應用低容量苯酚腹腔神經叢毀損治療上腹部癌痛

魯小敏，顧裕平，吳桂鵬，史傳崗

原發性腹部惡性腫瘤或原位腫瘤轉移性擴散引起的與癌癥相關的上腹部疼痛是頑固性疼痛的來源，常規的鎮痛方法（包括口服藥物鎮痛、靜脈用嗎啡泵等）不能緩解此類疼痛［1-3］。腹腔神經叢毀損可用于緩解位于上腹部（左上腹、右上腹）、臍周以及下胸背部的癌性疼痛［4-6］。

通常用于永久性破壞腹腔神經叢的兩種神經毀損劑是乙醇和苯酚［7］。乙醇導致腹腔神經叢內的神經內脂蛋白和黏蛋白立即沉淀，并使神經膜中的膽固醇和磷脂減少或缺失從而實現神經組織壞死；苯酚通過引起蛋白質凝結和神經結構壞死來實現與乙醇相似的神經溶解作用［8］。

乙醛脫氫酶（ALDH2）缺失會導致乙醇不耐受，大約半數的東亞人乙醛脫氫酶活性不足或缺失從而導致乙醇敏感性增加，在這些患者中行腹腔神經叢毀損禁忌使用乙醇而使用苯酚作為替代［8-10］。

本研究回顧性評估小劑量苯酚用于腹腔神經叢毀損在治療上腹部腫瘤相關疼痛中的功效。根據患者疼痛評分、阿片類藥物的每日攝入量、腫瘤生活質量指數評分、手術時間以及相關并發癥的發生來衡量此種治療方式的臨床應用價值。

1 材料與方法

1.1 一般資料

這是一項回顧性觀察性研究，研究對象是2017年12月至2019年12在海安市腫瘤醫院和南通大學附屬海安醫院行腹腔神經叢毀損的上腹部癌性疼痛患者。該研究得到醫院倫理審查委員會的批準，所有患者均簽署風險知情同意書。

納入標準：患者因原位腫瘤或者其他部位的腫瘤轉移至上腹部導致嚴重的上腹部疼痛及下胸背部疼痛。患者的主要特征是無法通過藥物或給藥方式獲得滿意的止痛效果，這些藥物包括逐步升級的口服麻醉類鎮痛藥、經皮阿片類藥物、靜脈內阿片類藥物、舌下阿片類藥物、新輔助療法以及補充和替代藥物，疼痛視覺模擬評分（VAS）≥5，或者VAS評分＜5分但對藥物的不良反應不能耐受；在最初的采集病史和體格檢查期間，對患者廣泛評估，包括疼痛的位置、性質，疼痛加重的因素，有無放療病史或者腫瘤的進展導致穿刺路徑組織解剖結構的變化等是否會影響手術操作。排除標準包括凝血障礙、穿刺點感染、敗血癥、腹水引起的腹痛、因精神或者交流障礙無法配合的患者。

1.2 方法

1.2.1 CT引導腹腔神經叢毀損治療 手術前6～8 h，患者靜脈補充1 000～2 000 mL平衡鹽溶液以補充血容量防止術中和術后低血壓的發生。患者進入CT治療室后，側臥于治療床并在胸腰聯合處墊薄枕，同時開放外周靜脈，連接心電監護、吸氧、無創袖帶血壓監測。

胸背部貼定位柵，CT下定位做側L1椎體前緣，規劃好穿刺路徑，并在體表標識好穿刺點。穿刺點常規消毒鋪巾，背側入路沿著穿刺路徑將穿刺針放置至靶點（L1椎體前緣腹主動脈后緣，圖1①）

穿刺針尾連接延長管，要求延長管中無氣泡，以避免潛在的空氣栓塞。注入含有對比劑的0.5%布比卡因和1∶200 000腎上腺素的測試劑量（通常1～2 mL），并詢問患者上腹部疼痛是否減輕，再次對靶組織進行CT掃描，以確定對比劑的分布是否符合預期目標（有無對比劑血管內攝取或異常擴散，圖1②）。在沒有對比劑血管吸收和異常擴散的跡象后，以1 mL等分容量緩慢注入5 mL 6%苯酚水溶液，注射過程中反復觀察患者的反應，并與其保持積極溝通，判斷術中有無異常情況；注射結束后用含少量復方倍他米松的0.2%利多卡因溶液沖洗后拔除穿刺針，貼無菌貼膜。后患者俯臥30 min，以避免苯酚溶液向椎間孔擴散。持續2 h監測患者的術后恢復情況，以觀察不良事件，無異常即可出院。出院后第1天要求專人看護，并將不良情況通知主診醫師。

圖1 穿刺并注藥過程

1.2.2 術前術后數據收集 常規術前、術后1周以及術后1、3、6個月或患者生命終止等評估患者的疼痛評分、腫瘤患者生活質量指數、阿片類藥物每日使用劑量。

采用VAS評分來評估疼痛程度（0分表示無痛，10表示最嚴重的疼痛）。

腫瘤患者生活質量指數評分（QOL）：通過對情緒（心理方面）、活動（日常生活功能及社交能力）、睡眠等12個方面進行評分。生活質量指數評分滿分為60分，生活質量極差為＜20分，差為21～30分，一般為31～40分，較好為41～50分，良好的為51～60分。

