陰道超聲(TVS)和經(jīng)腹超聲(TAS)在異位妊娠早期診斷中的應(yīng)用價值

李秋平 高征環(huán)

(暨南大學(xué)附屬口腔醫(yī)院，佛山市順德區(qū)大良醫(yī)院功能科 佛山 528300)

異位妊娠是指胚胎在子宮以外的部位著床，包括輸卵管妊娠、宮角妊娠、腹膜后異位妊娠、輔助生殖技術(shù)造成的異位妊娠等，其中以輸卵管妊娠最為常見，早期診斷有助于盡早干預(yù)，防止出現(xiàn)異位妊娠造成的并發(fā)癥[1]。目前早期診斷的手段較多，臨床癥狀、超聲、血清標志物檢查、宮腔鏡、手術(shù)探查等都有助于診斷，但是手術(shù)探查需要開腹，對于誤診患者創(chuàng)傷大且可能影響生育。超聲作為無創(chuàng)檢查的重要方式，包括陰道超聲(transvaginal ultrasound，TVS)和經(jīng)腹超聲(transabdominal ultrasound，TAS)，其中TAS檢查方便，但是需要患者膀胱充盈，對部分急診患者難度大；而TVS不需要上述條件，與受檢組織零距離接觸[2～3]，二者聯(lián)合可能會提高異位妊娠的診斷準確度。為探究TAS聯(lián)合TVS檢查在異位妊娠中的診斷價值進行本研究，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象

選擇2017年10月～2020年10月于我院住院治療的經(jīng)臨床癥狀、血清人類絨毛膜促性腺激素檢查疑似異位妊娠患者80例作為研究對象。納入標準：(1)年齡超過18歲；(2)無腹部及宮腔手術(shù)史。排除標準：(1)下腹部可明顯捫及腫塊者；(2)合并其它嚴重婦科疾病者；(3)檢查期間出現(xiàn)大出血、死亡者。疑似異位妊娠的患者主要表現(xiàn)為停經(jīng)超過6周或停經(jīng)后出現(xiàn)陰道流血、腹痛等臨床癥狀；年齡18～43歲，平均年齡(25.3±2.4)歲；停經(jīng)30～60d，平均停經(jīng)(43.7±5.4)d。本研究嚴格遵循醫(yī)學(xué)論理學(xué)，符合臨床診療規(guī)范。

1.2 方法

所有患者均于手術(shù)探查前行TVS和TAS。

TAS檢查：所有患者檢查前需要飲水或靜脈補液憋尿，保持膀胱充盈。取平臥位，采用飛利浦EPIQ5型號彩色超聲多普勒診斷儀進行檢查，腹部超聲探頭頻率設(shè)置為2.0～3.5MHz，涂抹耦合劑后置于患者的腹部，取縱切面、橫切面、斜切面等多個切面對子宮的位置、大小、厚度等進行探查，并仔細觀察是否可見孕囊的存在。若出現(xiàn)孕囊注意觀察孕囊壁的薄厚，若出現(xiàn)孕囊無回聲以及囊壁較厚，注意觀察是否存在胚芽以及卵黃囊；若出現(xiàn)包塊，注意觀察包塊的性質(zhì)、位置、大小等情況，同時探查盆腔積液。

TVS檢查：檢查儀器同TAS，排空膀胱后取截石位，采用陰道超聲探頭，頻率設(shè)置為6.0～8.0MHz，取一次性避孕套消毒后套于超聲探頭上，囑患者配合放松，將探頭緩慢插入陰道內(nèi)，與陰道穹窿和宮頸緊貼，進行多個切面的探查，觀察宮腔內(nèi)是否出血、是否存在孕囊，若出現(xiàn)孕囊注意孕囊的大小、位置、壁厚、內(nèi)部回聲、血流參數(shù)等；觀察是否存在包塊，以及包塊的位置、大小、內(nèi)部回聲、周圍血流等。超聲的結(jié)果由兩名超聲科主治醫(yī)師共同判斷，意見不一致時由超聲科副主任醫(yī)師確定。

手術(shù)探查及病理檢查：對超聲診斷為異位妊娠的患者進行手術(shù)探查，取出異位妊娠孕囊，根據(jù)患者自愿選擇節(jié)育環(huán)或結(jié)扎，對診斷不明的患者探查子宮及其附件，留取病理送檢，標本由10%中性甲醛液固定24h，石蠟包埋后行HE染色并于顯微鏡下觀察。

1.3 觀察指標及效果評價

根據(jù)手術(shù)探查或病理診斷結(jié)果為金標準,分別計算單純TVS檢查、單純TAS檢查及二者聯(lián)合診斷異位妊娠的靈敏度、特異度及準確度。其中靈敏度=真陽性/(真陽性+假陰性)×100%，特異度=真陰性/(真陰性+假陽性)×100%，準確性=(真陽性+真陰性)/總?cè)藬?shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)探查或病理檢查情況

80例疑似異位妊娠患者中，經(jīng)手術(shù)探查或病理檢查，共64例患者確診為異位妊娠，其中輸卵管妊娠59例，卵巢妊娠1例，宮角妊娠2例，宮頸部妊娠1例，間質(zhì)部妊娠1例。

