血液透析聯合血液灌流治療中-重度百草枯中毒患者的療效及預后觀察

李彥磊 梁紅軍 岳志城

(1.鄭州大學附屬洛陽中心醫院急診科 洛陽 471000；2.鄭州大學附屬洛陽中心醫院EICU 洛陽 471000)

百草枯(PQ)中毒是臨床上常見的急性中毒，口服PQ患者病死率可高達70%，主要是通過產生活性氧類物質，并激活免疫、炎癥反應，從而促使機體組織、臟器結構和功能出現損傷，導致中毒患者因呼吸衰竭、多臟器功能衰竭而死亡[1]。目前，血液灌流(HP)是臨床上治療急性PQ中毒的重要措施，但其療效有限，尚需探索新的毒物清除方案。有研究指出，血液透析(HD)具有清除炎性因子、調節免疫系統的功能，可有效改善循環系統穩定，使患者心臟負荷減小，且具有降低肺水腫發生風險的特點，近年來不僅被應用于急性腎衰竭、膿毒癥等疾病救治，在急性PQ中毒患者救治中亦取得一定療效[2]。對此，本研究采用HD聯合HP方案對急性中-重度PQ中毒患者進行治療，取得一定成果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月～2019年12月于我院治療的中-重度PQ中毒患者60例，依據隨機數表法將所有患者分為觀察組和對照組各30例。觀察組中男15例，女15例；年齡19～64歲，平均年齡(41.3±8.8)歲；服毒至就診時間2.1～15.6h，平均服毒至就診時間(7.8±3.6)h。對照組中男17例，女13例；年齡18～60歲，平均年齡(39.1±9.2)歲；服毒至就診時間2.5～16.3h，平均服毒至就診時間(7.5±3.4)h。所有患者及家屬均自愿參與本研究實驗，且兩組患者性別、年齡等一般臨床資料比較均無顯著性差異(P>0.05)，臨床實驗數據具有可對比性。

納入標準：(1)PQ攝入量20～40mg/kg；(2)均為口服中毒患者；(3)年齡≥18歲。

排除標準：(1)存在肺纖維化、冠心病等基礎疾??；(2)存在認知功能障礙者；(3)存在口服PQ史。

1.2 方法

兩組患者均進行常規治療：充分洗胃并予以甘露醇、活性炭和蒙脫石散口服，促使患者導瀉排便，并給予大劑量維生素和糖皮質激，予以保護肝腎、維持內循環穩定和防治并發癥等基礎治療。對照組在其治療基礎上采用HP治療，給予患者右股靜脈或頸靜脈穿刺插管，建立血流通路進行HP治療，4h/次，1次/d。觀察組在對照組治療基礎上實施HD治療，8h/次，1次/d。于患者中毒1d和中毒20d時，取患者空腹靜脈血，靜置凝血離心分離上層血清，采用全自動生化分析儀檢測谷丙轉氨酶(ALT)、谷草轉氨酶(AST)、總膽紅素(TBIL)、尿素氮(BUN)、肌酐(Cr)和尿酸(UA)水平。

1.3 觀察指標

觀察兩組患者中毒1d和中毒20d時肝功能指標(ALT、AST、TBIL)和腎功能指標(BUN、Cr、UA)水平變化，比較兩組患者病死率、中毒至死亡時間及并發癥差異。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組病死率和中毒至死亡時間比較

兩組患者病死率差異無統計學意義(P>0.05)。觀察組中毒至死亡時間≤4d患者明顯少于對照組，中毒至死亡時間4～15d患者明顯多于對照組(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者病死率和中毒至死亡時間比較[n(%)]

2.2 兩組肝功能指標比較

中毒20d后，兩組患者ALT、AST和TBIL水平均較中毒1d時顯著降低，且觀察組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者ALT、AST和TBIL水平比較

