經腋動脈入路全程無對比劑經導管主動脈瓣置換術1例

鄭耀富，姜 宇，華經海，黃 俊，鄭澤琪，彭景添，彭小平

1 臨床資料

患者女，80歲。于2020年5月18日因“反復胸悶5年、加重伴雙下肢水腫3 d”入院。入院時體格檢查：身高155 cm，體質量46 kg，體溫36.5℃，脈搏71次/min，呼吸20次/min，血壓110/70 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）。雙肺呼吸音稍低，未聞及干濕啰音；心率71次/min，律齊，心界向左擴大，第3～4肋間可聞及3/6級收縮期雜音；雙下肢輕度水腫。既往高血壓病史15年。入院實驗室檢查顯示：氨基酸末端腦鈉肽前體6 239 pg/mL，血紅蛋白115 g/L，凝血酶原時間12.2 s，國際標準化比值1.06。肌酐：144.4μmol/L，eGFR：20.1 mL/（min×1.73 cm2）。2020年5月20日心臟超聲提示：重度主動脈瓣狹窄，跨瓣最高流速4 m/s，平均跨瓣壓差39 mm Hg，左心室舒張末期內徑54 mm，左室射血分數36%。術前CT血管造影示：主動脈瓣瓣環大小28.4 mm×29.7 mm，周長71.9 mm；主動脈竇大小29.7mm×29.4 mm×28.4 mm；竇管交界處大小25.1 mm×25.5 mm；左冠狀動脈高度12.1 mm；右冠狀動脈高度16.5 mm；三葉瓣，中重度鈣化，左冠開口起源于左右冠瓣交界處，左右冠開口均可見鈣化，鈣化體積約532.6 mm3（圖1）；主動脈與左心室夾角為46°，右側髂動脈最狹窄處：4.30 mm×6.8 mm；左側髂動脈最狹窄處：4.60 mm×5.6 mm，雙側股動脈上段、雙側髂動脈、腹主動脈均可見多發鈣化，局部呈環狀、半環狀鈣化，右髂動脈可見動脈瘤（圖2）。術前評估：美國紐約心臟病學會心功能Ⅲ級，STS評分為16.6%。診斷為：①重度主動脈瓣狹窄，心功能Ⅲ級；②原發性高血壓3級，很高危；③冠狀動脈粥樣硬化性心臟病；④腎功能不全；⑤動脈粥樣硬化。

圖1 患者主動脈根部解剖結構評估

圖2 患者主動脈根部解剖結構及外周動脈CT

治療計劃：①患者超聲提示跨主動脈瓣血流速度4 m/s，跨主動脈瓣平均壓差39 mm Hg，紐約心臟病協會心功能分級Ⅲ級，結合患者臨床癥狀有行主動脈瓣置換指征；患者臨床評估為外科手術高危；患者影像學評估：主動脈瓣環內徑、主動脈竇寬及竇高、升主動脈內徑符合經導管主動脈瓣置換（TAVR）手術要求，可以選擇直徑26 mm瓣膜，備23 mm瓣膜，患者右冠開口后完全閉塞，可見前降支至右冠側枝循環，考慮患者右冠為慢性完全閉塞性（CTO）病變，且患者高齡，不再處理冠狀動脈。②患者股動脈管徑小、粥樣斑塊及鈣化嚴重，經股動脈入路風險較大，且狹窄處管徑較小，同時左右側頸總動脈管徑較小，不利于后續手術，頸動脈CTA分析提示腋動脈-左鎖骨下動脈入路可行，擬選擇腋動脈切開入路（圖3）。③患者主動脈瓣、主動脈竇、主動脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，且患者eGFR20.1 mL/（min×1.73 cm2），術中各標記部位在X線下依據鈣化標記進行觀察定位，在超聲指導評估下能否盡量少用、甚至不用對比劑造影進行手術，從而保護患者腎臟。④術中采用靜脈復合麻醉，術畢盡早拔管。⑤圍手術期予以雙抗血小板聚集、調脂、利尿、抗感染等治療。

圖3 頸動脈CTA

手術過程：常規消毒鋪巾，于左側股動脈置入6 F動脈鞘。經右側頸內靜脈放置臨時起搏電極。外科分離切開暴露左側腋動脈，隨后穿刺腋動脈置入9 F動脈鞘管（圖4①②③）。經9 F鞘管送入泰爾茂直頭“泥鰍”導絲，在AL1.0指引導管支撐下將直頭導絲送入左心室，后送入AL1.0指引導管至左心室，Cook Lunderquist Extra stiff超硬導絲進行塑形，使其遠端形成2～3個圓圈，交換出直頭泥鰍導絲，退出9 F鞘管，再緩慢置入18 F動脈鞘管至升主動脈（圖4②）。經18 F鞘管送入NUMED球囊（23 mm×45 mm）至主動脈瓣環處，同時以180次/min快速起搏（當收縮壓降至60 mmHg以下時開始擴張），擴張主動脈瓣顯示球囊充盈良好，無明顯腰征（圖4③）。經術前CTA和超聲心動圖評估，選擇并裝配啟明26 mm Venus-A瓣膜及輸送系統，送入瓣膜輸送系統至主動脈瓣環處；該患者主動脈瓣、主動脈竇、主動脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，在豬尾導管協助，以竇底鈣化作為標識確定瓣環位置，瓣膜MARK點準確定位瓣環上2 mm左右處，固定位置后逐漸釋放打開瓣膜支架（圖4④～⑥）；經食管超聲心動圖提示無二尖瓣返流，人工主動脈瓣膜膨脹形態良好，微量瓣周漏，平均跨瓣壓差為9 mmHg（圖5）。主動脈及左心室內壓力測定跨瓣壓差為6 mmHg。拔除鞘管，荷包縫合腋動脈，縫合皮下組織及皮膚。留置臨時起搏器返回CCU。靜脈應用抗生素3 d。術中靜脈給予普通肝素5 000 U。術后2 h復蘇后拔出氣管插管。患者出院前癥狀得到明顯改善，NYHA心功能Ⅱ級；超聲心動圖示人工瓣膜工作正常，跨瓣壓差明顯減少，平均跨瓣壓差7 mmHg，無瓣周漏，心功能改善。術后口服阿司匹林和氯吡格雷雙聯抗血小板治療。

