管好用好群眾“救命錢”

□顏世庚 郭春曉

醫保基金是人民群眾的“看病錢”“救命錢”，維護基金安全、實現平穩運行，是醫療保障制度的基礎，也是人大預算審查監督的重要內容。為此，濱州市人大常委會預算工委針對全市基本醫療保險基金預算管理情況，赴7個縣（市、區）進行實地調研，全面掌握了該市基本醫療保險基金籌集、使用和管理的基本情況。

深化醫保基金管理改革，不斷增進民生福祉

近年來，濱州市政府及醫保、財政等相關部門，堅持以人民為中心的理念，全面加強基本醫療保險基金預算管理，加強精算平衡和風險評估，逐步提升待遇保障水平，基金運行穩健持續、服務優化便捷，群眾“看病難、看病貴”問題得到緩解。

預算管理不斷規范。

職工醫保和城鄉居民醫保分類保障，兩項基金分別建賬、分賬核算、專款專用。2018年起，濱州市居民醫保實現市級統籌，2020年職工醫保按照政策統一、統收統支、管理服務一體化的標準實現了市級統籌，并與生育保險“兩險合并”，基金預算由市醫保局、財政局統一匯總編制，增強了基金的共濟能力和抗風險能力。逐步推行醫保基金預撥制度，醫保經辦機構年初向醫療機構預撥部分醫保基金，有效緩解醫療機構資金壓力。

制度體系不斷完善。

落實全民參保計劃，2020年全市職工醫保參保人數67.91萬人，全市居民醫保參保人數315.09萬人，基本做到應保盡保。加大醫療救助力度，將困難群體全部納入救助范圍。為方便群眾就醫，基本醫療保險待遇支付實行聯網結算報銷，參保人員僅需支付個人自付金額，由醫療機構與醫保經辦機構統一結算。

待遇保障水平穩步提升。

為減輕參保人員醫療費用負擔，濱州市不斷調整醫保待遇政策，居民醫保自2019年住院報銷封頂線由15萬元提高至20萬元，2020年起取消個人賬戶，實行門診統籌，下調居民大病保險起付線并提高補償比例。職工醫保2020年4月和11月先后兩次調整14項待遇標準，提高住院報銷比例，將部分診療項目納入支付范圍、擴大門診慢性病病種范圍、統一職工醫保普通門診統籌制度和異地報銷政策，提高職工大額醫療補助待遇標準等。

基金監管不斷強化。

深入實施智能識別、監管方式、醫保協議管理、“線上+線下”監管模式等的創新，建立醫保基金社會監督員制度，引進第三方進行稽核控制和風險管控，組織開展循環交叉執法檢查，嚴厲打擊欺詐騙保行為，切實提高監管效率，提升基金使用效益。

堅持問題導向，促進醫保基金預算管理補短板強弱項

總體來看，濱州市醫保基金預算管理不斷深化改革、健全制度、統一標準，基金運行比較穩健，但從市人大常委會預算工委調研情況看，全市醫保基金預算管理中還存在著不少問題和薄弱環節。

醫保基金征繳系統對接不暢，基金增收難度較大。

濱州市居民醫保因稅務部門的征管信息系統與醫保部門的醫保信息系統對接不暢，導致居民參保登記信息、繳費信息和賬務核對出現障礙，有的縣區反映居民繳費10日后，繳費信息才能傳輸到醫保部門。此外，受多種因素影響，仍然存在居民斷保、企業少繳欠繳的情況，醫保基金擴面征繳空間有限，增收難度較大。

職工醫保基金結余過大與居民醫保基金收不抵支的風險并存。

2017年至2020年底，濱州市職工醫保統籌基金滾存處于結余過多狀態。在現行市級統籌政策下，居民醫保執行統一的籌資政策和保障待遇標準，各縣（市、區）不能自行調整籌資費率標準及待遇報銷比例，有的縣區出現收不抵支的情況。隨著居民醫保門診統籌、高血壓糖尿病用藥納入報銷等政策的實施，博興縣、沾化區的居民醫保基金當期收不抵支的壓力不斷增加，給市縣財政帶來潛在風險。

