腹膜透析管漂管復位中DSA引導的價值

邵凌杰，李東奇，韓向軍，朱新旺，林文達，張曦彤

腹膜透析具有居家透析、無需依賴透析機的優點，是治療急慢性腎功能不全的主要方法之一。隨著腹膜透析技術的廣泛應用，腹膜透析的并發癥也時常表現出來。其中，腹膜透析管的漂移、大網膜包裹是導致透析液流入/流出不暢的主要因素，直接影響透析的質量導致透析失敗［1］。目前針對腹膜透析管漂管的主要處理方法包括非手術療法和手術療法，快速沖洗、體位變動復位的非手術療法成功率較低，而重新置管或者腹腔鏡/開腹腹透管復位的手術療法損傷大、住院時間長且醫療花費又較高。

本研究采用DSA引導下導絲和導管相互配合對10例患者的腹膜透析管漂管進行復位處理，收到很好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

收集2015年10月至2020年6月收治的10例腎功能不全采用腹膜透析伴發腹膜透析管漂管的患者資料。男女各5例，年齡（58.9±6.3）歲。導致腎功能不全的原因為慢性腎炎7例，糖尿病腎病3例。患者已采用腹膜透析治療（9.8±6.6）個月，8例腹膜透析管為開腹手術式植入，2例為采用Seldinger技術經皮穿刺植入，透析管為MPD242（美國百特公司）。所有患者腹膜透析液均引流不暢，經腹部數字化X線攝影（DR）檢查明確為透析管漂管。所有患者均無腹痛、無發熱。

1.2 方法

1.2.1 介入復位方法：①患者取平臥位，以腹膜透析管入皮膚處為中心20 cm進行消毒，腹膜透析管體外部分運用聚維酮碘浸泡消毒，鋪無菌孔巾；②在DSA透視條件下，經腹透管注入30%的對比劑10 mL，明確腹膜透析管漂管的位置，并判斷是否有大網膜粘連、包裹；③經腹膜透析管送入黑泥鰍導絲（日本泰爾茂公司），并沿導絲送入4 F多功能導管（美國Cordis公司），導管尖端超越腹膜透析管打折點約5 cm；④沿多功能導管送入加硬導絲（日本泰爾茂公司）至腹腔內，反復推送加硬導絲，利用加硬導絲的硬度逐漸矯正盤曲的腹膜透析管，直至腹透管恢復至盆腔內；⑤撤出加硬導絲及多功能導管，經腹透管注入30%的對比劑10 mL，再次評估腹膜透析管的通暢性，連接透析管接頭。

1.2.2 術后管理及隨訪：①術后第1天使用腹膜透析液500 mL進行透析（美國百特公司），第2天使用1 000 mL進行透析，以后每天使用2 000 mL進行規律透析；②術后觀察患者發熱、腹痛的情況；③隨訪期為6個月，觀察腹膜透析管通暢情況，有無移位。如腹膜透析管再次引流不暢，及時門診就醫。

2 結果

10例患者腹膜透析管均漂管移位至降結腸旁，周圍的網膜擠壓腹膜透析管形成活瓣，致使腹透液能順利流入腹腔而不能順利流出，無大網膜黏連阻塞腹透管發生。所有患者均通過DSA引導成功復位腹透管漂管（圖1），DSA引導下的漂管復位時間為（30.9±6.1）min，X線透視時長為（7.1±1.7）min。術后第2天1例患者發熱，體溫高達39.5℃，伴寒戰。采用暫停腹膜透析，美羅培南抗炎3 d后患者體溫恢復正常。所有患者術后均無腹痛。隨訪期內所有患者腹膜透析管均通暢，無移位。

圖1 女57歲，腹膜透析管置管8個月，漂管2 d

3 討論

腹膜透析是治療急慢性腎功能不全的重要手段［2］，透析導管漂管移位是導致導管堵塞的常見并發癥，盡管發生率較低，但一旦出現通常影響腹膜透析的療效和患者的生活質量［1］。針對腹膜透析導管漂管的處理，以快速沖洗、體位變動為主的非手術方式通常效果有限，有效率約為70%，而效果較好的腹腔鏡下或開腹直視下導管復位對患者的損傷又較大，需要全麻［3-4］。本文介紹了一種全新的腹膜透析管漂管復位方法，其具有高效、微創、費用低廉的特點。

腹膜透析管在腹膜腔內可移動為漂管復位提供了可能。DSA實時顯像可以清晰地判斷導管的位置及走行［5］。腹膜透析管為非親水性導管，導絲不能順滑地在腹膜透析管內移動，進而不能發揮支撐作用。在親水性多功能導管的配合下，加硬導絲的硬度可以逐漸將盤曲的腹膜透析管逐漸復位。通過此種方式，本研究中的所有患者均成功復位，無損傷發生。在介入復位過程中，導絲不能超過腹膜透析管頭端過多，操作過程要緩慢輕柔，避免腹腔臟器的損傷。

迄今為止，如何能快速、有效、微創地解決腹膜透析管漂管的問題一直處于探索之中。Kawamoto等［6］自制了一款特殊的導絲，配合鵝頸“J”型導管，在影像引導下，可以實現腹膜透析管漂管的復位，有效率達78%。部分研究將胃鏡活檢鉗送入腹膜透析管內，通過活檢鉗的支撐力，97%的漂管復位成功［7-8］。歐陽群忠等［9］采用膽道引流管附件配合導絲，在DSA引導下對腹膜透析管漂管進行復位，有效率達97.8%。與非手術方式腹膜透析管漂管復位相比，其成功率明顯提高；與開腹或腹腔鏡下漂管復位相比，其創傷又大大減少。本研究采用的方法同樣具有快速、高效、微創的特點，不同的是所使用的器械更容易獲得且更為廉價，方法簡便更容易推廣。

本研究的局限性包括：患者無大網膜嵌入及包裹至腹膜透析管阻塞，因此不能判斷DSA引導下的介入復位對腹膜透析管漂管合并大網膜嵌入的療效；其次，患者樣本量相對較少，未來的研究需要更多的樣本進一步評估治療腹膜透析管漂管的效果。