玻璃體切割聯合內界膜剝除術治療頑固性糖尿病黃斑水腫臨床效果觀察

王 韜

(江蘇省常熟市第一人民醫院眼科 常熟 215500)

2型糖尿病為臨床常見病、多發病，相較于以往，當前中國2型糖尿病的發生概率明顯增加。其在極大程度上對民眾的身體健康造成影響。有調查證實：在糖尿病群體中，大約有20%～40%的人會表現出視網膜病變的情況，接近8%的患者會視力喪失。在此其中，因糖尿病所造成的增殖性糖尿病視網膜病變(PDR)疾病為導致2型糖尿病患者失明的重要因素。玻璃體切割術(PPV)為現如今治療嚴重PDR的唯一有效方式。當前研究證實，針對于重度PDR患者來講，術中清除玻璃體腔中的積血同時對增殖膜進行撕除處理后，可發現黃斑水腫同時伴有褶皺移位的情況[1]。而針對于此類型的患者是否需要應用PPV聯合界內膜剝除術(ILM)治療疾病相關文獻報道并不多。結合實際情況，本研究全面探討玻璃體切割聯合內節膜剝除術治療頑固性糖尿病黃斑水腫的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 基線資料

本研究選擇2016年12月16日～2019年12月16日我院所收治的105例頑固性糖尿病黃斑水腫患者為研究樣本。

入選對象：隨訪時間>3個月者、在我院接受手術治療；糖尿病視網膜病變合并玻璃體積血或者增殖性病變者且在術前或者術中經OCT檢查確診，合并DME；自愿參加實驗調查者。

排除樣本：手術前1個月或術后隨訪期間內接受過抗血管內皮生長因子以及曲安奈德注射治療或者黃斑區格柵樣以及局灶性光凝治療者；隨訪時間不足3個月者；同時合并增殖病變牽拉累及黃斑區域者；精神疾患；晚期癌癥者；肝腎功能嚴重不全者；無法耐受手術者。

依照患者是否存在后極部玻璃體后脫離情況，將其分為I組52例(65患眼、不存在玻璃體后脫離)和II組53例(67患眼、存在玻璃體后脫離)。I組男30例，女22例；平均年齡(52.39±10.68)歲，平均病程(11.87±3.58)月。II組男29例，女24例；平均年齡(53.68±11.67)歲；平均患眼病程(10.98±4.02)月。經對比，兩組受試者基線資料無明顯差別，可對比(P>0.05)。本實驗經我院醫學倫理委員會批準，同意實施，相關精神符合《赫爾辛基宣言》中的有關內容。

1.2 治療方法

局部麻醉后對患者作經睫狀體平坦部25G標準三切口。有效切除局部視網膜前增殖性病灶以及所有玻璃體。后于玻璃體腔中注入劑量為0.2mLBBG原液，直至黃斑區域內見膜染色，時間為3min。應用笛針把玻璃體腔中殘存的BBG液妥善沖洗，并在黃斑區域中應用內界膜鑷子開展剝除工作[2]。在進行該項工作時，應以黃斑中心凹為核心，約2PD大小ILM做好檢查工作。開展手術過程中，查看患者是否存在視網膜脫離和醫源性裂孔。完成手術后及時關閉鞏膜穿刺口。所有患者術中未使用視網膜激光治療方案、同時也未開展玻璃體硅油填充或氣體填充。相關手術指派同一位高資歷醫生完成。術后對患者開展眼科檢查，具體隨訪時間直至術后半年。

1.3 觀察指標

分析兩組患者干預前后CMT改變情況;

分析兩組患者干預前后BCVA變化情況;

分析患者術后并發癥發生情況。

1.4 統計學原理

2 結果

2.1 兩組患者干預前后CMT改變情況

兩組患者干預前后CMT相比，組間數據有統計學意義(P<0.05)；I組術后各個時間段的CMT和術前相比，數據存在統計學意義(P<0.05)；II組患者術后1月和術前相比，CMT值存在統計學意義(P<0.05)，手術后3月以及6月CMT和術前相比，無統計學意義(P>0.05)；術后1、3、6月兩組CMT相比，差異具有統計學意義(P<0.05)，見表1。

