眼內液檢測在葡萄膜炎患者中的應用現狀

汪 靜 董 凱 柯根杰 陶黎明

葡萄膜炎是一種常見的眼部疾患，其中78%的患者是16～65歲的勞動力人群，是人們視力損害的重要原因，占全球失明人數的10%。目前,葡萄膜炎有60多種已知病因，根據病因，國際葡萄膜炎研究組將葡萄膜炎主要分為感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎、偽裝綜合征和其他特發性4類。由于感染性葡萄膜炎和非感染性葡萄膜炎的治療方法大相徑庭，在病因未明確情況下，經驗性使用糖皮質激素和免疫抑制劑極有可能適得其反，延誤患者病情。因此，對于部分臨床表現不典型、診斷尚不明確、高度懷疑為感染性的原因或者為惡性病變的患者，常規的臨床診斷檢查方法較為局限，獲取眼內標本(房水或玻璃體液)并進行實驗室檢查是近期發展起來的新的輔助檢測手段。為了幫助人們更加合理地選擇眼內液檢測方法，輔助臨床診斷及治療，本文就眼內液檢測的適應證，獲取眼內標本的方法，不同類型的葡萄膜炎患者常用的眼內標本實驗室檢查，包括細胞學檢查、聚合酶鏈式反應(polymerase chain reaction,PCR)檢測、抗體和細胞因子及受體檢測以及如何解讀這些結果等方面進行綜述。

1 眼內液檢測的適應證

60%～70%的葡萄膜炎患者可以通過系統的方法進行診斷，包括病史采集、臨床檢查和實驗室檢查，如PCR檢測、細菌或真菌培養、細胞病理學檢查、白細胞介素檢測等。眼內液檢測的適應證主要包括：①高度懷疑為腫瘤所致的偽裝綜合征；②高度懷疑為細菌、真菌、病毒、螺旋體、寄生蟲等感染因素所致的葡萄膜炎，如急性視網膜壞死、病毒性葡萄膜炎、弓形蟲葡萄膜炎或弓蛔蟲葡萄膜炎等。此外，眼內液標本的實驗室檢測對探討葡萄膜的發病機制、評價藥物治療有著重要意義。

2 眼內液標本的獲取

2.1 玻璃體液的獲取 獲取方法主要有針吸術和玻璃體切割術。針吸法操作簡單方便，術前常規使用抗生素滴眼液點眼，術中消毒完成后，使用顯微有齒鑷協助固定眼球，5 mL注射器在角鞏膜緣后4 mm穿刺進入玻璃體腔，抽取液化玻璃體0.1 mL左右，取得標本后盡快送檢，若抽取困難,可嘗試旋轉針頭或改變針頭角度。玻璃體切割術獲取標本時，一般采用標準三通道23G玻璃體切割術。置灌注管，在勿打開灌注的情況下置入切割頭，引流導管連接2 mL注射器，高頻切割吸出未經稀釋的玻璃體液，即為獲得的標本。懷疑為偽裝綜合征的患者若在獲取標本前已使用激素治療，應在停用糖皮質激素2周后，再獲取玻璃體并送檢，因為激素治療可能會導致腫瘤細胞的壞死。玻璃體切割的并發癥較少，主要包括一過性低眼壓、繼發性青光眼、白內障、視網膜脫離和眼內炎等。

2.2 房水的獲取 房水穿刺常用于一些不易獲取玻璃體標本的情況下，在常規抗生素滴眼液點眼和消毒工作完成后，使用顯微有齒鑷協助固定眼球后，1 mL注射器在角膜緣內1 mm穿刺入前房，抽取房水0.1 mL。前房穿刺獲取房水的安全性總體來說是很高的，只要操作得當，未見引起眼內感染等嚴重的并發癥的研究。

