CTA評分對發病6～24 h急性基底動脈閉塞血管內治療臨床結局的預測價值

孟媛媛，鐘孟飛，陳曉輝，張立功，高宗恩

急性基底動脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）在大血管閉塞性腦卒中占比雖僅為5%［1］，但若未經干預，其死亡和致殘率可高達90%［2］。近年研究發現，急性BAO通過靜脈溶栓往往不能獲得血管有效再通，而血管內治療急性腦卒中隨機對照試驗研究均側重于前循環閉塞［3-4］。美國心臟協會（AHA）／美國卒中協會（ASA）指南推薦，可在充分影像學評估的基礎上，合理選擇發病6～24 h前循環大血管閉塞性腦卒中患者進行血管內治療［5］。然而由于存在前后循環間重要解剖結構及腦卒中后病理機制的差異［6］，在這個時間窗內根據何種評估手段指導急性后循環閉塞最佳再灌注治療策略，仍存在爭議。近年有研究表明，BAO臨床結局受多種因素影響，其中側支循環和血栓負荷最受關注［7-8］。后循環CTA量化評估側支狀態和血栓負荷的評分方法隨即提出，但該評分系統尚未廣泛應用，預測急性BAO血管內治療臨床結局的有效性還需進一步驗證。本研究旨在探索CTA評分體系預測急性BAO血管內治療早期臨床結局的價值，以期為后循環超時間窗行血管內治療提供經驗借鑒。

1 材料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析2014年1月至2019年12月在勝利油田中心醫院接受血管內治療的連續53例急性BAO患者臨床資料。入組標準：①年齡＞18歲；②影像學檢查確診為急性缺血性腦卒中，伴有神經系統功能缺損；③CTA證實為BAO；④發病1 d內緊急接受血管內治療；⑤簽署手術知情同意書。排除標準：①影像學檢查證實為顱內腫瘤；②有嚴重心、肝、腎等重要臟器功能障礙或衰竭；③活動性出血或已知有明確的出血傾向；④發病前有神經系統功能缺損，且改良Rankin量表（mRS）評分＞2分；⑤有藥物無法控制的嚴重高血壓；⑥有嚴重對比劑過敏史。

1.2 臨床數據收集

收集研究對象的性別、年齡、基線血管危險因素、實驗室檢查（血脂、血小板體積等）、取栓前和術后10 d美國國立衛生研究院卒中量表（NIHSS）評分、術后90 d mRS評分、ORG10172急性腦卒中治療試驗研究（TOAST）病因學分型、發病至股動脈穿刺時間（OPT）、穿刺至血管再通時間（PRT）。采用改良溶栓治療腦梗死（mTICI）血流分級評估術后血管再通狀況（0～2a級為血管未再通，2b/3級為再通）。

1.3 血管內治療

對發病4.5 h內且無靜脈溶栓禁忌患者先給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）（0.90 mg/kg）靜脈溶栓治療，再橋接血管內治療。全身麻醉或局部麻醉下，股動脈穿刺成功后行主動脈弓和弓上血管造影，明確BAO位置；導引導管和微導絲、微導管配合下沿微導管送入Solitaire FR支架（6 mm×30 mm，或4 mm×20 mm），覆蓋BAO全段后釋放，靜置5 min后連同微導管皆撤出，復查血管再通狀況；根據血管再通情況再次行上述取栓操作，若考慮血栓負荷量大，也可將5 F或6 F Navien中間導管送至BAO處，以20 mL注射器行負壓抽吸吸栓；取栓后血管再通，若顯示血管狹窄率≥70%，行球囊擴張術，仍存在狹窄或夾層形成則植入自膨式支架或球囊擴張支架；完成取栓后，若遇血管內急性血栓形成或管壁毛糙，借助微導管注入5～10 mL替羅非班，接著靜脈泵入5～7 mL/h治療。植入支架患者術后24 h接受替羅非班治療。術后1 d復查頭顱CT排除出血，予以雙聯抗血小板治療，3個月后改為長期口服單一抗血小板藥物（阿司匹林100 mg/d或氯比格雷75 mg/d）。