2.2 TAS對異位妊娠的診斷價值

以手術(shù)探查或病理檢查為金標準，TAS診斷異位妊娠的靈敏度為92.19%(59/64),特異度為81.25%(13/16)，準確度為90.00%(72/80)，見表1。

表1 TAS對異位妊娠的診斷價值

2.3 TVS對異位妊娠的診斷價值

以手術(shù)探查或病理檢查為金標準，TVS診斷異位妊娠的靈敏度為96.87%(62/64),特異度為87.50%(14/16)，準確度為95.00%(76/80)，見表2。

表2 TVS對異位妊娠的診斷價值

2.4 TAS聯(lián)合TVS對異位妊娠的診斷價值

以手術(shù)探查或病理檢查為金標準，TAS聯(lián)合TVS診斷異位妊娠的靈敏度為100.00%(64/64),特異度為93.75%(15/16)，準確度為98.75%(79/80)，見表3。

3 討論

異位妊娠初期常無嚴重臨床癥狀，一般以停經(jīng)為主，門診患者主因停經(jīng)超過6周就診，但是一部分異位妊娠患者常因異位妊娠孕囊破裂出現(xiàn)劇烈腹痛，甚至大出血造成休克和死亡[4～5]。隨著盆腔慢性炎癥的增加，異位妊娠的發(fā)生率由1970年的0.5%升高至1.0%～2.0%，是早孕期患者死亡的首要原因[6]。手術(shù)探查或病理檢查是金標準，但是手術(shù)創(chuàng)傷大，需要術(shù)前明確診斷，因此術(shù)前檢查手段需要很高的準確度，降低誤診風(fēng)險。

超聲檢查在婦產(chǎn)科疾病診斷的應(yīng)用程度高，其中陰道超聲(TVS)和經(jīng)腹超聲(TAS)有各自的優(yōu)勢。其中TAS操作簡便，患者接受率高，能夠了解患者子宮及其附件的異常回聲，但是肥胖患者容易因腹部脂肪影響造成圖像不清晰[7]，降低了診斷的特異度。TVS不會受腹部脂肪的影響，同時能夠獲得子宮及其附件內(nèi)的血流信號，但是操作需要患者排空膀胱，超聲探頭由陰道插入，操作較TAS更麻煩。二者聯(lián)合可能會提高異位妊娠的診斷效能。

輸卵管妊娠是異位妊娠中最常見的類型。在本研究中，80例疑似異位妊娠患者中，經(jīng)手術(shù)探查或病理檢查，共64例患者確診為異位妊娠，其中輸卵管妊娠59例，占整體異位妊娠的92.19%，與文獻所報道的95%較為接近[8]。輸卵管妊娠的原因主要與輸卵管的慢性炎癥、受精卵游走、節(jié)育器避孕失敗、避孕藥物未抑制排卵導(dǎo)致輸卵管蠕動等因素有關(guān)，其急癥表現(xiàn)需要與腹部、婦科疾病相鑒別，如早期流產(chǎn)、急性輸卵管炎、巧克力囊腫破裂、卵巢黃體破裂等[9]，超聲檢查能夠初步對上述疾病進行區(qū)分，結(jié)合血清人類絨毛膜促性腺激素有助于進一步鑒別診斷。黃清梅等[10]研究顯示，異位妊娠主要表現(xiàn)為點狀或條狀血流，其血流頻譜呈現(xiàn)超低阻力型或者無張力期型，而阻力指數(shù)顯著高于卵巢黃體破裂等，因此超聲可以提高鑒別診斷能力。

本研究結(jié)果顯示，以手術(shù)探查或病理檢查為金標準，TAS診斷異位妊娠的靈敏度為92.19%(59/64),特異度為81.25%(13/16)，準確度為90.00%(72/80)；TVS診斷異位妊娠的靈敏度為96.87%(62/64),特異度為87.50%(14/16)，準確度為95.00%(76/80)；二者聯(lián)合診斷異位妊娠的靈敏度為100.00%(64/64),特異度為93.75%(15/16)，準確度為98.75%(79/80)。以上結(jié)果說明了TAS聯(lián)合TVS提高了對異位妊娠診斷的靈敏度、特異度和準確度，異位妊娠檢出率為100%，減少了漏診。TVS與靶器官臨近，減少了患者憋尿的痛苦，且TVS超聲探頭頻率高，獲得圖像更加清晰，彩色血流信號更加敏感，針對TAS圖像質(zhì)量不佳可以進行彌補。但是在本研究中，TAS聯(lián)合TVS檢查的情況下仍有一部分患者出現(xiàn)誤診，其主要原因可能與超聲設(shè)備、檢查醫(yī)師的技術(shù)、肥胖、宮腔內(nèi)液性暗區(qū)等有關(guān)[11～12]。韓培辰等[13]研究發(fā)現(xiàn)，陰腹聯(lián)合超聲檢查能夠提高陰道超聲或經(jīng)腹超聲在少見部位的異位妊娠，聯(lián)合診斷對盆腔積液、宮內(nèi)假孕囊、附件包塊等檢出率更高，有效降低了少見部位異位妊娠的漏診率。

綜上所述，TAS聯(lián)合TVS提高了異位妊娠患者的診斷的靈敏度、特異度和準確率，采用二者聯(lián)合診斷，能夠降低臨床漏診率，降低因此導(dǎo)致的異位妊娠不良事件。