新型冠狀病毒肺炎疫情后兒童維生素D營養狀況調查

鄧永超 唐喜春 李遜 董彩霞

（湖南省兒童醫院1.檢驗中心；2.兒科醫學研究所，湖南長沙410007）

2020年1月初湖北武漢暴發新型冠狀病毒肺炎疫情，目前全球疫情形式依然嚴峻。該病的致病病毒具有超強的傳播力［1］和持續變異能力［2］，給人類造成了深重的災難。根據國家相關文件規定，嚴格的封鎖措施是控制疫情持續傳播的一個非常重要的手段［3］，但嚴格封鎖限制人們出行會導致兒童戶外日照時間減少，從而可能影響維生素D的生物合成而導致體內25羥基維生素D［25-hydroxy vitamin D，25(OH)D］水平降低。眾所周知，維生素D對于保證兒童的正常生長發育和疾病預防都有著無可替代的重要作用，缺乏維生素D會對兒童青少年的發育產生許多不利影響，因此探討疫情防控對兒童維生素D水平的影響具有非常重要的現實意義。目前國內外尚未見疫情防控與兒童維生素D水平之間的相關報道，為探討嚴格封鎖措施對兒童維生素D營養狀況的影響程度，本研究調查了2020年在全國范圍內實施嚴格疫情防控措施的某時間段內長沙地區兒童維生素D水平，并與疫情前同時間段相比，分析疫情防控前后維生素D水平的變化趨勢，從而為進一步指導疫情防控常態化背景下如何改善兒童維生素D的營養狀況提供依據。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性選取2020年2～8月湖南省兒童醫院兒童保健科門診常規體檢合格的兒童共7 460名作為疫情后組（觀察組），其中男性4 474例，女性2 986例；年齡2個月至17.3歲，中位年齡3.1歲。同時選取2019年2～8月湖南省兒童醫院兒童保健科門診常規體檢合格的兒童共10 102名作為疫情前組（對照組），其中男性6 003例，女性4 099例；年齡2個月至17.5歲，中位年齡2.9歲。將研究對象分為5個年齡段：嬰兒期（2個月～＜1歲）、幼兒期（1～＜3歲）、學齡前期（3～＜6歲）、學齡期（6～＜12歲）及青春期（12～18歲）。

隨著武漢疫情防控指揮部發布通告，自2020年1月23日10時起，全市離漢通道暫時關閉，包括湖南省在內的全國其他地區也立即實施了嚴格的疫情防控措施。至2020年3月23日，湖南省所有縣市區全部調整為低風險地區［4］，結合25(OH)D的半衰期為3～4周，本研究將觀察組和對照組中3～4月間來院體檢的1 710名和2 877名兒童分別作為疫情防控亞組和未防控亞組。

排除標準：（1）新生兒及年齡大于18周歲者；（2）各種類型的佝僂病或佝僂病前期患兒；（3）甲狀腺或甲狀旁腺功能亢進者；（4）患急慢性感染、遺傳代謝性疾病、慢性消化道疾病、肝膽系統疾病、急慢性腎炎、自身免疫性疾病、惡性腫瘤等或近期服用可能影響維生素D代謝藥物的兒童。

本研究已獲得湖南省兒童醫院醫學倫理委員會的批準（HCHLL-2021-57），并取得兒童監護人的知情同意。

1.2 血清25（OH）D的檢測

所有受試對象均在就診當日或次日相對空腹狀態下（空腹2 h以上）抽取1～2 mL靜脈血，并在2 h內檢測血清25(OH)D水平。當日無法完成檢測者，則將標本分離血清后儲存于4℃冰箱中，并于24 h內完成檢測。采用西門子公司生產的ADVIA Centaur XP化學發光免疫分析儀及配套試劑盒檢測血清25(OH)D水平。檢測步驟均嚴格按照試劑說明書及相應標準操作規程進行操作。