1.4 早期臨床結局CTA評分系統

van der Horven等［8］2016年報道基于CTA的后循環側支循環評分（pc-CS），該評分半定量分級預測預后，涉及椎動脈、基底動脈主要分支并延續至雙側后交通動脈；總分10分，分數越高表示代償越好。Da Ros等［9］2016年報道后循環（pc）-CTA半定量評分，可反映BAO后血栓體量，涉及椎動脈、基底動脈、小腦下前動脈、小腦上動脈、后交通動脈；總分6分，0分為血管通暢，6分為后循環完全閉塞。Alemseged等［10］2017年報道基于CTA的基底動脈BATMAN評分，可反映血栓負擔及側支代償。該評分涉及椎動脈、基底動脈、大腦后動脈、后交通動脈；總分10分，分數越高后循環越充盈。本研究由1名神經內科醫師和1名影像學醫師分別采用pc-CS評分、BATMAN評分、pc-CTA評分對造影資料進行盲評，最終結果存在異議則進一步共同協商決定。

1.5 療效和安全性評價指標

療效評價：術后mTICl血流分級2b～3級為血管再通標準，再通后24 h和7 d分別采用NIHSS評分評價患者神經功能；術后90 d采用mRS評分評估患者早期功能獨立狀況，mRS評分≤2分為臨床預后良好，≥3分為預后不良。安全性評價：癥狀性顱內出血率（新發出血灶且NIHSS評分較基線值惡化≥4分）［11］和術后病死率。

1.6 統計學分析

采用SPSS 20.0軟件進行統計學分析。計量資料和計數資料分別以±s和4分位間距、百分比表示，組間數據比較用t檢驗、Mann-Whitney U檢驗及卡方檢驗。采用logistic回歸分析篩選臨床結局獨立預測因素。對急性BAO血管內治療存在預測價值的3種后循環CTA評分作受試者工作特征曲線（receiver operating characteristic curve，ROC）分析。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料分析

53例急性BAO患者平均年齡（59.5±11.9）歲，其中男48例，女5例；伴有高血壓病、糖尿病、高血脂、心房顫動的患者分別為42例（79.2%）、18例（34.0%）、12例（22.6%）、12例（22.6%），另有吸煙史35例（66.0%）；取栓前、出院NIHSS評分分別為20（10～30）分、3（1～20）分。13例（24.5%）血管內治療前接受靜脈溶栓治療。TOAST病因學分型評估顯示，大動脈粥樣硬化型、心源性栓塞型、其他型分別為33例（62.3%）、12例（22.6%）、8例（15.1%）。pc-CS評分、pc-CTA評分、BATMAN評分評估值分別為（5.47±2.14）分、（2.04±1.16）分、（5.96±2.33）分。OPT、PRT分別為515（410.0～848.5）min、105（90.5～130）min。術后mTICI血流分級為2b/3級51例（96.2%），癥狀性顱內出血6例（11.3%），死亡10例（18.9%）。術后mRS評分0～2分32例（60.4%，預后良好），≥3分21例（39.6%，預后不良）。

2.2 組間臨床資料比較

預后良好組、預后不良組患者性別、腦卒中病因和危險因素、血糖、體質量指數（BMI）、血脂、血小板（PLT）、平均血小板體積（MPV）、靜脈溶栓比例、OPT、PRT、癥狀性顱內出血、mTICI分級2b/3級等比較，差異均無統計學意義（P＞0.05），但年齡、取栓前和出院NIHSS評分、pc-CS評分、pc-CTA評分、BATMAN評分等差異均有統計學意義（P＜0.05），見表1。單因素分析結果顯示，低齡、取栓前和出院低NIHSS評分、低pc-CTA評分、高pc-CS評分、高BATMAN評分均與術后90 d臨床良好預后相關（P＜0.05），見表2。

表1 預后良好組與預后不良組患者臨床數據比較

表2 急性BAO血管內治療患者預后相關性分析結果

2.3 多因素logistic分析

矯正年齡、取栓前NHISS評分、出院NHISS評分后，將預后是否良好賦值作為因變量，進行多因素logistic回歸分析，結果顯示pc-CTA評分≤1.5分（OR=0.468，95%CI=0.231～0.946，P=0.035）、pc-CS評分≥4.5分（OR=2.183，95%CI=1.233～3.865，P=0.007）、BATMAN評分≥4.5分（OR=2.461，95%CI=1.320～4.588，P=0.005）均為急性BAO患者血管內治療后90 d良好臨床結局的獨立預測因素。

2.4 3種CTA評分ROC曲線分析

ROC曲線分析顯示，pc-CTA評分、BATMAN評分、pc-CS評分轉歸的曲線下面積（AUC）分別為0.814、0.869、0.766，預測患者術后90 d良好預后的最佳臨界點分別為1.5分、4.5分、4.5分，界點靈敏度分別為62.5%、100%、84.4%，特異度分別為81.0%、66.7%、61.9%，見圖1。