3 不同類型葡萄膜炎患者眼內液的實驗室檢測

3.1 偽裝綜合征 偽裝綜合征主要包括葡萄膜惡性黑色素瘤、眼內淋巴瘤、視網膜母細胞瘤、白血病等腫瘤導致的葡萄膜炎，其中原發性眼內淋巴瘤(primary intraocular lymphoma,PIOL)是一種典型的偽裝綜合征，它有2種特征性眼部表現，即玻璃體細胞浸潤和視網膜下腫瘤浸潤。20世紀70年代，研究報道通過獲取玻璃體標本進行細胞病理學檢查來排除眼內惡性病變，尤其是PIOL。2005年，Davis等報道了對28例懷疑眼內惡性病變的患者獲取玻璃體標本進行細胞學檢查，14例最終診斷為PIOL，其中4例細胞病理學檢查為陽性，敏感性為31%，特異性為100%，陽性預測率為100%，陰性預測率為60.9%。2017年，林海燕等報道了65例診斷不明的葡萄膜炎患者玻璃體切割標本診斷陽性率為59.7%，27份標本行細胞學檢查，其中11份高度提示或確診PIOL，送檢陽性率達到40.7%。檢測玻璃體標本中的細胞因子水平也可以輔助鑒別PIOL和葡萄膜炎，白介素-10(interleukin-10，IL-10)/白介素-6(interleukin-6，IL-6)>1.0，強烈提示存在PIOL。Cassoux等報道了51例PIOL和108例葡萄膜炎患者獲取前房水和玻璃體標本，發現PIOL患者IL-10在玻璃體標本中的平均濃度為2 205.5 pg/mL,在前房水中的平均濃度為543.4 pg/mL，而葡萄膜炎患者IL-10在玻璃體標本中的平均濃度為26.6 pg/mL，在前房水中的平均濃度為21.9 pg/mL，二者差異有統計學意義(

P

<0.05)。表明在疾病早期，檢測IL-10可以作為PIOL的一個篩選檢測，以減少診斷延遲。

3.2 病毒性葡萄膜炎 急性視網膜壞死患者的診斷主要依靠臨床特征，房水或玻璃體液特異性單純皰疹病毒/水痘帶狀皰疹病毒核酸或抗體的Goldmann-Witmer系數(Goldmann-Witmer coefficient，GWC)檢測可提示感染的病原體，即當[眼內液病毒免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)/眼內液總IgG]/[血清病毒IgG/血清總IgG]值<2時，提示葡萄膜炎與病毒無關，當眼內液病毒抗體檢測濃度高于血清中此抗體濃度，且GWC系數>4時，可確診葡萄膜炎是由何種病毒感染所致，進而針對不同的病原體進行治療，可顯著提高臨床療效。PCR檢測在輔助診斷病毒性葡萄膜炎、弓形蟲葡萄膜炎和細菌真菌感染引起的葡萄膜炎方面表現出更大的優勢。PCR能夠在疾病早期從極少量眼內液標本中檢測出病原體的復制數量，從而提高診斷的陽性率，且PCR所需要使用的標本量少，一般使用0.1～0.2 mL標本送檢即可，非常適合眼內液取材,同時多重PCR結合定量PCR可以提高眼內液的陽性檢出率。多重PCR可以從單個標本中同時檢測出多個病原體，可以用于篩選病毒，而實時熒光定量PCR可以定量檢測病毒的載量，可以用于確定病毒載量與病毒感染之間的相關性，避免假陽性和假陰性結果。Westeneng等分析56例疑似病毒性葡萄膜炎患者的眼內液，發現PCR檢測的病毒陽性率為94%，特異性為98%，遠高于抗體的陽性率，表明PCR檢測較占優勢。Harper等對105例房水和38例玻璃體液標本進行了433次PCR檢測，在最終95例臨床診斷為感染性葡萄膜炎的患者中，有77例被確診，并且對于有視網膜血管炎癥、視神經受累、廣泛性視網膜炎或免疫功能損害的病例更有可能獲得陽性的PCR結果。因此，PCR檢測可作為后段感染性葡萄膜炎病因診斷的輔助方法。2020年，Santos等報道了房水和玻璃體液分析在感染性葡萄膜炎中的應用，所有標本均采用定量PCR法檢測水痘帶狀皰疹病毒、單純皰疹病毒、巨細胞病毒、EB病毒和弓形蟲，發現房水的PCR陽性率為41.7%，玻璃體液PCR陽性率為31.2%，同時認為即使對于后部葡萄膜炎患者，初步的房水分析也可能有幫助。