根據中華預防醫學會兒童保健分會的專家共識提出的兒童維生素D營養狀況的判定標準［5］及血清25(OH)D水平檢測試劑盒說明書提供的參考值，將血清25(OH)D＞50 nmol/L（＜250 nmol/L）判定為維生素D水平充足，而25(OH)D≤50 nmol/L則為維生素D水平不足或缺乏。

1.3 統計學分析

采用SPSS 26.0統計軟件進行統計學分析。經正態分布檢驗，25(OH)D水平呈非正態分布，采用中位數（四分位數間距）［M（P25，P75）］表示，兩組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗，多組間比較采用Kruskal-WallisH檢驗；計數資料采用例數和百分率（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗；維生素D不足或缺乏率隨年齡變化的趨勢分析采用趨勢卡方檢驗。P＜0.05示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 研究對象的基本特征

觀察組與對照組總的性別構成和各月份所納入兒童性別構成差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡分布差異有統計學意義（P＜0.05）。疫情防控亞組與未防控亞組總的性別構成及各月份所納入兒童性別構成差異無統計學意義（P＞0.05）；兩組年齡分布差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 研究對象的基本特征

2.2 疫情前后兩組兒童25（OH）D水平總體及分月比較

觀察組和對照組血清25(OH)D水平總體比較差異無統計學意義（P＞0.05）。分月比較結果顯示，觀察組3月和4月血清25(OH)D水平均明顯低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；觀察組6月和8月血清25(OH)D水平則明顯高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.001）；2月、5月和7月兩組血清25(OH)D水平差異無統計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 疫情前后兩組兒童25(OH)D水平總體及分月比較［M(P25,P75),nmol/L］

2.3 疫情防控亞組和未防控亞組各年齡段組內及組間25（OH）D水平比較

疫情防控亞組和未防控亞組組內各年齡段兒童之間血清25(OH)D水平比較，差異均有統計學意義（P＜0.001），且均為嬰兒期水平最高，青春期水平最低。疫情防控亞組各年齡段兒童的25(OH)D水平均明顯低于未防控亞組（P＜0.001）。見表3。

2.4 疫情防控亞組和未防控亞組各年齡段兒童維生素D水平充足率的比較

與未防控亞組相比，疫情防控亞組除嬰兒期外（P=0.190），其余4個年齡段兒童的維生素D充足率均明顯降低，差異有統計學意義（P＜0.001），見表4；疫情防控亞組幼兒期、學齡前期、學齡期和青春期兒童維生素D水平充足率較未防控亞組分別下降10.71%、18.76%、59.63%及56.29%。趨勢卡方檢驗結果顯示，疫情防控亞組與未防控亞組維生素D不足/缺乏率均隨年齡增加而逐步增高（χ2值 分 別 為707.92和746.37，均P＜0.001），見圖1。

表4 疫情防控亞組和未防控亞組各年齡段兒童維生素D水平充足率的比較［n/N（%）］

圖1 疫情防控亞組和未防控亞組維生素D不足/缺乏率隨年齡的變化

3 討論

維生素D是一種必需的脂溶性維生素，自身合成的維生素D3和食物源的維生素D2經血液循環進入肝臟并被轉化為25(OH)D3和25(OH)D2，總稱為25(OH)D。由于25(OH)D在人體半衰期大約為3周，穩定性較好，能反映食物攝入和自身合成的維生素D總量及維生素D的轉化能力，因此25(OH)D被認為是衡量維生素D營養狀態的最佳指標［6］。維生素D除了經典的鈣磷代謝調節功能外，大量研究發現它在預防感染性疾病、糖尿病、自身免疫性疾病、腫瘤等方面發揮著重要作用［7-9］。目前有研究還發現維生素D缺乏與新型冠狀病毒肺炎的病情嚴重程度也具有相關性［10-11］。有證據表明，如果不考慮額外的藥物補充，人體的維生素D大約90%來源于皮膚中的7-脫氫膽固醇經日光中紫外線照射而合成，少部分來源于食物攝入［12］，且人體合成維生素D的量與紫外線強度、照射時間長短有關［13］。