基金預算編制不夠精準，總額控費機制還需規范。

由于對不同風險人群預測不足，對疾病發生率及關聯支出測算不夠，加上政策調整較多，導致預算編制不夠精準，收支數額調整較大；基金預算批復不夠規范，未在規定時限內批復到縣（市、區）醫保經辦機構；醫保基金存放以活期存款和一年內定期存款為主，基金收益較低。

市屬開發區醫保基金管理體制有待完善。

2019年濱州市開展市屬開發區管理體制改革，但醫保基金管理體制仍不完善。例如，2020年濱州經濟技術開發區醫保管理職能劃轉濱城區，但居民醫保基金結余仍留在濱州經濟技術開發區沒有劃轉，稅務部門征繳的基金繼續繳至濱州經濟技術開發區國庫，濱城區醫保經辦機構無法直接使用基金和對賬。北海經濟開發區醫保管理職能劃轉無棣縣，但劃轉后的居民醫保個人繳費部分仍由北海經濟開發區財政統一負擔，造成同一縣域居民醫保繳費政策的不一致。

健全醫保基金預算管理體制機制，管好用好群眾“救命錢”

完善醫保基金管理就要統籌收入和支出，做到基金征繳和待遇支付的平衡，降低基金運行風險。為此，濱州市人大常委會預算工委認為，只有立足實際，建立健全完備的基金預算管理體制機制，才能發揮好醫保基金的使用效益，保障參保人員的合法權益。

進一步完善市級統籌管理體制。

一要完善居民醫保籌資機制，應根據縣（市、區）經濟社會發展水平不均衡、參保居民醫療需求有差別、基金結余不平衡的實際，學習借鑒外地經驗辦法，探索實行居民醫保高、低兩檔繳費標準和待遇標準的籌資辦法，享受醫保待遇與繳費高低標準掛鉤，既能保障不同層次居民的醫療需求，也能降低居民醫保基金收不抵支的運行風險。二要適度提高職工醫保待遇標準，擴大基金支付范圍，增強基金支出效率，減少職工醫保基金過度結余；三要實行市級醫保經辦機構垂直管理模式，由市統一管理縣（市、區）醫保經辦機構人財物；四要盡快理順市屬開發區醫療保險管理體制，做好政策銜接，確保平穩過渡。

加強基金征繳和風險預警。

通過多種方式加大醫保政策宣傳，提高企業、職工及居民的政策知曉率，確保政策落實到位；加強醫保、財政、稅務、國庫等部門之間的協調配合，加大醫保基金征繳力度，做到應保盡保、應收盡收；科學合理測算基金正常支付水平，提高基金結余定期存款比重，努力增加基金收益；對部分縣（市、區）居民醫保基金收不抵支問題，加強精算平衡和風險評估，研究實行分類籌資、分類保障的辦法；對職工醫保市級統籌后縣（市、區）當期收支缺口的分擔問題，要及早研究市縣分擔的財政政策，做到未雨綢繆。

嚴格基金預算管理。

預算編制要統籌考慮繳費政策、參保人數、以前年度支出規模、醫療費用水平變動、參保人員年齡結構、疾病發生率等多方面因素，提高預算編制的精準化和科學化水平；市人代會批準預算后，要及時批復下達各縣（市、區），執行中因政策變化確需調整的，應當編制預算調整方案報市人大常委會批準；健全基金預算績效管理，充分發揮績效考核“指揮棒”作用，完善績效評價指標體系，提高基金使用效益。

提升基金管理信息化支撐水平。

結合數字濱州建設，加強醫保部門的智慧醫保信息系統與稅務部門的征管信息系統有效銜接，完善信息共享機制，提高醫保信息系統服務群眾的能力，推進社會保障卡就醫診療“一卡通”服務，有效解決“一院一卡”“一人多卡”的問題，“讓數據多跑路、讓群眾少跑腿”，不斷增強人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。