表1 兩組患者干預前后CMT改變情況

2.2 兩組患者干預前后BCVA變化詳情

干預前后兩組BCVA差異有統計學意義(P<0.05)；I組術后各時間點BCVA和術前比較，差異有統計學意義(P<0.05)；II組術后各時間點BCVA和術前相比，差異無統計學意義(P>0.05)；術后各時間點兩組的BCVA對比差異有統計學意義(P<0.05)，見表2。

2.3 患者術后并發癥發生情況

患者在術后未出現諸如繼發性青光眼、眼內炎、黃斑裂孔以及視網膜脫離等嚴重并發癥。

3 討論

當前諸多文獻表明，DME為2型糖尿病視網膜病變患者視力降低的主要因素。現如今臨床中在治療此疾病的手段主要包含激光光凝、激素、玻璃體切割手術以及玻璃體腔注射抗VEGF藥物等方案，不同的治療方法所取得的效果也有所差異[3]。

玻璃體切割聯合ILM治療非牽拉性DME能夠在極大程度上緩解黃斑區切線與垂直方向牽拉力，進而達到改善病患視網膜可塑性以及黃斑水腫程度的效果。在此同時，這種方法也能夠在極大程度上預防患者形成黃斑前膜。

當前有學者指出：針對于頑固性糖尿病黃斑水腫患者而言，應用聯合ILM剝除術能夠有效恢復其黃斑區域視網膜結構，患者手術之后能夠取得更好的視力水平，但也有學者持有不同意見。對于此類患者單純應用玻璃體切割術也能夠取得類似療效。

有學者對于12例無玻璃體后脫離的DME病患開展了玻璃體切割術[4]，在此同時為其實施了ILM施剝除手術干預，結果表明：相較于單純對患者開展玻璃體切割術而言，聯合手術所取得的效果明顯更好。且該組患者在手術后未出現視網膜脫落以及視網膜前膜形成、疾病復發的情況。本組實驗研究結果和該學者結論相一致。

本試驗目的在于進一步分析影響PPV聯合ILM治療頑固性糖尿病黃斑水腫療效主要因素。諸多文獻表明：牽拉是引起DME患眼彌漫性滲漏的重要因素。因此，本試驗依照病患是否存在后極部黃斑區玻璃體后脫離實現分組，結果證實：不存在玻璃體后脫離的病患完成手術之后黃斑水腫顯著緩解，并且隨診6個月后無顯著復發案例。另外，該組的術后視力水平也明顯比存在玻璃體后脫離組要好。出現這一結果的原因很可能和手術的實施全面解除了受試者玻璃體黃斑界面切線牽拉，進而促進黃斑水腫吸收有關。代表PPV聯合ILM剝除手術治療無玻璃體后脫離的頑固性DME病患有滿意治療成效。這一結果也進一步證實玻璃體黃斑界面牽拉為影響DME疾病發展發生以及預后的主要因素。而針對于存在玻璃體后脫離的病患，其在手術后1個月黃斑水腫也有所減緩，但具體效果低于不存在玻璃體后脫離患者所取得的治療效果。出現這一情況的原因很可能與病灶位置雖不存在牽拉，但對病患實施PPV聯合ILM剝除術能夠消除其玻璃體腔與黏附在ILM的炎性因子有關。另外值得說明的是，PPV手術的實施會加大玻璃體腔氧分壓水平，就此改善了患者眼后段氧飽和度。由此可見，應用此法對患者開展治療，在短期內能夠緩解患者緩慢水腫程度。但以上因素并非引發此類存在玻璃體后脫離的頑固性DME主要病因。相關研究表明：對于頑固性黃斑水腫預后造成影響的因素主要包含黃斑區域缺血、囊樣水腫最高直徑、術前BCVA水平等[5]。所以此類病患手術后黃斑水腫緩解并不顯著，且具體治療效果也無法持久。這些患者在手術后3月以及6月復查時黃斑水腫，存在復發現象。另外患者術后視力水平也未得到顯著提升。

綜上所述，針對于無玻璃體后脫離的頑固性糖尿病黃斑水腫患者，應用PPV聯合ILM剝除手術治療疾病能夠取得滿意效果，有助于提升患者的視力水平。但如果病患玻璃體已發生脫離，且無顯著牽拉情況時，開展此類手術治療的效果并不顯著。