阿片類藥物消耗劑量的估算主要是將患者所使用的鎮痛藥物轉換為等量口服嗎啡的劑量［11］。

1.3 統計學分析

使用SPSS20.0統計軟件進行統計分析，計量資料采用均數±標準差表示，計數資料采用百分比（%）表示，計量統計方法采用配對設計資料的單因素方差分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料

收集147例與此次治療有關疼痛、嗎啡當量消耗以及腫瘤患者生活質量指數的數據。所有患者年齡均在18歲以上，疼痛部位主要局限于上腹部、臍周、上腹部背側、下胸部及其背部區域。手術之前，已排除腹部疼痛的非惡性和功能性原因。見表1。

表1 患者基本資料

2.2 手術前后疼痛評分

與手術前相比，手術后1周、1、3和6個月疼痛評分明顯降低，均P＜0.05。見表2。

表2 術前與術后各時間段疼痛VAS評分比較

2.3 嗎啡消耗量

在隨訪期間嗎啡消耗量顯著減少，術后與術前比較，嗎啡消耗量下降顯著（P＜0.05）見表3。

表3 術前及術后各時間段嗎啡消耗量

2.4 生活質量指數評分

術前腫瘤患者生活質量指數評分低于術后所有隨訪時間段評分（均P＜0.05），見表4。

表4 術前以及術后各時間段QOL評分

2.5 并發癥的發生

盡管術前給予1～2 L靜脈補液，術中仍有40名患者（27.2%）出現了血壓下降，平均血壓比基線水平低20%以上，術中及術后間隙性推注適量的麻黃堿及通過靜脈適當補充液體等對癥處理。其中1例患者體位性低血壓持續了4周，后至心血管內科接受治療；持續2周的22例患者（14.9%）的發生暫時性腹瀉，給予對癥處理后自愈。有9例患者術中出現血管攝取對比劑，重新穿刺直到顯示無血管吸收對比劑征象繼續手術。所有患者術后均無上腹部灼痛感以及醉酒癥狀。

所有患者對手術均耐受良好，無嚴重的不良事件或疼痛評分增加的抱怨，無與此次治療相關的重大手術相關事件。

3 討論

本研究表明，低劑量苯酚用于腹腔神經叢毀損在治療上腹內臟性癌痛有確切療效。對于給予最大劑量的鎮痛藥物仍未能夠有效控制疼痛的患者，采用小劑量苯酚行腹腔神經叢毀損來鎮痛是安全、有效的。

低劑量苯酚用于腹腔神經叢毀損不僅僅可以應用于胰腺癌的疼痛，也可以用于其他上腹部惡性腫瘤或者由其他部位的腫瘤轉移至上腹部導致的疼痛。此技術可以反復操作并避免早期植入鞘內止痛泵，此外具有相對較低的風險和較高鎮痛收益，所以推薦這種鎮痛療法作為腹部惡性疼痛患者的最初選擇，患者恢復快，總體報告的并發癥發生率較低。體位性低血壓和暫時性腹瀉是腹腔神經叢毀損常見的并發癥，發生率為38%～44%。本研究中低血壓和暫時性腹瀉的發生率分別為27.2%和14.9%。術中有9例患者出現血管吸收對比劑征象，此種情況下需要重新定位、穿刺，未發現苯酚的毒性癥狀（例如震顫和癲癇發作）和截癱現象，亦沒有發生其他罕見并發癥如腹膜后血腫、氣胸、心臟驟停和腎/腸損傷。

許多研究推薦在乙醇中加入局部麻醉劑來預防神經叢毀損后的灼痛（乙醇和局部麻醉劑的比率為3.4%～34%）［12-13］，使用苯酚行腹腔神經叢毀損則不會發生，因為其有即刻鎮痛效果［8］。據Ishiwatari等［14］的研究報道，使用乙醇行腹腔神經叢毀損出現腹部灼痛率為13%且有2例患者出現醉酒。

目前，與癌癥相關的腹痛仍然難以治療，在心理上和身體上都對患者家屬造成了沉重的負擔。高劑量的阿片類藥物及其輔助藥物通常只是部分有效，且因為其不良反應導致患者對此類藥物的依從性降低。患者早期使用低劑量苯酚腹腔神經叢毀損可以增加對藥物治療的依賴性，以協助控制疼痛，從而有助于促進對腫瘤本身的治療。

本研究尚有一定的局限性，首先回顧性研究并不能體現隨機對照臨床試驗那樣多的強效力的證據，所以建議今后進行交叉、隨機、對照試驗；其次，在手術前和手術后1周和之后每個月記錄疼痛評分和嗎啡當量消耗量的隨訪方式還是有一定的局限性，建議以后的研究與患者及家屬保持必要的隨時通信，將每日的病情變化、用藥劑量等都要詳細記錄，直到生命終結，以充分了解小劑量NRCPB對預后的影響。