水平的提高以及生活方式的轉變，肥胖癥的發病率不斷升高。流行病學調查顯示，2013年全球肥胖或超重人數已達21億，并且數量仍在持續增加。肥胖是引發高血壓病、心臟病、腦卒中、某些癌癥等多種疾病的重要危險因素，已成為全球化的公共衛生問題。現代醫學干預肥胖的措施主要有飲食運動療法、西醫藥物療法、手術療法。飲食運動療法是目前公認的且療效較為肯定的基礎療法，但僅適用于輕度肥胖患者，且療程較長，患者難以堅持；西醫藥物療法可選藥物少，不良反應多，價格昂貴；手術療法適應范圍窄，手術指征嚴格，費用高。而現有諸多研究證實中醫藥療法對治療肥胖有著較好的療效，且不良反應小，費用相對較低，患者接受度高，故探尋中醫藥在肥胖治療中的作用具有重要的臨床意義。“膏濁致病”理論首見于《黃帝內經》，后世醫家多有發揮，現代醫家仝小林更是對其進行了全面論述，目前已成為臨床中較為常用的理論之一。筆者試從“膏濁致病”理論分析肥胖癥的發病與治療，以期為臨床治療肥胖癥提供參考。

1 “膏濁致病”機制

膏，即膏脂，許慎《說文解字》：“膏，肥也，……戴角者，脂；無角者，膏。”濁，即濁氣。“膏濁”理論首見于《黃帝內經》，有生理和病理兩種含義。生理情況下，膏濁來源于飲食物，是水谷精微中較稠厚的部分，隨血液周流全身，滋潤、濡養臟腑、孔竅、四肢百骸，維持人體正常生長發育的需要，是人體生命活動不可或缺的物質。如《素問·經脈別論》：“食氣入胃，濁氣歸心，淫精于脈，脈氣流經，經氣歸于肺，肺朝百脈，輸精于皮毛，毛脈合精，行氣于府，府精神明，留于四藏，氣歸于權衡。”張景岳在《類經·五癃津液別》中云：“膏，脂膏也。精液和合為膏，以填補于骨空之中，則為腦為髓，為精為血。故上至巔頂，得以充實；下流陰股，得以交通也。”病理情況下，由于嗜食肥甘、喜靜少動等因素，膏濁生成遠多于消耗，不能被正常運化輸布，堆積體內，影響機體的正常生長發育，日久脈絡受損，形成各種變證，如《素問·生氣通天論》云：“高粱之變，足生大丁。”《素問·奇病論》：“此肥美之所發也，此人必數食甘美而多肥也。肥者令人內熱，甘者令人中滿。”仝小林將其形象描述為如泥沙淤阻河床，河水不能正常流動。

“膏濁”理論是古代醫家通過觀察人體在飲食物入胃及其消化轉輸至周身的整個過程中發生的相應變化所作出的規律性概括。正如《靈樞·天年》中云：“五臟堅固，血脈和調，肌肉解利，皮膚致密，六腑化谷，津液布揚，各如其常，故能長久。”由飲食物在脾胃運化作用下轉化而成的膏濁精微，需在各個臟腑的協同作用下按照正常的循行路徑運送至周身各處，維持人體的正常生長發育。若臟腑失調，精微布散失常，或循行不暢，膏濁不歸正化，異常堆積體內，機體失其所養，則變生諸病。

2 肥胖癥之膏濁不歸正化是一個動態演變過程

肥胖癥在中醫中無對應的專有名詞，但中醫對肥胖的認識在古醫籍中早有記載。如《靈樞·衛氣失常》云：“人有脂，有膏，有肉……腘肉堅，皮滿者，肥。腘肉不堅，皮緩者，膏。皮肉不相離者，肉。”肥胖主要是指與正常人相比，形體較胖，臨床上常伴有倦怠乏力、肢體困重、腹脹腹瀉等癥狀。其多因內傷情志、嗜食肥甘厚膩、勞逸失調等，致水谷精微不歸正化，清濁升降失常，膏濁精微異常停聚于腰腹部或全身。肥胖的病變臟腑多在脾、肝、腎，其中脾土壅滯、脾失健運為起病之始因，肝失疏泄為推動病情進展的重要因素，脾腎兩虛為最終結局，三者共同形成一個動態演變過程。

