注水結腸鏡下黏膜切除術治療結直腸無蒂大息肉的療效及安全性分析

陳風娟 楊曉軍 江蘇省無錫市錫山人民醫院消化內科 214000

結直腸息肉是指結直腸表面隆起，并凸向腸腔內的病變，其可分為有蒂息肉、壓蒂息肉和無蒂息肉，其中無蒂息肉發生癌變風險更大[1-2]。結腸鏡下電切術具有微創、價格低廉等優點，結腸鏡下可直接觀察息肉位置、形態、大小，初步判斷息肉病理類型，切除息肉，療效確切，已成為臨床治療結腸息肉的常用術式[3]。注水結腸鏡下黏膜切除術是將適量生理鹽水向腸腔內灌注，利用水的浮力作用將固有肌層和黏膜下層分開，無須實施黏膜下注射，便能將結直腸息肉安全切除。本文分析注水結腸鏡下黏膜切除術治療結直腸無蒂大息肉的療效及安全性，為臨床對結直腸無蒂大息肉治療方案的制定提供參考。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2020年6月就診于我院的結直腸無蒂大息肉患者126例，按隨機數字表法分為試驗組和對照組，各63例。試驗組年齡20～83歲，平均年齡(57.32±3.14)歲；男41例，女22例；息肉部位：乙狀結腸25例，直腸23例，降結腸4例，升結腸3例，橫結腸8例。對照組年齡22～81歲，平均年齡(57.28±3.09)歲；男43例，女20例；息肉部位：乙狀結腸26例，直腸22例，降結腸3例，升結腸1例，橫結腸11例。對比兩組一般資料，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 入選標準 (1)納入標準。息肉最大直徑24mm；經超聲或CT檢查確診為結直腸無蒂大息肉；臨床資料完整；多發息肉。(2)排除標準。重要器官功能障礙；凝血功能障礙；感染性疾病；內鏡治療禁忌證；免疫功能缺陷；家族性腺瘤性息肉病。

1.3 方法 試驗組行注水法結腸鏡下黏膜切除術，對照組結腸鏡下電切術治療。術前，所有患者均實施常規腸道準備，2 000ml溫水沖服復方聚乙二醇電解質散2袋，分別于術前1d 20點和術日早6點服用。對照組患者取仰臥位，將奧林巴斯H290結腸鏡插入至回腸。息肉充分顯露后，對內鏡角度旋鈕調節，改變身體方向，完全將息肉保留在視野范圍內，對息肉的底部、大小觀察。將高頻電源打開，息肉底部用調整erbevio-200d 高頻電切發生器夾住，緩慢擰緊，完成電切。若存在殘余切口，需用熱活檢或圈套器切除處理，以充分止血。移除病變實施病理檢查。再次將結腸鏡置入，觀察有無出血、殘留病灶等。若患者存在出血現象，可按照創面深度和大小實施縫合。檢查腹部、身體，觀察所有傷口有無出血，確認患者無腹痛、腹脹后停止治療。試驗組患者取仰臥位，將結腸鏡置入，仔細尋找息肉位置，對病變表面和周圍黏膜充分沖洗后，將腸腔內氣體吸盡后，經注水泵注入適量生理鹽水，一般為100～300ml，確保生理鹽水完全浸泡息肉，待病變部位呈水草般漂浮狀時，用圈套器將息肉基底部套住后收緊，通電切除，電凝25W，電切30W。若息肉過大，則可以采用分片切除法將息肉切除。結腸鏡下觀察創面及其周圍組織，若有殘留病變，則使用氬離子凝固術或高頻電熱活檢鉗處理。術后，所有患者均接受禁食6h、臥床休息、常規補液、給予營養補充和水電解質補充等處理。

1.4 觀察指標 (1)比較兩組圍術期指標，即術中出血量、手術時間、息肉完全切除率、術后住院時間。完全切除：病灶邊緣與切除口距離有2mm。(2)比較兩組并發癥發生情況，包括穿孔、遲發性出血、腹痛等。

2 結果

2.1 圍術期指標 試驗組息肉完全切除率為98.41%(62/63)，高于對照組的87.30%(55/63)，有統計學差異(χ2=4.308，P=0.016)。試驗組術中出血量較對照組少，有統計學差異(P<0.05)；兩組術后住院時間、手術時間相比，無統計學差異(P>0.05)。見表1。

表1 兩組圍術期指標對比

2.2 并發癥 試驗組并發癥發生率較對照組低，有統計學差異(χ2=6.952，P=0.008<0.05)。見表2。

表2 兩組圍術期并發癥發生情況對比[n(%)]

3 討論

結直腸息肉發生可能與遺傳因素、病毒感染、慢性機械刺激等因素有關，其導致患者發生一定程度的腹脹、便秘、腹瀉等癥狀，若治療不當或不及時，隨著病情進展可引起黑便、血便。大便習慣或性狀改變等，甚至會誘發腸套疊、消化道出血、腸梗阻等[4-5]。結直腸無蒂大息肉是結直腸息肉中切除難度最大的一類病變，其基底廣，易出現穿孔、大出血等嚴重并發癥，且癌變風險較大[6]。與傳統開腹手術相比，結腸鏡下電切術具有創傷小、費用低、手術時間短、安全簡便、確保完整切除息肉等優點，逐漸成為治療結直腸息肉的首選手段。但術中會向腸腔內注入氣體，因氣體的強流動性和不可預見性，易造成腸壁變薄，穿孔風險較大，同時術中利用電灼效應產生高溫，蒸發水分，凝固蛋白質，易出現電凝過度的情況，組織損傷程度進一步加深，焦痂脫落后，易形成較深的潰瘍，導致患者發生遲發性出血等并發癥[7]。

本文結果顯示，試驗組息肉完全切除率高于對照組，術中出血量較對照組少，并發癥發生率較對照組低；兩組手術時間、術后住院時間相比無明顯差異，提示注水結腸鏡下黏膜切除術治療結直腸無蒂大息肉能夠提高息肉完全切除率，減少術中出血量，提高手術安全性。對于常規內鏡下黏膜切除術而言，圈套時常需負壓吸引，因腔內氣壓變化的影響會造成腸腔變形，術野受到影響，并會增加黏膜肌層誤入圈套器風險，而注水結腸鏡下黏膜切除術能夠避免上述現象發生，被水充盈的腸腔能夠為術者提供良好的視野，便于觀察腸腔轉折處的息肉，同時水對病灶所在的黏膜下層、黏膜層產生與“浮力”相似的作用，可易化其與固有肌層游離過程，加上水能夠吸收和傳遞熱能，可有效減少息肉周圍腸壁燒傷的風險[8-10]。臨床在實施注水結腸鏡下黏膜切除術治療時需注意以下幾點：(1)水作為介質，具有放大病灶的作用，術前須充分注水，便于確定息肉邊界；(2)盡量選擇冰生理鹽水灌注，其具有更好的散熱作用和收縮血管作用，能夠降低深層組織損傷致穿孔風險、減少出血可能。(3)息肉完整切除后，用氬離子凝固術處理創面所有島狀隆起、小血管，并于創面切緣外約2.5cm處噴凝，若病灶>30mm需分片處理，且圈套器收緊時需提起病變組織，避免對深層組織誤套而發生穿孔。

綜上所述，結直腸無蒂大息肉接受注水結腸鏡下黏膜切除術治療具有出血量少、息肉完全切除率高、并發癥少等優點，值得臨床推廣。