慢性心力衰竭并發感染患者病原學及腦鈉肽變化研究

左路廣,黃冠杰,詹明華,李寶亮,張 斌

(1.河北北方學院附屬第一醫院 檢驗科,河北 張家口,075000;2.河北省唐山中心醫院 檢驗科,河北 唐山,063000)

心力衰竭(HF),是心臟結構或功能性疾病導致心室充盈和/或射血功能受損引起的臨床綜合征，以心排血量不足、組織血液灌注減少以及肺循環和/或體循環淤血為主要特征[1-2]。腦鈉肽(BNP)是由心室細胞產生的多肽類激素，當心室張力增加或者心臟過度負荷時分泌量會增加，是HF常規檢查的生物學標志物之一[3]。感染在HF發病機制及進展中占據著核心地位[4]。近年來，有研究[5]指出感染是HF患者BNP含量變化的影響因素之一，但鮮有針對美國紐約心臟病學會(NYHA)Ⅰ～Ⅳ級慢性心力衰竭患者BNP含量差異及同級患者感染前后BNP增量的系統性研究。本研究回顧性分析204例慢性心力衰竭患者資料，探討其感染部位及菌種、感染與未并發感染患者BNP含量差異以及并發感染前后BNP增量趨勢，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為河北北方學院附屬第一醫院2020年1—12月收治入院的慢性心力衰竭患者204例，依據入院是否并發感染分為感染組及未感染組，每組102例，研究設計和方案經醫院醫學倫理委員會批準。

感染診斷標準:患者體液或分泌物涂片或培養發現有意義的病原微生物且合并如下臨床基礎癥狀之一者，即可診斷為感染:① 發熱(≥38.0 ℃、持續時間>2 d),有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表現(不包括普通感冒和非感染性病因如過敏等所致上呼吸道急性炎癥)。② 咳嗽、痰黏稠，肺部出現濕啰音，并有如下表現之一:發熱、白細胞計數和/或中性粒細胞比例增高或X線片顯示肺部有炎性浸潤性病變(不包括非感染性原因，如肺栓塞、心衰、肺水腫、肺癌等)。③ 慢性氣道疾病患者穩定期出現繼發性感染合并病原學改變或者X線片與入院時比較有明顯改變或新病變。④ 發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規檢查化膿性改變。⑤ 患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴或不伴發熱，并具有下列情況之一:尿檢白細胞男性≥5個/高倍視野、女性≥10個/高倍視野，插導尿管患者應結合尿培養;臨床已診斷為泌尿道感染，或因抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。⑥ 其他涉及多個器官或系統，且不適合歸于某系統的感染[6-8],入院患者有上述癥狀或未合并感染者住院期間出現上述癥狀者即判定為感染。

排除標準:① 診斷出心源性休克、急慢性有機磷中毒、肺部腫瘤及自身免疫性疾病者;② 伴有貧血、肝腎功能損害、甲狀腺功能異常、膿毒癥等疾病者;③ 入院后開展外科手術者;④臨床資料不完整、隨訪結局不明確者。⑤ 患有急性心肌梗死、腎功能不全、肺栓塞、肺動脈高壓、急性呼吸窘迫綜合征、卒中等影響BNP含量的基礎病者[9-10]。

1.2 儀器、試劑與原理

德國西門子ADVIA Centaur CP全自動免疫分析儀及配套試劑、質控，EDTA-K2抗凝管(湖北金杏科技發展有限公司,2 mL)。西門子ADVIA Centaur CP全自動免疫分析儀應用直接化學發光免疫技術進行競爭免疫測定BNP含量，患者樣品與標記試劑中吖啶酯標記的衍生物競爭性結合固相試劑中的微磁顆粒共價結合的有限的鼠單克隆抗體，患者樣品中存在的濃度與系統檢測所得的相對光學信號單位(RLUs)數量呈反比[11]。

1.3 方法

依據納入與排除標準歸納總結選擇病例，選取入院時未感染的HF患者記為未感染組，入院時伴發感染的患者記為感染組，并對所選取的未感染組HF患者入院治療后是否發生感染的結局進行總結，記錄患者各時段BNP水平。

1.4 統計學方法

2 結 果

2.1 一般資料

2組年齡、性別、體質量指數、尿素氮、肌酐水平比較，差異無統計學意義(P>0.05),感染組體溫、超敏C反應蛋白、白細胞介素-6、降鈣素原水平均高于未感染組，差異有統計學意義(P<0.05),見表1。