2.1 脾失健運，膏濁失于輸布為肥胖起病之始因 脾居中焦，主運化，為氣血生化之源，水精輸布之樞紐。來源于飲食物的膏濁精微主要依靠脾之運化功能轉化生成，并依靠脾的升清轉輸功能輸送至全身各處，以供機體生長發育的需要。即《素問·經脈別論》中言:“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱，水精四布，五經并行。”

《素問·痹論》言：“飲食自倍，腸胃乃傷。”若飲食過量，或過食肥甘，過剩的飲食物堆積于胃腸，超過脾胃的正常運化能力，脾土壅滯，膏濁難化，異常堆積于腰背、全身，漸成肥人。加之肥甘之品，滋膩難解，易影響脾胃的正常運化，進一步加重脾胃壅滯，即《素問·奇病論篇》所謂:“肥者令人內熱，甘者令人中滿。”脾土壅滯日久，由實轉虛，脾胃運化功能進一步受損，失其“游溢精氣”和“散精”之職，膏濁精微輸布、轉運失利，滯留四肢百骸，形成肥胖之勢。且脾為中土，居于中焦，為氣血津液輸布之樞紐，若脾虛氣弱，中焦壅滯，上下二焦難以交通，清陽不升，濁陰難降，導致病理性膏濁的產生。因此，肥胖癥的起病當責之于脾，病程為從脾土壅滯到脾虛氣弱。

2.2 肝失疏泄為加重病情的重要因素 肝臟對飲食物的作用主要體現在兩個方面。首先，肝之余氣化為膽汁，排泄于胃腸，幫助消化腐熟飲食物。其次，飲食物需要依賴脾胃的升清降濁功能化生、轉輸，而脾臟升清功能又受到肝氣疏泄功能的調節。肥胖起病之初便已有脾失健運之象，或脾土壅滯，或脾虛氣弱，加上情志過極或勞倦失度等因素，致肝氣郁結，肝失疏泄，膽汁排泄障礙，不能助脾胃消化水谷；肝木克脾土，肝失疏泄，脾臟運化升清功能受損，土壅木郁，精微難化，膏濁大量積聚，加重脾胃負擔，推動病情進展。即《血證論·臟腑病機論》中云：“木之性主于疏泄，食氣入胃，全賴肝木之氣以疏泄之，而水谷乃化。設肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲泄中滿之癥，在所不免。”

2.3 脾腎兩虛為肥胖癥的最終結局 腎主藏精，主生長發育和生殖，為先天之本；脾主運化，乃氣血生化之源，為后天之本。脾主運化的功能離不開脾陽的推動，脾陽的強盛又依賴于腎陽的溫煦。腎中所藏先天之精是后天脾胃運化所得的水谷精微產生的物質基礎和前提條件，同時后者又不斷資生、補充前者，二者相互依存、相互促進，維持人體正常生長發育和生殖。肥胖癥是膏濁精微在人體內異常堆積而成，該病的形成是一個長期而緩慢的過程。起病之初乃脾臟不能蒸津液、化精微，若脾臟運化功能長期受損，膏濁不歸正化，氣血生化乏源，后天之精匱乏，先天之精失其滋養，終由脾及腎，形體皆極。

3 肥胖癥治療當重視調理脾、肝、腎，使膏濁歸于正化

綜上，肥胖癥的發生發展是一個動態演變過程，治療上當根據肥胖癥所處的時期，病變的臟腑辨證施治。脾土壅滯當消之，脾虛氣弱當補之，肝脾同病當肝脾同調之，脾腎兩虛當先后二天同補之，使脾、肝、腎正常運轉，膏濁精微歸于正化，疾病乃消。

