深化醫保“點數法”支付方式改革

為保障醫療保險基金安全運行、控制醫療費用不合理增長、更好地維護參保人員權益，阜新市創新醫保基金支付方式，大力實施按病種分值結算辦法（即“點數法”）改革，扎實推動醫院因病施治、合理檢查、合理用藥，實現了醫保、醫院、患者三方共贏。2018-2020 年，阜新醫保基金支出與征繳比例分別為100.03%、99.7%、91.2%，改革以來全面扭轉了收不抵支的狀況；全市參保人員住院總費用逐年降低，分別為64380 萬元、61612 萬元、61355 萬元，平均每人降低300 元。

“點數法”是在醫保基金總額控制基礎上，按不同疾病組平均費用比例關系換算出每個組的點數，并以點數來分配基金。相比過去傳統醫保支付方式，“點數法”的操作層面更加復雜和專業，阜新市針對完善改革的政策措施進行了大膽創新和實踐。一是建立特例單議制度。對費用較高的疑難、重癥病例給予專家評議，加大點數分值，提高醫院收治重癥的積極性，促進高精尖等醫療新技術發展。二是建立同病同價結算制度。通常大型醫院更愿意接診分值較高的復雜疾病，進而將臨床治療路徑相同的常見病分解到小型醫療機構，促進了分級診療。三是確立“住院人次人頭比”。加強分解住院管理，對住院人數與人次比進行考核，超出指標部分扣除相關費用，防止醫院為了多獲點數讓患者在短期內重復住院。四是確立“住院個人負擔比”。結合全市實際分級確定個人醫保報銷比例。其中，三級醫院36%，二級醫院28%，一級醫院26%，推動醫院更加規范化、理性化醫療，減輕患者自費負擔。

阜新市“點數法”為醫保基金運行壓力較大的城市開了支付方式制度創新的先河，成為全省醫保支付方式改革的典范。