術中頭低位管理對腹腔鏡全子宮切除術患者血流動力學及心臟功能的影響

牛長英 牛月明 賈利萍 河南省安陽市第六人民醫院婦科 455000

隨著微創理念的推廣，腔鏡手術被廣泛應用于外科手術中，具創傷小、術后恢復快、出血量少等優點。其中腹腔鏡全子宮切除術是治療子宮病變的重要手段。但在術中為充分暴露手術視野，常需采用頭低位30°體位，而在手術過程中長時間保持這種非生理性低體位會加重患者心臟負擔。相關研究顯示[1-2]，隨著頭低位的降低，患者心臟負荷逐漸增大，外周血管阻力也隨之增加。因此在術中有效減小頭低位角度益于降低患者心臟負荷。但何種頭低位是腹腔鏡全子宮切除術最佳體位，臨床上尚需進一步研究，因此本文將頭低位30°和頭低位15°分別應用于腹腔鏡全子宮切除術患者中，探討其對患者心臟負荷及血流動力學指標的影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料 選取我科2018年1月—2019年12月125例腹腔鏡全子宮切除術患者按照隨機數字表法分為兩組。對照組62例，年齡40～55(48.72±2.30)歲；子宮肌瘤33例，子宮內膜增生29例；ASA分級：Ⅰ級36例，Ⅱ級20例，Ⅲ級6例。觀察組63例，年齡40～55(48.95±2.64)歲；子宮肌瘤35例，子宮內膜增生28例；ASA分級：Ⅰ級35例，Ⅱ級23例，Ⅲ級5例。兩組患者一般資料無明顯差異(P>0.05)。納入標準：符合腹腔鏡全子宮切除手術指征；均為子宮肌瘤或子宮內膜增生；ASA≤Ⅲ級。排除標準：合并其他影響研究結果的疾病者；凝血功能異常者。本研究已獲得倫理委員會批準，患者知情。

1.2 方法 兩組患者術前均予以相同術前準備，入手術室后建立靜脈通道，予以橈動脈檢測有創血壓，同時連接心排量監測儀，予以右頸內靜脈穿刺測量患者中心靜脈壓。完成后兩組患者予以相同麻醉方案；常規消毒鋪巾后，建立人工氣腹。完成后對照組將整個床面向頭部傾斜 30°，觀察組傾斜15°，后進行腹腔鏡全子宮切除術，手術步驟：選用雙極電凝切斷左右側圓韌帶并以相同處理方法剪斷對側輸卵管；使用電凝鉤將子宮膀胱返折膜下推至宮頸穹窿下，使用電凝處理雙側宮旁組織；分離左右側子宮動脈并夾斷；使用雙極電凝剪斷左、右側主、骶韌帶；電凝鉤打開前穹窿，并順穹窿環切全子宮，經陰道取出，生理鹽水沖洗腹腔,留置引流管，術畢縫合。隨訪至術畢恢復體位后5min。

1.3 觀察指標 (1)血流動力學：于麻醉后氣腹前(T0)、氣腹時(T1)、氣腹合并頭低位后5min(T2)、氣腹合并頭低位60min(T3)、術畢恢復體位后5min(T4)時記錄患者中心靜脈壓(CVP)；測量左室舒張末期面積(LVEDA)、左室面積改變分數(LV-FAC)、右室面積改變分數(RV-FAC)。(2)心臟功能 ：于T0、T1、T2、T3、T4時，測量患者心臟指數(CI)、每搏量(SV)、外周血管阻力(SVR)、每搏變異率(SVV)。

2 結果

2.1 血流動力學 T2、T3時，觀察組CVP、LVEDA、LV-FAC、RV-FAC低于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者不同時間血流動力學指標比較

2.2 心臟功能 T2、T3時觀察組SV、CI、SVR低于對照組，SVV高于對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時間心臟功能比較

3 討論

腹腔鏡全子宮切除術是治療子宮肌瘤、子宮內膜增生的主要手段，在術中為擴大手術視野常采用過度頭低位30°體位，但腹腔鏡全子宮切除術時間長，而長時間保持這種非生理性頭低位會加重外周阻力，增加患者心臟前負荷，影響每搏輸出量[3]。由于地球重力磁場的存在，體位變換會影響血液的再分配，會加重心血管系統負荷，導致血流動力學變化，并引發體液和神經的調節機制。同時體位變換還因變換角度不同對機體產生的影響也不同[4-5]。頭低位30°屬過度頭低位會引起體液流向轉移，導致流體靜脈壓消失，使靜脈回流、外周血管阻力和中心靜脈壓增加；同時頭低位30°時約有200ml血液從外周轉移至肺循環系統，增加心臟前后負荷。頭低位15°時可降低血液向頭胸部轉移量，減輕重力對肺循環等的影響，同時還能在一定程度上擴張動脈管徑，增加循環阻抗，從而使循環血量保持在水平臥位的對照值附近。

本文結果顯示，T2、T3時觀察組CVP、LVEDA、LV-FAC、RV-FAC、SV、CI、SVR低于對照組，SVV高于對照組，表明術中選擇頭低位15°應用于腹腔鏡全子宮切除術患者中可有效改善血流動力學指標和心臟功能。在術中體位變換因角度、持續時間不同對機體產生的影響也不同，多分為急性期、初期和中長期，腹腔鏡全子宮切除術在治療子宮肌瘤或子宮內膜增生時多在1h左右，屬急性期和初期。在急性期機體處微重力狀態，流體靜脈壓短暫消失，靜脈回流增加，CVP增加；同時可引起膈傳出神經活動在短時間內增加，導致胸膈上抬，加大胸腔壓力，增大心臟前后負荷、外周血管阻力及中心靜脈壓；在初期5～10min體液從下半身轉移至頭胸部，主要聚集于肺循環，產生類似失重刺激，使迷走神經緊張度降低，引起外周阻力、中心靜脈壓升高，心臟前后負荷增加；隨著持續時間的延長及機體體液再分配，患者外周阻力、中心靜脈壓及心臟前后負荷稍有降低[6]。

綜上所述，術中選擇頭低位15°應用于腹腔鏡全子宮切除術患者中可通過改善患者血流動力學指標，從而有效改善患者心臟功能。