2.3 兩組腎功能指標比較

中毒20d后，兩組患者BUN、Cr和UA水平均較中毒1d時顯著降低，且觀察組明顯低于同一時間對照組(P<0.05)，見表3。

表3 兩組患者BUN、Cr和UA水平比較

2.4 兩組并發癥發生情況比較

兩組患者腎功能衰竭、血小板減少、肺纖維化和肝臟損傷發生率差異均無統計學意義(P>0.05)，見表4。

表4 兩組患者并發癥發生情況差異[n(%)，n=30]

3 討論

PQ又名“克無蹤”，是世界上廣泛使用的有機雜環類農藥，用于脫葉和除草，人畜亦受其毒性影響，其口服病死率頗高，值得臨床關注，探討更佳毒性清除方案以保護患者肝腎功能、降低病死率具有重要意義[3]。

有研究指出，PQ口服吸收率為5%～15%，服用2h后即可達最大血漿濃度，6～8h即可分布于心、肝、腎、肺等全身重要器官、組織，可在機體產生大量自由基，造成組織器官出現脫脂氧化，從而對機體多臟器、多系統產生損傷，其中尤以肺損傷最為常見，肺泡受自由基影響增厚，造成出血、形成透明膜和肺纖維化等癥狀，最終導致呼吸衰竭，引起死亡[4～5]。本研究對所有患者均進行洗胃可減少PQ吸收，并給予維生素、糖皮質激素等基礎治療幫助減少自由基損傷，并基于倫理學考慮，所有研究患者均給予HP治療，臨床應用可有效清除PQ。比較兩組患者病死率和中毒至死亡時間，可發現兩組病死率差異不明顯，但觀察組患者中毒至死亡時間明顯較長，說明HP聯合HD方案降低病死率效能有限，而可延長患者存活時間。分析其原因，可能與患者就診時間過晚有關，HP實施延遲無法阻止患者后期出現肺纖維化而呼吸衰竭，因此病死率無明顯降低，但由于HD治療可彌補HP不能糾正水電解質、酸堿失衡的特點，利于維持內環境穩態，為患者機體恢復創造更佳環境，因此可延長患者存活時間。此外發現觀察組患者各并發癥發生率均較低，但兩組比較均無明顯差異，亦說明聯用HD具有一定優勢。

肝腎是人體主要解毒器官，亦是受毒物損害的重要靶器官，喻文等[6～7]學者指出，PQ中毒可造成不同程度的肝腎功能損傷，并可隨著中毒程度升高而加重，PQ中毒患者ALT、AST、TBIL、BUN、Cr和UA等水平均較正常群體顯著升高。隨著近年來PQ中毒研究逐漸深入，有文獻指出，PQ中毒肝腎損害機制復雜，認為PQ可損傷線粒體具有細胞毒性，誘導產生大量自由基與氧反應形成超氧陰離子，對機體抗氧化作用產生影響，且PQ中毒產生的大量炎癥遞質和細胞因子，損害肝小葉間膽管，其中毒作為不良應激可刺激腎上腺興奮，并作用于腎小管、破壞腎小球濾過膜電荷屏障，因而造成肝腎損傷[8～9]。本研究中，可觀察到中毒20d后，兩組患者BUN、Cr和UA水平均較中毒1d時顯著降低，且觀察組各指標水平下降趨勢更為顯著，說明聯合方案更利于改善中-重度PQ中毒肝腎功能，于患者后期恢復良好優勢更大。究其原因，HP對清除炎癥介質和代謝產物作用有限，且不能糾正水電解質和酸堿平衡紊亂，而HD可持續有效清除機體代謝物和炎癥介質，利于維持重要臟器功能，且清除毒物效用佳，有效防止PQ二次分布，減少二次重度發生，因而聯合方案更利于改善患者器官功能，有較高臨床應用價值。

對中-重度PQ中毒患者應用HD聯合HP方案與單純應用HP療效相當，但利于延長病死患者存活時間，對改善幸存者肝腎功能有較高優勢，值得臨床應用。