根本原因分析法對重癥顱腦損傷行腸內營養治療患者并發癥和營養狀況的影響

李曉慧 江蘇省泰州市姜堰中醫院重癥醫學科 225500

腸內營養(EN)是通過胃腸道給予患者提供每日所需的營養成分，常應用于重癥患者、手術患者的輔助治療中，可以保護腸黏膜屏障功能、減少腸道菌群易位，刺激腸道激素等分泌，也利于改善體內外環境，促進患者免疫功能的恢復，在重癥監護室(ICU)得到廣泛應用[1]。大多重癥顱腦損傷患者不能自行進食，且機體處于高消耗狀態，代謝出現明顯紊亂，免疫力下降，營養不良等的發生率較高，不利于患者病情恢復，因此對ICU重癥顱腦損傷患者給予EN支持治療，有著至關重要的意義[2]。有研究證實[3]，EN易發生胃腸道反應、導管脫落或堵塞、水電解質紊亂、吸入性肺炎等并發癥，影響護理安全和患者的疾病預后，嚴重時會威脅患者的生命安全，因此，對行腸內營養支持的患者實施科學合理的護理措施，利于患者疾病恢復和護理效果的提高。根本原因分析法(RCA)是一種新型的管理工具，通過對既往不良事件進行回溯性分析，查找發生的可能原因，制訂糾錯和防范措施，避免類似不良事件的再次發生，已廣泛應用于臨床護理的管理工作中[4]。本文對行EN的重癥顱腦損傷患者采用RCA護理防控措施，觀察對其并發癥和營養狀況的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年1月—2020年6月我院ICU收治的行腸內營養治療的重癥顱腦損傷患者108例作為觀察對象。納入標準：外傷史，經頭顱CT或MRI或手術診斷為顱腦損傷；年齡20～75歲，格拉斯哥昏迷評分(GCS)≥10分，住院時間≥2周；患方知情同意和經醫學倫理審批。排除標準：腦死亡、瀕死期、重要臟器功能嚴重不全，中途死亡等。其中，男73例，女35例；年齡21～70歲，平均年齡(43.37±6.29)歲；入住ICU時間3～11d，平均入住ICU時間(6.58±2.14)d；致傷原因為車禍傷81例，墜落傷16例，打擊傷8例，其他3例。按數字表示法將患者分成觀察組和對照組，各54例。兩組一般資料比較，無統計學差異(P>0.05)，有可比性。

1.2 護理方法 (1)對照組：根據營養公式，計算患者所需能量，采用腸內營養乳劑(廠家：費森尤斯卡比華瑞制藥有限公司；國藥準字：J20140077)鼻飼，給予常規護理措施。(2)觀察組：在對照組的基礎上采用RCA護理措施。

1.2.1 建立組織：由護士長建立“EN管理小組”，選取3～4名專科護士為小組成員。收集ICU行EN發生并發癥的病例資料，采用RCA將近端、淺顯原因理清并進行分析，主要問題是這些原因是不是導致并發癥的原因，如果排除這些原因后是不是能避免并發癥的發生，當這些原因排除后會不會導致這些并發癥發生？根據查找的可能原因，制訂相應的防控計劃和整改措施。

1.2.2 分析原因：主要有胃腸道、代謝性、機械性和感染性并發癥。(1)在胃腸道并發癥中，腹瀉的原因可能是營養液的滲透壓過高，輸注速度和過快溫度過低等；惡心嘔吐的原因是配比乳糖和脂肪含量較高，輸注速度過快等，患者胃潴留、胃腸道病變；便秘的原因是胃腸道蠕動減緩、低血鉀、吸入氣體過多等。(2)代謝并發癥主要有水電解質紊亂導致脫水和低血鉀，高血糖癥，肝功能受損等。(3)機械并發癥為鼻咽部和食管黏膜損傷、喂養管堵塞、胃腸造瘺口漏等。(4)感染性并發癥有誤吸導致的窒息和吸入性肺炎等。

1.2.3 防控措施：(1)胃腸道并發癥：密切觀察患者的排便情況，準確記錄液體出入量；營養液要現配現用，低溫保存時間不超過8h；注意肛周和會陰部的皮膚護理，避免腹瀉的發生。按照配方標準配制營養液，保持37℃左右的滴注溫度；嚴格控制營養液的濃度和輸注速度，輸注前檢查胃殘留量和充盈度；采用微量控制的勻速輸注方法，宜從小劑量開始，速度控制在10～20ml/h，待患者適應后再將滴速逐漸調整至30～40ml/h，患者耐受性較好時可調整至100～125ml/h；輸注藥物時應稀釋后再輸注，可減少惡心嘔吐的發生。面罩給氧的患者盡量取側臥位，避免舌根后墜，減少氣體從口腔進入呼吸道；病情允許時協助患者定時翻身，適當給予腹部按摩、熱敷和針灸等，減少腹脹的發生；及時觀察患者排便情況，按需給予心理飲食干預和使用緩瀉劑，避免發生便秘。(2)代謝性并發癥：根據患者的病情和身體狀況，注意氣管切開、發熱、瘺管、藥物應用等特殊情況，精準計算每日所需補液和喂養量，正確統計出入量，觀察患者的口渴、肢體感覺、皮膚彈性等情況，避免發生高滲性脫水和低血鉀等水電解質紊亂。注意患者的肝膽疾病，營養液中氨基酸成分激活肝酶系統等，避免肝功能受損。監測血糖變化，嚴防高血糖癥，尤其是患有糖尿病的患者。(3)機械性并發癥：妥善固定各種導管，保持導管暢通和舒適度，避免因導管移位、折彎等造成鼻咽部和食管等黏膜損傷和造瘺處漏出；合理使用鎮靜劑和神經肌肉阻滯劑，避免影響患者的咳嗽和嘔吐反射，定期對患者進行精神、睡眠、譫妄等評分，及時調整診治療護理措施，減少機械性并發癥。(4)感染性并發癥：定期檢查和評估導管的位置、通暢性和上腹圍，注意喂養時的體位、胃內容物的監測，腸內營養的溫度，鼻飼插管患者誤吸后的處理方法，交班時的內容明細等；在連續輸入營養液時，應4～6h使用溫水沖洗管道；輸注營養液時盡量協助患者取半臥位(20°～30°)或適當抬高頭部，盡量采用重力滴注的方法；定時測量患者胃內殘余量(通常6h抽吸1次)，避免殘留引發誤吸。加強巡視和床邊交接班制度，正確完成各種記錄表；監測患者的生命體征和血流動力學指標，及時發現并發癥發生的先兆或苗頭，防患于未然。