圖4 手術過程

圖5 術中瓣膜釋放后經食管超聲評估

2 討論

主動脈瓣病變單純藥物治療效果差，傳統手術只能選擇外科開胸置換主動脈瓣，我國經導管主動脈瓣置換術已有10余年的發展，其安全性和有效性已得到普遍認可，使得無法耐受外科開胸手術、外科手術中/高危的患者有了更好的選擇，創傷小，恢復也較開胸手術快，已廣泛應用于臨床［1-3］。

血管并發癥與TAVR術后致死率和致殘率增加有關，約為4.5%［4］，入路的選擇尤為重要。對于手術患者外周血管條件不一，也決定在施行TAVR手術時，需考慮多種血管入路［5］。根據目前國內TAVR術前影像學評估入路情況，約80%以上TAVR手術可以選擇股動脈入路［5］。經股動脈途徑是TAVR手術最優選的手術入路，操作簡便、創傷也小，對于并發癥的控制也更好。但仍有部分患者股動脈血管內徑細小，管徑＜6 mm，血管條件差，有迂曲、重度鈣化或由于入路存在嚴重疾病，不能作為TAVR手術的主要入路，需選擇其他入路。目前可以選擇的入路包括心尖、升主動脈、鎖骨下動脈、頸動脈、腋動脈以及下腔靜脈入路［6-7］。2017美國心臟病學會（ACC）專家共識對TAVR入路的推薦順序為：股動脈＞鎖骨下＞心尖＞其他入路［8］。近年來臨床發現，經皮腋動脈入路行TAVR手術具有廣闊的應用前景［9］。通常腋動脈的直徑普遍小于股動脈，患者BMI指數與腋動脈直徑呈正相關；目前商用的TAVR手術要求最低管腔直徑為5.0～6.0 mm，這取決于選擇心臟瓣膜經導管的類型和尺寸。相關研究也表明，11%患者雙側腋動脈＜5.5 mm，只有4%雙腋動脈＜5.0 mm。一般來說，即使股動脈有病變，上肢動脈也相對沒有鈣化、狹窄和彎曲。綜上所述，這些觀察結果表明，對于不適合常規經股動脈入路的患者，經腋動脈途徑可行［10-12］。

本例患者股動脈粥樣斑塊及鈣化嚴重，經股動脈入路風險較大，且狹窄處管徑較小，同時左右側頸總動脈管徑也較小，不利于后續手術，頸動脈CTA分析提示腋動脈-左鎖骨下動脈入路可行。經腋動脈-左鎖骨下動脈途徑國內尚無先例，與股動脈及頸動脈入路相似，決定是否能行腋動脈入路的先決條件是腋動脈有足夠的直徑及血管條件良好，該患者腋動脈無明顯鈣化及斑塊，入路后直徑均有6 mm以上，能滿足送入大鞘的條件。相對于頸動脈，腋動脈-鎖骨下動脈途徑，斑塊脫落后的風險要更小，不易造成腦血管栓塞；且術中發現，術者可以像股動脈入路一樣操作，站于患者右側操控輸送系統，另一助手協助即可，操作上也比頸動脈入路更加順手。

術前CT評估發現該患者血管鈣化非常嚴重，患者主動脈瓣、主動脈竇、主動脈根部、左右冠脈開口均鈣化明顯，無冠竇底鈣化明顯，這也為術中瓣膜的定位提供了良好的基礎。術前患者eGFR20.1 mL/（min×1.73 cm2），因此介于選擇腎功能異常及鈣化標志清晰的基礎上，在術中未使用對比劑，僅在鈣化標記及經食管超聲協助下進行瓣膜的定位及釋放，最終經食管超聲提示瓣膜釋放后瓣膜位置及瓣周情況良好。隨著近年來我國TAVR手術量的不斷增加，不同瓣膜類型、血管入路類型的TAVR也逐漸增多，包括主動脈瓣返流患者，TAVR手術也可以有不錯的效果。本文旨在為這類患者的治療提供參考，希望能通過不斷的臨床實踐，提供一個更安全、更高效的治療方案。