3.1 積則消，虛則補，恢復脾胃正常運化功能 《素問·標本病傳論》曰：“先病而后生中滿者治其標。”張景岳注釋：“諸病皆先治本，而唯中滿者先治其標，蓋以中滿為病，其邪在胃，胃者臟腑之本也，胃滿則藥食之氣不能行，而臟腑皆失其所察，故先治此者，亦所以治本也。”臨床治療肥胖癥當重視恢復脾胃運化功能，根據脾臟的虛實辨證選方治療。

3.1.1 脾土壅滯當消之 若因飲食自倍、過食肥甘，導致脾土壅滯，膏濁難化者，除形體肥胖外，常伴口中黏膩，脘腹脹滿，食后尤甚，噯腐吞酸，瀉下臭穢，苔厚膩，脈滑等。治法當以消膏化濁、助脾運化為主，方選保和丸加減。方中山楂、神曲、麥芽、萊菔子消食化積、除脹行滯，陳皮、半夏理氣化滯，茯苓健脾利濕和中，連翹散結以助消積、清解以化食熱，諸藥合用以消膏濁、散壅滯，恢復脾胃運化功能。若脾土壅滯太過，脘腹脹痛甚，可加枳實、檳榔破氣消積；若膏濁積滯化熱，苔厚膩微黃，可加黃連、黃芩以清郁熱。

3.1.2 脾虛氣弱宜補之 若因脾土壅滯日久，由實轉虛，導致脾虛氣弱者，常伴納少、便溏、神疲乏力、面色萎黃、舌淡苔白、脈緩或弱等。治法當以益氣健脾、理氣助運為主，方選參苓白術散加減。方中人參、白術、山藥益氣健脾，茯苓、扁豆、薏苡仁健脾利濕，蓮子肉補脾澀腸，砂仁化濕醒脾、行氣和胃，桔梗開宣肺氣、通利水道，諸藥配伍以補脾虛、行積滯，恢復脾胃納運功能。若納差食少，可加山楂、麥芽、神曲消食和胃；若咳痰量多，可加半夏、陳皮燥濕化痰。

3.2 疏肝健脾，理氣助運 肥胖本有脾失健運，若因情志失調、他病傳變，致肝氣郁結，肝失疏泄，肝病及脾，肝脾同病者，常伴兩脅脹滿、情志抑郁或喜怒、乳房脹痛、神疲食少、月經不調、苔薄、脈弦或虛等。治法當以疏肝健脾、理氣助運為主，方選逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁、暢達氣機，白芍滋陰柔肝，當歸養血，白術、茯苓、甘草健脾益氣，生姜溫中和胃，薄荷疏肝氣、解郁熱，諸藥配伍以疏肝健脾、理氣助運。若脅脹、情志抑郁甚，可加香附、郁金理氣開郁；若肝郁化火，伴口苦等，可加梔子、牡丹皮清熱瀉火；若神疲食少甚，可加黨參、山藥健脾益氣。

3.3 脾腎雙補，益火之源 肥胖病久，必將及腎，脾腎同病。常伴形寒肢冷、腰膝酸軟、小便不利(夜間尤甚)、完谷不化、舌淡胖、苔白滑、脈虛弱等。治法當以脾腎雙補為要，方選腎氣丸合理中丸加減。以金匱腎氣丸補腎助陽、益火之源，以理中丸溫中驅寒、益氣健脾，二者合用，脾腎雙補，先后二天同調，以固護正氣。若畏寒肢冷甚，可將桂枝換為肉桂；若伴痰飲咳喘，可加細辛、半夏溫化水飲；若夜尿頻，可加金櫻子、芡實溫陽固攝。

4 總結

肥胖癥是一種由多因素導致的慢性代謝性疾病，是引發高血壓病、心臟病等多種疾病的重要危險因素。“膏濁”理論來源于《黃帝內經》，是古代醫家通過觀察人體在飲食物入胃及其消化轉輸至周身的整個過程中發生的相應變化所作出的規律性概括。肥胖癥是因肝、脾、腎功能失調，病理性膏濁異常堆積導致，該病的發生發展是一個動態演變過程。治療上當通過調理脾、肝、腎，以消膏化濁，使膏濁精微歸于正化。