圖1 pc-CTA評分、BATMAN評分、pc-CS評分預測術后90 d良好預后的mRS評分分布

3 討論

Schonewille等［12］報道的BASICS臨床試驗研究顯示，采用傳統抗血栓治療急性重度BAO腦卒中患者的預后良好率僅為6.3%，病死率高達54.4%。近期有研究報道，急性BAO血管內治療通過短時間內完成血管再通可挽救缺血半暗帶腦組織，顯著提高患者預后良好率，且可能有效降低病死率，提高生存質量；發病＞6 h接受血管內治療患者再灌注損傷出血并發癥風險低［13-14］。本研究中有96.2%（51/53）患者成功實現血管再通（mTICI血流評分2b/3級），11.3%（6/53）患者發生癥狀性顱內出血，術后90 d預后良好率為60.4%（32/53），病死率18.9%（10/53）。由于后循環特殊的生理結構及腦卒中后良好的代償基礎，基底動脈主干閉塞時大腦后動脈匯合處灌注壓下降可導致后交通動脈反向充盈，這種反向血流可通過維持穿支動脈和小腦上動脈分支通暢性供應中腦、丘腦和小腦上部，另一側支通路可由脊髓前動脈供血小腦后下動脈。因此，正是由于后循環豐富的側支循環，腦組織有較好的缺血耐受性，急性BAO患者OPT＞6 h接受血管內治療仍能獲益，且并未降低安全性。

大量研究證實軟腦膜側支對前循環缺血性卒中腦組織具有保護作用。然而基于影像的量化評估，能否預測急性BAO機械取栓后的功能結果及死亡概率，目前尚不明確。CTA是一種快速影像學檢查技術，可無創性評估側支循環狀態，在診斷BAO中起著關鍵作用?；贑TA影像構建的后循環評分系統評價BAO患者預后具有簡單、系統化特點，但未能廣泛有效地應用于治療決策。pc-CS評分主要用于半定量評價后循環側支血流，pc-CTA評分旨在評定BAO血栓負荷量，BATMAN評分用于綜合評估血栓部位及基底動脈側支代償循環狀況［8，15-16］。本研究多因素logistic回歸分析顯示，pc-CTA評分≤1.5分、BATMAN評分≥4.5分、pc-CS評分≥4.5分是急性BAO患者血管內治療90 d后良好臨床結局的獨立預測因素，提示即使患者處于延遲治療時間窗內（OPT為6～24 h），經3種評分預測為良好結局后也能達到成功再通的效果；ROC曲線分析顯示，BATMAN評分AUC（0.869，95%CI=0.763～0.975）高于pc-CS評分（0.766，95%CI=0.632～0.901）、pc-CTA評分（0.814，95%CI=0.697～0.931）。

本研究中BATMAN評分獨立預測臨床結局與pc-CTA評分、pc-CS評分相比更準確，BATMAN評分良好患者，在延遲時間窗內接受血運重建的獲益似乎更大。BATMAN評分是一種涉及BAO后功能定位而非僅評估血栓長度的放射學評分，其評分中側支循環狀態可作為阻止或加重BAO后繼發缺血性損傷的調節因素。既往研究表明，前循環大動脈閉塞性腦卒中伴不良側支循環患者發病數小時內MR-彌散加權成像（DWI）顯示梗死區域迅速擴大，而側支良好患者發病12～72 h，梗死灶擴大仍不顯著［17］。正如Lindsberg等［18］所假設，發生BAO后患者若存有高度發達的側支網絡及前循環向基底動脈逆向充盈，可能會維持腦干穿支通暢，使缺血半暗帶組織缺氧癥狀得到有效緩解，減慢梗死核心區組織壞死速度。因此，BATMAN評分可作為急性期延遲時間窗再灌注治療患者的篩選標準。

本研究有一些局限性，樣本量相對較小使多變量分析受限，可能是3種CTA評分預測價值差異的原因所在；作為回顧性隊列研究，可能存在選擇偏差。因此，需要更大樣本多中心臨床隨機對照研究進一步確定其在急性BAO患者血管內治療中的應用價值。

總之，本研究顯示急性BAO患者發病6～24 h內接受血管內治療仍能獲益，提示血管內治療可能是急性BAO患者首選的血管再通策略。BAO患者血栓負荷、側支代償狀態與血管內治療后臨床結局相關。pc-CS評分、pc-CTA評分和BATMAN評分均能獨立有效地預測血管內治療急性BAO患者90 d臨床結局，其中反應血栓負荷及側支代償的BATMAN評分似可更準確地預測預后。