胎兒纖維連接蛋白在孕晚期引產中的臨床應用價值

陳關鳳 劉會芳 劉穎菊 阮和云

胎兒纖維連接蛋白（fFN）是由妊娠后滋養層細胞產生的一種糖蛋白，在胎盤與子宮蛻膜的相互粘附和維持正常妊娠中具有重要作用[1]。fFN含量可隨著不同妊娠階段而發生變化，在妊娠早期，由于絨毛組織與子宮壁蛻膜未完全融合，會產生少量的fFN；在妊娠20周后，絨毛組織與子宮壁蛻膜融合，fFN釋放終止；在孕晚期，隨著宮頸成熟、分娩發動，使fFN沿著膜外滲入宮頸，陰道分泌物中的fFN含量升高[2，3]。因此，陰道分泌物fFN水平在不同妊娠階段有重要的指導作用。在孕中期，fFN水平對早產、胎膜早破等有較高的預測價值，妊娠22～34周時fFN水平對孕婦1周內不分娩預測敏感度達97%以上[4，5]。在孕晚期，fFN水平對宮頸成熟度、分娩發動時間等有一定的預測價值[6]。但陰道分泌物fFN水平對預測孕晚期引產結局的報道較少。本研究觀察分析fFN水平在孕晚期引產中的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料選取2019年1月～2020年1月我院孕晚期產婦92例為觀察對象。納入標準：①妊娠≥36周；②單活胎妊娠；③符合引產指征：包括過期妊娠、羊水過少、妊娠糖尿病、臍血流阻力增高、亞臨床甲減、胎兒窘迫等；④入組前未行陰道灌洗；⑤陰道未用藥；⑥均同意陰道試產，并使用水囊引產；⑦簽署知情同意書。排除標準：①合并陰道感染；②合并惡性腫瘤；③有精神疾病史；④因社會因素行剖宮產；⑤存在引產禁忌證；⑥3d內有性生活；⑦存在溝通障礙不能配合者。產婦年齡21～41歲，平均（28.79±5.37）歲；孕次1～4次，平均（1.91±0.65）次；產次0～2次，平均（0.37±0.11）次；孕周37～41周，平均（38.61±0.92）周；宮頸成熟度評分1～6分，平均（4.95±0.93）分。本研究通過我院醫學倫理委員會批準同意。

1.2 方法

1.2.1 引產方法 產婦均采用水囊引產，采用雙球囊或小水囊，臨產時出現宮縮乏力的產婦常規給予催產素。

1.2.2 fFN測定方法及判定 晚上打水囊促宮頸成熟，分別于打水囊之前、第2天早上取水囊時采集標本。產婦均排空膀胱，取膀胱截石位，使用無菌拭子置于陰道后穹窿，采集宮頸處的陰道分泌物，并將分泌物置于有緩沖液的試管內。將標本放在檢測卡加樣孔內，靜置20min。使用發光免疫分析儀測定fFN水平。fFN<50μg/L定義為陰性，fFN ≥50μg/L定義為陽性。

1.3 觀察指標①比較打水囊前后的陰道分泌物fFN水平。②比較陰道分泌物fFN陽性、fFN陰性產婦的宮頸成熟度評分、合并癥、引產結局。宮頸成熟度評分：評估內容包括宮口開大、宮頸管消退、先露位置、宮頸硬度、宮口位置，總得分0～13分，得分越高宮頸成熟度越高，引產成功率越高。③比較陰道分泌物fFN<50μg/L、50～2 000μg/L、>2 000μg/L 的產婦引產結局。④分析陰道分泌物fFN水平對孕晚期引產結局的預測價值。

1.4 統計學分析采用SPSS 25.0統計學軟件分析，計量資料用±s表示，行t檢驗，計數資料用%表示，行χ2檢驗，P<0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 打水囊前后fFN陽性率比較與打水囊前比較，打水囊后產婦陰道分泌物fFN陽性率升高、fFN陰性率降低，差異有統計學意義（χ2=8.859，P=0.003），見表1。

表1 打水囊前后fFN陽性率比較[n（%）]

2.2 fFN陽性、fFN陰性產婦情況比較打水囊前，fFN陽性、fFN陰性產婦的宮頸成熟度評分、分娩方式、合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05）；打水囊后，fFN陽性、fFN陰性產婦的宮頸成熟度評分、合并癥比較，差異無統計學意義（P>0.05），fFN陽性產婦的順產率較高，剖宮產率較低（P<0.05）。見表2。

表2 打水囊前后的fFN陽性、fFN陰性情況比較[n（%）]