3.3 其他類型感染性葡萄膜炎 對于感染性葡萄膜炎，查找病原體是診斷的關鍵，對玻璃體液直接進行細胞學和抗體、PCR檢測聯合應用可顯著提高診斷的陽性率。Sharma等報道實時熒光定量PCR可以從臨床懷疑結核性葡萄膜炎的玻璃體液中檢測到結核分枝桿菌基因，并對其進行定量分析。國外學者對66例懷疑有感染性葡萄膜炎的患者采集房水和/或玻璃體液、血液和血清樣本，用GWC和PCR診斷眼弓形蟲病，22例(33.3%)確診，21例(31.8%)臨床初診改變，提示對于感染性葡萄膜炎的診斷使用多種實驗室方法相結合是必要的，眼弓形蟲病的診斷應結合PCR和GWC，以達到最大限度的確診病例。

3.4 非感染性葡萄膜炎 非感染性葡萄膜炎主要包括小柳原田綜合征(Vogt-Koyanagi-Haradadisease，VKH)、白塞病葡萄膜炎、白細胞抗原B27(human lencocyte antigen-B27，HLA-B27)介導的葡萄膜炎、結節病葡萄膜炎等。對于非感染性葡萄膜炎，現已經證明部分葡萄膜炎與腫瘤壞死因子α(tumor necrosis factor-α, TNF-α)、IL-6、IL-10、白介素-8(interleukin-8，IL-8)、白介素-17(interleukin-17，IL-17)、白介素-23(interleukin-23，IL-23)等的相關性，其中IL-6和IL-8與葡萄膜炎癥的嚴重程度有關，可以作為評價葡萄膜炎嚴重程度的指標。房水檢測發現TNF-α水平在HLA-B27介導的葡萄膜炎、特發性葡萄膜炎、VKH和白塞病葡萄膜炎患者中升高，因此，TNF-α抑制劑阿達木單抗在2016年被美國食品和藥物管理局批準用于治療非感染性葡萄膜炎。VKH、HLA-B27介導的和白塞病葡萄膜炎患者房水中IL-6水平升高，IL-6在葡萄膜炎并發癥如新生血管和黃斑水中也發揮作用。2007年，楊培增教授團隊首次揭示VKH等自身免疫性葡萄膜炎中存在一條新的通路，即IL-23/IL-17通路。IL-17的水平在鳥瞰性脈絡膜視網膜病變、VKH及HLA-B27介導的和白塞病葡萄膜炎患者的眼內標本中被發現升高，在患者的血清中也發現白介素-17A水平升高，且其與白塞病葡萄膜炎患者的疾病活動性相關。同時后葡萄膜炎患者玻璃體樣本中IL-23升高，IL-23受體基因的單核酸多態性也與炎癥疾病的風險增加相關，包括強直性脊柱炎、白塞病葡萄膜炎和VKH。

另外，結節病是一種非干酪樣肉芽腫炎性疾病，呈多系統受累。在結節病葡萄膜炎患者中，Gundlach等發現可溶性白細胞介素2受體水平的提高比血管緊張素轉化酶更令人信服，是比血管緊張素轉化酶或胸片更有效的標志物。國外研究發現，在24例結節病葡萄膜炎患者中，23例在玻璃體中檢測到由活化白細胞分泌的高遷移率族蛋白B1，作為一種主要的炎癥細胞因子在患者內高達52.5 ng/mL。表明玻璃體標本的實驗室檢查可能有助于診斷葡萄膜炎與結節病相關。

總體而言，獲取房水或玻璃體液并進行相關的實驗室檢測，可以排除血眼屏障，直接檢測眼內細胞、DNA、抗體、細胞因子及受體等多種成分的變化，從而提高臨床診斷率，減少誤診率，在一定程度上幫助人們探索發病機制及指導人們精準治療。