1.3 觀察指標 (1)并發癥：統計干預2周內兩組的腹瀉、脫水、電解質紊亂、導管堵塞、吸入性肺炎等并發癥發生率。(2)營養狀況指標：于干預前和干預2周后，檢測兩組前白蛋白(PAB)、轉鐵蛋白(TRF)水平和肱三頭肌皮褶厚度(TSFT)。(3)護理效果指標：觀察兩組的營養不良率、護理差錯率和護理滿意度等指標。

2 結果

2.1 兩組并發癥比較 觀察組的并發癥發生率顯著低于對照組(χ2=4.158，P=0.042<0.05)。見表1。

表1 兩組并發癥比較

2.2 兩組營養狀況指標比較 干預前，兩組的PAB、TRF和TSFT等營養狀況指標比較無差異(P>0.05)；干預2周后觀察組各指標水平顯著高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組營養狀況指標比較

2.3 兩組護理效果指標比較 觀察組的營養不良率和護理差錯率顯著低于對照組，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。見表3。

表3 兩組護理效果指標比較[n(%)]

3 討論

重癥顱腦損傷的患者病情危重，機體處于應激狀態，常發生代謝異常和代謝性酸中毒，導致腦組織中大量乳酸堆積，損傷腦神經功能，嚴重影響疾病預后。患者的機體處于高代謝、高分解的狀態，消耗能量以及產熱量較大；加上該類患者常并發意識障礙、吞咽障礙、應激性潰瘍等，不能順利進食，易導致營養不良[5]。EN可以通過鼻飼的方法將營養物質輸入患者的胃內，刺激胃腸的生理功能，利于營養的吸收，從而改善患者的營養狀況。常規的護理措施僅單純的對疾病進行干預，通過既定的方案實施腸內營養、管道護理、健康指導等，但護理人員按照既定的工作模式，缺乏主觀能動性，加上護士的護理經驗、專業素質參差不齊，難免會出現EN并發癥，影響患者的康復效果。

本文結果顯示，觀察組的并發癥發生率低于對照組(P<0.05)。RCA是采用結構式問題處理方法，逐步找出問題存在的根本原因，并提出解決問題的措施，預防類似問題再次發生，顯著提高了護理安全性。李蕓等[6]對ICU腸內營養患者總結EN并發癥的高危因素，加強護患溝通，注重健康教育和心理護理，加強病房巡視預防非計劃拔管，及時補充白蛋白，監測血糖和電解質等管理措施，降低了EN并發癥發生率，提高了治療效果。筆者充分認識到重癥顱腦損傷患者行EN治療的重要性和發生EN并發癥的危害性，采用RCA管理工具進行對ICU既往發生EN并發癥進行分析，查找導致消化道、代謝性、機械性和感染性EN并發癥可能存在的客觀原因，提出針對性的防控方案和整改措施，將可能存在的護理隱患和不安全因素消滅在萌芽中，避免了各種并發癥的發生，提高了護理安全性。

在本文中，干預2周后觀察組的PAB、TRF和TSFT等營養指標水平高于對照組，營養不良率顯著低于對照組(P<0.05)。通過患者的病情和身體狀況，對營養液成分進行科學配置，保持適宜的溫度，采用微量控制的勻速輸注方法控制營養液的濃度和輸注速度，提高了患者的吸收代謝水平；通過精細化護理措施，注重患者的體位護理，結合腹部按摩和針灸等理療，促進腸道蠕動，減少了胃腸道反應；經過預見性護理措施，避免了口鼻食管黏膜損傷和造瘺管外漏，減少了導管折彎、移位、堵塞等意外情況，減少了導管不良事件和誤吸導致的吸入性肺炎[7]，并通過一系列的整改和防范措施，降低了各種并發癥發生率，提高了患者對EN的利用度，改善了患者的營養狀況。

本文中，觀察組的護理差錯率低于對照組，護理滿意度高于對照組(P<0.05)。RCA是一種新型的護理管理模式，通過回溯的方法從系統里對事件的原因進行查找，制訂科學的干預措施，減少或避免再次發生類似不良事件的科學管理工具[8]。ICU護理人員不斷更新陳舊的護理觀念，強化對新型護理理論和知識的學習，注重護理操作技能和溝通協調能力的提高，加強了崗位責任心，通過提前采取各種預見性護理措施，規避和減少了EN并發癥的發生，降低了護理差錯率，杜絕了護理事故的發生，提高了醫療護理安全。在改善患者營養狀況的基礎上，促進了康復速度和提高了救治效果，同時提高了患者對護理工作的滿意度，構建了護患關系和諧，提高了ICU的護理質量。

綜上所述，對行EN的重癥顱腦損傷患者采用RCA護理防控措施，能降低EN并發癥率，改善患者的營養狀況，提高救治效果，促進患者康復，構建了護患關系和諧，使ICU的護理質量得到持續性改進和提升。