視覺(jué)反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能障礙及生活質(zhì)量的影響△

馮學(xué)偉 王衛(wèi)麗 郭延芳

(鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科 鄭州 450003)

腦卒中是一種常見(jiàn)的腦血管病變，發(fā)生卒中時(shí)，患者腦部的血管內(nèi)血液凝固或溢出而引發(fā)大腦供血中斷，腦細(xì)胞缺血缺氧，造成腦組織損傷。卒中后幸存的患者中約85%的患者都會(huì)出現(xiàn)偏癱癥狀，其中高于65%的偏癱患者會(huì)產(chǎn)生上肢功能障礙，且嚴(yán)重影響患者日常活動(dòng)能力，降低患者生存質(zhì)量和身心健康[1～2]，故應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行積極的康復(fù)治療。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練可改善卒中后上肢功能障礙，聯(lián)合治療效果更好[3]。視角反饋療法應(yīng)用鏡像神經(jīng)元理論，是卒中后早期康復(fù)治療方法之一，其具有易操作，經(jīng)濟(jì)性高，不良反應(yīng)極低等特點(diǎn)被廣泛應(yīng)用于臨床，可明顯改善上肢功能和促進(jìn)受損大腦功能恢復(fù)[4～5]。本研究選取我院120例腦卒中患者作為研究對(duì)象，探討視覺(jué)反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能障礙及生活質(zhì)量的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2019年1月～2020年1月鄭州人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科收治的120例腦卒中患者。采用隨機(jī)數(shù)字表法分觀察組和對(duì)照組各60例。其中觀察組男32例，女28例；年齡42～78歲，平均年齡(65.32±9.67)歲；病種：缺血性32例，出血性28例；患側(cè)：左側(cè)36例，右側(cè)24例；病程11～53d，平均病程(27.12±5.22)d。對(duì)照組男30例，女30例；年齡43～80歲，平均年齡(67.03±8.98)歲；病種：缺血性35例，出血性25例；患側(cè)：左側(cè)34例，右側(cè)26例；病程10～49d，平均病程(26.61±4.46)d。兩組患者性別、年齡、疾病種類、病程等一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018版中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，并經(jīng)CT或MRI檢查確診；(2)伴有上肢功能障礙，主動(dòng)要求進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練；(3)首次發(fā)病，病程在3個(gè)月內(nèi)，頭顱CT顯示病灶位于大腦一側(cè)半球；(4)年齡40～80歲，具有較好的認(rèn)知功能和依從性，愿意配合研究；(5)其家屬已充分了解相關(guān)情況并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)在本次發(fā)病之前有上肢受傷史或出現(xiàn)過(guò)上肢疼痛，功能異常的患者；(2)身體基本情況差伴有嚴(yán)重的基礎(chǔ)疾病不能夠配合康復(fù)治療的年邁患者；(3)患有傳染性疾病的患者。

1.2 方法

兩組患者均先行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，包括肢體擺位、活動(dòng)關(guān)節(jié)、翻身坐起、取物抓物等，以患肢為主健肢為輔并保持基本相同的強(qiáng)度訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間20min/次，1次/d，每周治療6d，共8周。

對(duì)照組采用單純的任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練：包括鼓勵(lì)患者坐起，使用患肢將桌面的小沙袋轉(zhuǎn)移至盒子里；盡力伸展患肢將木塊推到指定點(diǎn)；努力伸展患肢摸取身前和身側(cè)的物件；拋接乒乓球鍛煉患肢。40min/次，1次/d，每周治療6d，共8周。

觀察組采用視覺(jué)反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療。任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練采用對(duì)照組相同方法。視覺(jué)反饋：將患者安排在素色、安靜的治療室，端坐于桌前，治療師將一塊40×50cm的雙面鏡垂直立于桌面，健側(cè)上肢放在鏡子反光一面，患側(cè)上肢則放在另一面，治療師指導(dǎo)患者健側(cè)上肢進(jìn)行腕關(guān)節(jié)屈曲伸展、肘關(guān)節(jié)曲展、肩關(guān)節(jié)向前屈曲、前臂旋前及旋后、手的抓握伸展及手拇指外展等一些分離運(yùn)動(dòng)，患者注視鏡中健側(cè)運(yùn)動(dòng)影像，并想象成患側(cè)上肢在運(yùn)動(dòng)，并讓患側(cè)肢體盡力模仿鏡子中健側(cè)上肢相同的動(dòng)作，動(dòng)作難度由簡(jiǎn)單逐漸到復(fù)雜精細(xì)，如患者難以獨(dú)立完成的動(dòng)作，則由治療師進(jìn)行輔助，6個(gè)動(dòng)作的關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍盡力做到最大幅度。30min/次，1次/d，每周治療6d，共8周。

1.3 觀察指標(biāo)

由兩名康復(fù)科專業(yè)醫(yī)師分別在治療前后共同對(duì)兩者患者進(jìn)行療效評(píng)定。

(1)選用Fugl-Meyer量表上肢運(yùn)動(dòng)功能測(cè)試部分(U-FMA)以及偏癱上肢功能評(píng)定-香港版(FTHUE-HK)評(píng)定患者的上肢功能：①Fugl-Meyer量表(U-FMA)上肢部分總分66分，得分越高則代表上肢功能恢復(fù)越好；②偏癱上肢功能評(píng)定-香港版(FTHUE-HK)共7級(jí)，1級(jí)代表沒(méi)有活動(dòng)能力，7級(jí)代表正常，等級(jí)越高上肢功能恢復(fù)越好。

