同期與分期行顱骨修補術及腦室-腹腔分流術治療創傷性腦損傷腦積水的療效比較

張建波,楊平來,曾 武,焦 磊,周立田

(江蘇省南京市溧水區人民醫院 神經外科,江蘇 南京,211200)

去骨瓣減壓術是治療顱腦損傷、顱內出血、腦梗死或其他神經系統疾病所致惡性顱內壓升高的重要方法[1]。去骨瓣減壓術后顱骨缺損較大，可能引發頭痛、頭暈、癲癇等一系列臨床表現，即顱骨缺損綜合征[2]。此外，顱骨缺損下面的腦組織由于缺乏保護，易發生繼發性損傷。因此，去骨瓣減壓術后顱骨缺損是顱骨修補術的主要指征。腦積水是繼發于各種神經外科疾病特別是顱腦損傷的常見并發癥，腦室-腹腔(V-P)分流術是治療創傷性腦積水的常用方法[3]。相關研究[4]表明，去骨瓣減壓術后患者繼發腦積水的風險顯著增加，此類患者需接受顱骨修補術和V-P分流術，但目前臨床對于這2項手術宜同期或分期實施仍存在爭議。本研究觀察了同期與分期行顱骨修補術及V-P分流術治療創傷性腦損傷腦積水患者的臨床療效，旨在為臨床醫生制訂手術方案提供參考，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性選取2016年12月—2020年8月于本院接受顱骨修補術和V-P分流術的53例患者作為研究對象，根據是否同期手術將患者分為同期手術組21例和分期手術組32例。同期手術組男14例，女7例，平均年齡(51.35±7.83)歲;分期手術組男20例，女12例，平均年齡(52.38±8.52)歲。納入標準:① 創傷性腦損傷患者腦積水經CT或MRI檢查明確診斷;②去骨瓣減壓術后6個月內接受同期或分期手術者;③神經系統癥狀惡化或功能恢復受影響者。排除標準:① 因外傷引起的急性腦積水患者;② 合并顱內感染者;③合并嚴重心、肝、腎功能障礙或血液系統疾病者;④ 臨床資料不全者。本研究經本院倫理委員會審核批準，所有患者及其家屬已簽署研究知情同意書。

1.2 手術方法

1.2.1 同期手術方法:首先進行V-P分流術，待膨出的腦組織回縮、顱內壓控制后再進行顱骨修補術。① V-P分流術，患者行全身麻醉，取仰臥位，頭偏向一側，根據不同入路選取切口和穿刺點，分離皮瓣及肌瓣后將分流管小心置入腦室額角，并優先考慮置入右側大腦(非優勢半球)額角，若患者顱骨缺損為右側額骨，則將分流管置入左側額角，在皮瓣下安置分流閥。沿身體同側臍旁正中線切開至腹膜，通過耳后、額等部位皮下隧道引出分流管，待檢測合格后將分流管置入腹腔內。腦脊液壓力>180 mmH2O的患者采用90～120 mmH2O的中壓型分流管，腦脊液壓力為140～180 mmH2O的患者采用45 mmH2O的中低壓分流管。② 顱骨修補術，沿著之前的手術切口切至皮下，常規剝離使顱骨缺損部位暴露充分，注意避免腦膜破裂，根據患者顱骨缺損形狀和面積將鈦網塑形，消毒后采用覆蓋法修補缺損部位，鈦網固定后懸掛缺損的腦膜，預防發生積液和血腫，逐層縫合傷口。計算好抗感染藥物的用量，確保滿足患者2次手術的需求。

1.2.2 分期手術方法:分期手術分為先修補后分流和先分流后修補這2種情況，手術方法與同期手術組基本相同，手術時機則不同，根據患者病情盡量縮短2次手術的間隔時間。在分期手術組患者中，先修補后分流14例，先分流后修補18例。

1.3 評價指標

① 比較2組患者的一般資料，包括年齡、性別、外傷類型、顱骨缺損程度、顱骨缺損位置及合并基礎疾病。② 依據缺損最大徑對顱骨缺損進行分級:1級為單側缺損，最大直徑小于半球形直徑的一半;2級為單側缺損，但最大直徑大于等于半球直徑的一半;3級為雙側缺損。③ 術前行頭顱CT檢查，術后1個月復查頭顱CT,評估腦積水改善情況:顯效為腦室前角周圍低密度區完全消失或明顯縮小;有效為腦室前角周圍低密度區及腦室大小有所縮小，但程度較輕;無效為腦室前角周圍低密度區及腦室大小無明顯變化。總有效率=(顯效+有效)/總例數×100%。④ 術后6個月采用格拉斯哥昏迷量表[5](GCS)、格拉斯哥預后量表[6](GOS)和Karnofsky功能狀態量表[7](KPS)評估2組患者神經系統癥狀和功能恢復情況。采用GCS評估患者睜眼活動、運動功能和語言功能等意識狀況，總分15分，得分越高說明意識狀態越好。GOS評級分為5級，其中5級為恢復良好,4級為輕度殘疾,3級為重度殘疾,2為僅有最小反應(睡眠/清醒周期、睜眼)的植物狀態,1級為死亡。KPS可評價患者的體力狀態和生活質量，總分100分，其中100分表示可完全正常活動，無癥狀及體征,0分為死亡。⑤ 觀察并比較2組患者分流管堵塞、硬膜下/硬膜外積液、硬膜外/硬膜下血腫、顱內血腫、手術部位感染(包括切口感染和顱內感染)和切口愈合障礙等并發癥發生情況。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般資料比較