新型冠狀病毒肺炎疫情在中國武漢暴發后，為盡快阻斷病毒傳播，政府果斷地采取了嚴格的封鎖措施。武漢自2020年1月23日起“封城”，全國其他地區也采取了諸如中小學推遲開學、居家辦公、限制非必要出行等嚴格措施遏制病毒傳播。至2020年4月8日，武漢解除強制管控，中國控制住了本次疫情，人們的生活基本恢復了常態化。以往有研究表明，維生素D水平有明顯的季節性差異［14-15］，為盡量消除該因素的影響，本研究采用疫情前后相同月份的血清25(OH)D水平進行比較。與疫情前相比，疫情后兒童25(OH)D水平總體上無顯著性差異，但分月比較結果顯示疫情后的3月和4月血清25(OH)D水平明顯低于疫情前同期，結合25(OH)D的半衰期，正好與武漢“封城”及長沙地區實施嚴格管控的時間段高度一致，提示嚴格管控措施導致人們戶外活動減少，日光照射時間縮短從而影響了維生素D的生物合成。而6月和8月血清25(OH)D水平比疫情前同期明顯偏高，可能與解封后人們壓抑的出游熱情被集中釋放，同時正值五一小長假及7月中小學生放暑假期間，從而導致戶外活動明顯增加有關。疫情后每月的血清25(OH)D水平差異較大，且各月份樣本數差異較大，同時觀察組和對照組各年齡段的分布存在一定差異，這些因素可能是導致兩組總體血清25(OH)D水平比較差異無統計學意義的重要原因。

本研究結果顯示，未防控亞組各年齡段之間血清25(OH)D水平存在明顯差異，且隨著年齡增加而逐漸降低；疫情防控亞組也呈現類似的特點。既往Hu等［16］和Wang等［17］的研究亦顯示兒童維生素D水平隨著年齡增加而逐漸降低。目前很多家長以為只有嬰幼兒期需要補充維生素D制劑，如魚肝油、維生素AD滴劑等，且部分醫生也只推薦3歲以前常規補充維生素D等行為在一定程度上導致了大齡兒童維生素D缺乏較小嬰兒更加明顯。此外，目前兒童的學業負擔重、電子產品使用時間多等因素導致戶外運動減少和紫外線暴露時間縮短也是造成該現象的重要原因。本研究結果還顯示，疫情防控亞組各年齡段兒童的血清25(OH)D水平均顯著低于未防控亞組，說明嚴格防控措施對于各年齡段兒童的維生素D營養狀況均有影響。進一步研究結果顯示，相比其他年齡段兒童，嚴格疫情防控期間學齡期和青春期兒童維生素D充足率更低，分別僅為18.18%和17.72%，相比同期未防控時期的水平下降幅度也更為明顯，分別達到了59.63%及56.29%，這可能與這兩個年齡段兒童需要居家上網課，戶外體育活動明顯減少而同時手機、平板電腦等電子產品使用時間明顯延長等因素有關。

總之，本研究顯示，為阻斷新型冠狀病毒肺炎疫情傳播所采取的嚴格封鎖措施會降低各年齡段兒童的維生素D水平，尤其對于學齡期和青春期兒童影響更大。因此，對于目前仍然在實施嚴格封鎖措施的國家和地區，應該要給兒童尤其是大齡兒童適當補充維生素D制劑，并盡可能地增加戶外陽光照射時間。同時，我們也應更加關注3歲以上兒童維生素D缺乏率較高的問題，通過科普宣傳等手段糾正家長的錯誤認識。本研究的優勢在于對在疫情期間除新生兒外的所有年齡段兒童的維生素D水平進行了大樣本調查，且與同期非疫情期間維生素D水平進行了比較，得出了比較客觀的結論。不足之處在于我們盡管控制在同月份對比，但2019年與2020年同月份氣候條件如平均有效光照時間、光照強度等并不完全一致，可能導致結果發生某些偏倚；另外，嚴格防控期間來院做健康體檢的兒童可能存在選擇性，且為單中心研究，也可能導致某些偏倚發生。因此，本研究結論仍然需要更多大樣本、多中心的前瞻性研究來證實。