2.3 不同fFN水平產婦的引產結局比較打水囊前，陰道分泌物fFN水平<50μg/L、50～2 000μg/L、>2 000μg/L 的順產率、剖宮產率比較，差異無統計學意義（χ2= 1.482，P=0.477）；打水囊后，隨著fFN水平升高，產婦順產率升高，剖宮產率下降，差異有統計學意義（χ2=6.441，P=0.040），見表3。

表3 不同fFN水平產婦的引產結局比較[n（%）]

2.4 fFN水平對孕晚期產婦引產結局的預測價值以陰道分泌物fFN陰性（<50μg/L）預測孕晚期剖宮產。與打水囊前比較，打水囊后陰道分泌物fFN水平預測孕晚期引產結局的特異度顯著升高（P<0.05）；敏感度、陽性預測值、陰性預測值無明顯差異（P>0.05），見表4。

表4 fFN水平對孕晚期產婦引產結局的預測價值（%）

3 討論

孕晚期引產是由于母體或胎兒出現某些病理狀態，不宜繼續妊娠，但宮頸成熟差無法自然分娩，需通過人工干預促使產程發動，使孕婦分娩，終止妊娠。常見的引產原因有過期妊娠、血糖控制不佳的妊娠糖尿病、羊水過少等[7，8]。

宮頸成熟度在引產結局中起到關鍵性的作用，常用的促宮頸成熟方法有藥物、催產素、球囊等，其中，球囊是通過機械刺激促進宮頸成熟，達到促進分娩的目的。在引產過程中，以往主要通過宮頸成熟度評分判斷宮頸成熟度，但其主觀性強，而且宮頸成熟度評分<5分時預測價值較低[9]。fFN是一種廣泛分布在母胎界面、羊水中的糖蛋白，在維持正常妊娠中發揮重要的作用。在分娩發動前，陰道分泌物中可檢出fFN，其可能沿胎膜外滲到下生殖道中，或是絨毛膜組織在剝離過程中導致fFN進入宮頸[10]。高水平fFN和分娩發動存在一致性和相關性，宮頸陰道分泌物fFN水平呈高表達時，促宮頸成熟效果明顯，對引產藥物反應較好，引產成功率較高[11]。

既往相關研究顯示[12]，陰道分泌物fFN水平聯合宮頸成熟度評分在延期妊娠引產難易度和引產成功率中有較高的預測價值，fFN陽性聯合宮頸成熟度評分>6分的延期妊娠孕婦引產成功率為93.88%。另有研究顯示[13]，宮頸陰道分泌物fFN能夠有效預測初產婦宮頸擴張雙球囊引產效果，其中fFN陽性產婦引產成功率、陰道分娩率（94.8%、86.2%）高于fFN陰性者（61.9%、69.0%）。本研究主要針對孕晚期采用水囊引產的產婦進行研究，通過檢測產婦陰道分泌物fFN水平顯示，孕晚期產婦在打水囊后，陰道分泌物fFN陽性率比打水囊前明顯升高（84.78% vs 56.52%）。原因應為打水囊后促進了產婦宮頸成熟，促使產程發動，使產婦陰道分泌物中的fFN水平升高，陽性率增加。本研究通過比較發現，打水囊后fFN陽性和fFN陰性產婦的順產、剖宮產率存在明顯差異，而且隨著fFN水平升高，產婦順產率升高，剖宮產率下降。提示孕晚期產婦進行水囊引產時，檢測陰道分泌物fFN水平有助于判斷引產結局。通過進一步的分析表明，打水囊后陰道分泌物fFN預測孕晚期引產結局的特異度優于打水囊前，這對孕晚期產婦的引產結局具有一定的預測價值。分析原因，可能是打水囊前孕晚期產婦普遍宮頸成熟度低，產程尚未發動，陰道分泌物fFN水平低[14]，陽性率低，預測度差；在打水囊后，不同產婦對水囊機械性刺激的反應存在差異[15]， 促進宮頸成熟的程度不一樣，fFN也明顯變化，陽性率升高，其中打水囊后宮頸成熟度仍然較差的孕產婦分娩發動較難，fFN水平較低，更易導致順產失敗，最終轉為剖宮產，因此，以打水囊后陰道分泌物fFN陰性（<50μg/L）預測孕晚期剖宮產的效果優于打水囊前。

綜上所述，孕晚期引產中，打水囊后產婦陰道分泌物的fFN陽性率升高，fFN陰性率下降，陰道分泌物的fFN水平對引產結局有一定的預測價值，值得推廣。本研究存在樣本量有限、樣本篩選偏倚等，今后仍需擴大樣本量作進一步探究。此外，單一陰道分泌物fFN水平預測孕晚期引產結局存在敏感度低、陽性預測值低等局限，與其他指標聯合預測仍需作深入研究。