2組患者年齡、性別、外傷類型、顱骨缺損程度、位置及合并基礎疾病比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 手術前后GCS、GOS、KPS評分比較

術后,2組GCS、GOS、KPS評分均高于術前，差異有統計學意義(P<0.05);2組間術前、術后的GCS、GOS、KPS評分比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 2組手術前后GCS、GOS、KPS評分比較 分

2.3 術后腦積水改善情況比較

2組患者術后腦積水改善情況比較，差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者術后腦積水改善情況比較[n(%)]

2.4 術后并發癥情況比較

分期手術組患者的并發癥發生率低于同期手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者術后并發癥情況比較[n(%)]

3 討 論

去骨瓣減壓術是治療創傷性顱腦損傷患者頑固性顱內高壓的有效治療手段，但由于顱骨缺損，后續還需行顱骨修補術。顱骨修補術通常是出于保護和美容的目的，但有研究[8]表明，其還可改善大腦血流量、代謝活動以及腦脊液流體動力學，有利于神經功能恢復。部分重度腦腫脹患者行去骨瓣減壓術后可發生交通性腦積水，伴或不伴有持續性腦膨出，此類患者還需行V-P分流術來治療腦積水。V-P分流術有助于恢復腦室形態并降低顱內壓，從而促進神經功能恢復[9]。

創傷性腦積水患者的傳統分期治療方案為確診后盡早行V-P分流術，術后3～6個月再行顱骨修補術[10]。相關研究[11]認為，早期受損傷部位硬腦膜和新生結締組織膜不完整，未恢復到正常的致密程度，手術過程中易破損，并導致皮瓣下感染及積液，而且此類患者大多病情危重，一般情況較差，分期手術可減輕手術的應激反應，因此宜行分期手術治療。但此種治療方案可能因神經功能障礙或感染遷延，使得顱骨修補術不斷推遲，甚至最后不能實施，影響患者神經功能恢復。隨著醫療技術的發展，已有較多研究[12-13]表明顱骨修補術和V-P分流術可同時實施且具有以下優勢:① 手術次數減少，降低了麻醉風險;② 2種手術之間具有協同效應，先行V-P分流術有利于膨出的腦組織回到正常平面，方便后續行顱骨修補術;③ 顱骨修補后可避免腦組織錯位導致的顱腦損傷，有助于維持顱內壓和腦脊液循環，促進神經功能恢復;④ 早期行顱骨修補術，恢復正常解剖結構，可緩解患者緊張情緒并提高其生活質量，還可避免由顱骨缺損帶來的意外損傷;⑤ 同期手術可減少患者住院時間，節省住院費用。但相關研究[14]表明，與分期手術相比，同期行V-P分流術和顱骨修補術的患者發生并發癥的風險更高，主要表現為患者發生手術部位感染和切口愈合障礙的風險較高，常需接受長療程、較大劑量的抗生素抗感染治療。

根據手術順序的不同，分期手術可分為先修補后分流和先分流后修補這2種情況。對于顱骨缺損但骨窗未突出的創傷性腦積水患者，臨床一般采用先行顱骨修補術后行V-P分流術的治療方案。相關研究[15]指出，此類患者采用先修補后分流方案的預后較好，這是由于如果先行V-P 分流術將降低患者的顱內壓，導致大氣壓與顱內壓之間的差值增大，進一步破壞大腦正常解剖、血液供應及腦脊液循環，而先行顱骨修補術有助于恢復大腦正常形態，避免腦組織受大氣壓的直接壓迫。對于顱骨缺損且骨窗突出的創傷性腦積水患者，必須先行分流術，待骨窗輕度凹陷或扁平后，方可行顱骨修補術，應盡量縮短2次手術的間隔時間，并在顱骨修補術前將分流管壓力調至130～150 mmH2O的較高水平[16](根據腰椎穿刺壓力、凹陷程度、骨窗壓力等具體情況調整)。本研究發現，同期手術組與分期手術組患者的一般資料差異無統計學意義(P>0.05)，表明2組具有可比性。2組間術前、術后的GCS、GOS、KPS評分差異均無統計學意義(P>0.05),且2組術后腦積水改善情況差異無統計學意義(P>0.05),表明2種手術方案的療效相當。本研究還顯示，分期手術組并發癥發生率低于同期手術組，差異有統計學意義(P<0.05)。分析原因如下:① 2種手術均為植入異物手術，同期進行導致發熱和感染的風險較高;② 顱骨修補術可能改變顱內壓，或在硬膜下間隙產生負壓或正壓，導致同期手術患者調整分流管壓力困難，易引起硬膜下積液或硬膜下血腫。

本研究病例數較少，影響了研究結果的可靠性，且手術方案選擇受患者臨床狀態的影響，如果患者在第1次手術后出現并發癥，那么術后6個月內接受再次手術的可能性較低，發生嚴重并發癥的概率自然較低，故還需開展大規模的研究和探尋更科學的研究方案以提高研究結果的可靠性。

綜上所述，同期與分期行顱骨修補術及V-P分流術的臨床療效相當，但分期手術組患者的并發癥發生率更低，這可能是由于分期手術可根據患者病情選擇合適的手術時機和手術順序。因此，創傷性腦損傷腦積水患者建議優先考慮分期手術。