(2)使用改良 Barthel 指數(shù)(Modifiled Barthel index，MBI)和中文版SF-36量表[7]分別評(píng)估兩組患者ADL能力及生活質(zhì)量：①M(fèi)BI 指數(shù)共10項(xiàng)100分，評(píng)分越高，代表ADL能力越高，患者評(píng)估總分低于60則代表不具備生活自理能力；②中文版SF-36量表共包含8個(gè)維度，每個(gè)維度總分各100，總分越高，生活質(zhì)量越好。本研究選擇一般健康狀況、軀體職能、精神健康、社會(huì)職能、生理職能5個(gè)維度對(duì)患者進(jìn)行評(píng)分。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者FMA評(píng)分和(FTHUE-HK)分級(jí)比較

治療前，兩組FMA評(píng)分和(FTHUE-HK)分級(jí)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組FMA評(píng)分和(FTHUE-HK)分級(jí)明顯改善(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者FMA評(píng)分和(FTHUE-HK)分級(jí)

2.2 兩組患者BMI 指數(shù)比較

治療前，兩組MBI指數(shù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組MBI 指數(shù)明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的MBI指數(shù)比較分)

2.3 兩組患者的SF-36量表評(píng)分比較

治療前，兩組患者在一般健康狀況、軀體職能、精神健康、社會(huì)職能及生理職能5個(gè)維度的評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與治療前比較，治療后兩組在一般健康狀況、軀體職能、精神健康、社會(huì)職能及生理職能5個(gè)維度的評(píng)分均明顯提高(P<0.05)，且觀察組明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 兩組患者SF-36量表評(píng)分比較分)

續(xù)表3 兩組患者SF-36量表評(píng)分比較分)

3 討論

腦卒中俗稱中風(fēng)，是一種常見(jiàn)的急性腦血管疾病。近年來(lái)，腦卒中的發(fā)病率逐年增加，高達(dá)14.21%，患有高血壓、冠心病、冠狀動(dòng)脈粥樣硬化的患者發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)較正常人群顯著升高[7]。腦卒中極易引起肢體功能障礙，給患者生活帶來(lái)嚴(yán)重不便。

臨床上，對(duì)于腦卒中的患者一般常規(guī)選擇運(yùn)動(dòng)再訓(xùn)練，使其形成動(dòng)作記憶，對(duì)于患者的肢體功能恢復(fù)和提高生活能力都有積極意義[8]。有研究指出，視覺(jué)反饋療法是對(duì)患者認(rèn)知進(jìn)行干涉，刺激腦部的部分運(yùn)動(dòng)功能分區(qū)對(duì)運(yùn)動(dòng)圖像進(jìn)行觀看，從而完成動(dòng)作記憶，加強(qiáng)患側(cè)肢體感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)聯(lián)系，減輕患肢廢用，進(jìn)而緩解上肢功能障礙，而不是反復(fù)鍛煉同種動(dòng)作[9～10]。具體地說(shuō)，主要是利用鏡像原理，讓患者使用健側(cè)肢體完成指定動(dòng)作，通過(guò)鏡子的鏡像作用將健肢動(dòng)作轉(zhuǎn)化為患肢動(dòng)作，給患者以直觀的視覺(jué)表達(dá)，對(duì)整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程進(jìn)行學(xué)習(xí)，讓人的大腦利用視覺(jué)接收從鏡子中可以看見(jiàn)的反饋信息，進(jìn)而在大腦中模擬相應(yīng)的動(dòng)作，增強(qiáng)感覺(jué)-運(yùn)動(dòng)的聯(lián)系，促進(jìn)大腦對(duì)患肢進(jìn)行調(diào)控，并且通過(guò)反復(fù)練習(xí)，有利于促進(jìn)突觸建立，從而達(dá)到完成動(dòng)作記憶的目的，促進(jìn)腦卒中患者的肢體功能恢復(fù)。在本次研究中，對(duì)患者進(jìn)行任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的同時(shí)引入視覺(jué)反饋療法，其中任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練的作用機(jī)制是利用神經(jīng)元重塑，通過(guò)選擇一些指定的動(dòng)作作為訓(xùn)練的內(nèi)容，大多數(shù)的動(dòng)作都與日常活動(dòng)有關(guān)，使患者通過(guò)一個(gè)學(xué)習(xí)-記憶的過(guò)程來(lái)達(dá)到神經(jīng)元重塑的目的，結(jié)果顯示，經(jīng)過(guò)視覺(jué)反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練治療后，觀察組的FMA評(píng)分和(FTHUE-HK)分級(jí)顯著優(yōu)于對(duì)照組，BMI指數(shù)及SF-36評(píng)分較對(duì)照組顯著提高(P<0.05)。這一研究結(jié)果與姚淑珍等[11]研究相符，表明視覺(jué)反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練能夠有效恢復(fù)腦卒中患者的上肢功能，提高患者生活質(zhì)量。

綜上所述，視覺(jué)反饋聯(lián)合任務(wù)導(dǎo)向性訓(xùn)練對(duì)腦卒中患者上肢功能恢復(fù)有顯著效果，并能提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣應(yīng)用。但本次研究仍有不足之處，選取的樣本容量尚不足，隨訪時(shí)間較短，需要在下一步的研究中逐步完善。