表1 2組患者一般資料比較

2.2 感染組患者感染部位及菌種

對感染組102例患者進行歸納統計，共涉及感染部位110處，分離出細菌113株。下呼吸道為慢性心力衰竭患者主要感染部位(78%),而最主要致病菌為銅綠假單胞菌(18%),見圖1。

2.3 感染對BNP含量的影響

NYHA Ⅰ～Ⅳ級感染組BNP含量均分別高于未感染組，差異有統計學意義(P<0.05),且感染組BNP含量顯著高于未感染組，差異有統計學意義(P<0.05),見表2。

表2 2組各級慢性心力衰竭患者BNP含量 pg/mL

2.4 未感染HF患者并發感染前后BNP含量差異

未感染組住院期間49例患者出現感染癥狀。NYHA各級入院治療患者合并感染后BNP水平高于入院時，差異有統計學意義(P<0.05),見表3。

表3 入院未感染患者并發感染前后BNP含量 pg/mL

2.5 未感染患者合并感染后BNP增量趨勢研究

對49例入院時未合并感染而住院期間出現感染癥狀的慢性心力衰竭患者感染前后BNP含量進行統計，感染后各級患者BNP水平均升高，各級BNP增量依次為(66.56±6.52)pg/mL、(301.50±60.18)pg/mL、(571.66±83.65)pg/mL、(1 044.01±178.89)pg/mL,各級BNP增量相互比較，差異均有統計學意義(F=206.91,P<0.001)。應用Spearman相關性分析對BNP增量與NYHA分級進行相關性分析，二者呈正相關(r=0.966,P<0.01,雙側)。

3 討 論

BNP由心室肌細胞分泌于血漿中，具有擴張血管、促進尿鈉排泄、降低血容量等作用，在心血管系統疾病診療中具有參考價值[12-13]。HF生物學指標較少，常用于HF輔助診療的BNP受諸多因素影響，對其相關影響因素進行研究，能夠指導臨床更加合理應用BNP輔助HF診療。

感染組102例患者感染部位統計結果顯示，慢性HF的感染部位主要集中在下呼吸道，這與現階段臨床對于慢性心力衰竭及感染的認識相一致。從解剖學角度看，當患者發生HF尤其是左心衰竭時，左心室淤血會導致雙肺淤血，此時肺部極易發生血行性感染，肺部感染又會加重心臟損傷，這可能是未感染HF患者合并感染急性期BNP含量大幅升高的主要原因[14]。在眾多致病菌中，銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌為感染主要菌種，從總體分布來看,G+菌占比41.6%,G-菌占比56.6%,而真菌僅占1.8%,提示本地域慢性心力衰竭合并感染患者病原菌主要為G-菌。

本研究表明,NYHA Ⅰ～Ⅳ級感染組BNP含量均分別高于未感染組，且感染組BNP含量顯著高于未感染組，證明在同等NYHA級別前提下，合并感染的慢性心力衰竭患者BNP含量要高于單純慢性心力衰竭患者，這說明感染是導致BNP含量升高的一個影響因素，同時感染組與未感染組總體BNP含量也證明了這一論斷。在收治入院的102例未感染患者中，有49例患者在住院期間出現感染癥狀，通過各級患者感染前后的BNP含量比較，發現HF患者合并感染后,BNP大幅度升高,BNP增量與NYHA分級成正比。隨著NYHA分級的增加，同級BNP增量離散程度增高，這可能與慢性心力衰竭患者伴發感染后，感染急性期心肌損傷進而導致心室肌細胞釋放大量BNP以達到擴張血管、降低血容量的生理作用存在一定聯系。此外，本研究尚存在一定不足，由于地域常住人口限制，研究共納入204例慢性HF患者，例數相對較少，今后應繼續進行多中心、大標本例數研究。

綜上所述，感染可導致HF患者BNP含量大幅升高，加之各種因素對BNP含量的影響，臨床醫師在應用BNP輔助診療、評估HF預后時，建議充分考慮這些因素尤其是感染對于BNP的影響[15-19]。此外，當HF患者合并感染時，也應該充分參考BNP含量，對HF患者予以干預、治療，力求減緩HF程度，提升HF患者生活質量。